陳勁松 常華 盛永華 高俊 陳儉波 張曦

（1江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，常州213003；2江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，常州213003）

骨愈合劑熏蒸促進(jìn)糖尿病骨折術(shù)后延遲愈合的臨床觀察※

陳勁松1常華1盛永華2高俊2陳儉波2張曦2

（1江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，常州213003；2江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，常州213003）

目的觀察中藥“骨愈合劑”熏蒸對(duì)伴糖尿病骨折患者延遲愈合的影響，闡明中藥熏蒸治療的作用。方法對(duì)四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后骨延遲愈合患者進(jìn)行中藥“骨愈合劑”熏蒸治療，4、8、12、24周X線片檢查，觀察骨折端愈合的情況。結(jié)果“骨愈合劑”熏蒸治療伴糖尿病骨折延遲愈合27例，其中骨性愈合21例(77.78%)，好轉(zhuǎn)5例(18.51%)，無(wú)效1例（3.7%)轉(zhuǎn)手術(shù)治療?？傆行?6.3%。結(jié)論“骨愈合劑”能夠有效促進(jìn)糖尿病骨折的愈合，費(fèi)用低廉，效果良好，操作簡(jiǎn)單，可以早期使用，預(yù)防可能出現(xiàn)的骨折延遲愈合，適宜于臨床推廣應(yīng)用。

糖尿?。还钦?；延遲愈合；骨愈合

骨折延遲愈合或者不愈合是骨折手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5～10%，治療棘手，往往需要手術(shù)治療。隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率也逐漸升高，合并糖尿病的骨折患者有明顯增多。由于糖尿病對(duì)骨代謝影響，使糖尿病骨折愈合的諸多因素不同于正常人群，造成骨折延遲愈合、不愈合率升高，給患者造成痛苦，醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，糖尿病逐漸成為臨床上影響骨折愈合的重要因素之一。運(yùn)用“骨愈合劑”熏蒸治療伴糖尿病骨折延遲愈合的患者，取得良好的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院骨傷科2010年3月至2013年2月間在我院接診的骨科內(nèi)固定手術(shù)后的27例伴有糖尿病的骨折術(shù)后骨折延遲愈合的患者作為研究對(duì)象。平均內(nèi)固定術(shù)后6.4月。其中男16例，女11例，年齡為26～65歲，平均年齡（48.2±5.4）歲。骨折部位：鎖骨3例，肱骨7例，股骨6例，脛腓骨11例。骨折內(nèi)固定材料為重建鋼板、鎖定鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)超過(guò)同類骨折的一般愈合時(shí)間，常見(jiàn)骨折愈合時(shí)間參考《實(shí)用骨科學(xué)》[1]。(2)符合骨折延遲愈合特點(diǎn)，即骨折處局部仍有腫脹，壓痛，縱向扣擊痛，異?；顒?dòng)，功能障礙。X線攝片顯示骨痂生長(zhǎng)緩慢而未連接，但骨折端骨無(wú)硬化現(xiàn)象，骨髓腔仍通者[2]。（3）患者自愿接受本中醫(yī)治療方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①不愿意接受此療法者；②有嚴(yán)重心、腦、血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、腎病、水腫、結(jié)核病、腫瘤、嚴(yán)重肝病等；③對(duì)藥物有皮膚過(guò)敏者及中途退出者；④有局部感染；⑤其他影響該疾病研究的疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 固定治療期間根據(jù)患者的情況適當(dāng)進(jìn)行高分子石膏托外固定或者上、下肢支具外固定，鎖骨以上肢懸吊帶或者三角巾固定。

1.4.2 熏蒸于診斷骨折延遲愈合明確后，征求患者同意后開(kāi)始進(jìn)行治療。以“骨愈合劑”中藥熏蒸治療3～5個(gè)療程后4、8、12、24周復(fù)查并拍X線片，觀察骨痂生長(zhǎng)及骨折愈合情況。中藥熏蒸藥方組方為：羌活、獨(dú)活、紅花、赤芍、川穹、當(dāng)歸、獨(dú)活、穿心蓮葉、急性子、天花粉各20g，洗干姜、地鱉蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥、寬筋藤、炙麻黃、伸筋草、透骨草、細(xì)辛各10g。將藥放鍋中加水，每份藥加水3000～4000ml，浸泡30分鐘，再用文火煎煮30分鐘，將藥液儲(chǔ)存?zhèn)溆?。患者睡于熏蒸床上，患處下墊皮單。中藥熏蒸儀加入藥水后接通電源，噴頭對(duì)準(zhǔn)患部讓藥液蒸氣熏蒸患處，注意噴頭離開(kāi)患部30～40cm左右以防燙傷皮膚，時(shí)間設(shè)定為30分鐘，每日兩次。10日一療程，一般3～5個(gè)療程。中藥熏蒸時(shí)注意避風(fēng)保暖，關(guān)閉門窗，室溫保持在22～24℃左右，遮擋過(guò)于暴露的肢體，治療結(jié)束后及時(shí)用干毛巾擦干患肢上的水滴，穿好衣服，防止感冒。根據(jù)患者年齡、皮膚對(duì)溫度的耐受力調(diào)節(jié)噴頭與患部達(dá)到合適的距離，一般為30～40cm左右，以免燙傷皮膚，也不可太遠(yuǎn)，以免影響熏蒸的療效。中藥熏蒸過(guò)程中必須加強(qiáng)巡視，由于室溫及患肢溫度均較高，患者出汗較多，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充水分，可囑患者治療前適當(dāng)飲用一些淡鹽水或果汁避免休克和暈厥等。注意觀察局部皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)蒼白、紅斑、水泡、癢痛癥狀，立即停止熏洗，報(bào)告醫(yī)生，配合處理。中藥熏蒸時(shí)做到一人一單，杜絕交叉感染。

1.4.3 康復(fù)治療期間，加強(qiáng)患肢主動(dòng)積極功能鍛煉。上肢在上肢支具固定下進(jìn)行肩、肘、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，下肢在下肢支具固定下進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組27例（除2例出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)、1例中途退出外，其余24例）均能堅(jiān)持治療并獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13個(gè)月。從本法治療開(kāi)始至骨折臨床愈合，時(shí)間最短6周，最長(zhǎng)11周，平均7.6周。其中骨性愈合21例(77.78%)，好轉(zhuǎn)5例(18.51%)，無(wú)效1例（3.7%)轉(zhuǎn)手術(shù)治療?？傆行?6.3%。

3 討論

3.1 關(guān)于中藥“骨愈合劑”熏蒸療法關(guān)于中藥熏蒸療法，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽，利用皮膚的生理特性，使藥物通過(guò)皮膚表層吸收、角質(zhì)層滲透和真皮轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮藥理效應(yīng)，達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治治療療法。歷史悠久《禮記》：“頭有瘡則沐，身有瘍則浴?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦曰：“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解?！薄段迨》健芬灿兄兴帯把粝丛“朔健钡挠涊d。

目前，中藥熏蒸療作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，臨床多用于風(fēng)濕、關(guān)節(jié)病的治療，對(duì)于骨折及骨折延遲愈合的治療報(bào)導(dǎo)較少。本研究著眼于中醫(yī)“瘀去、新生、骨合”骨折愈合理論，運(yùn)用我院中藥協(xié)定處方“骨愈合劑”熏蒸之法，明確對(duì)伴糖尿病骨折延遲愈合的治療作用。

《瘍醫(yī)大全》述：“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。瘀去則新骨生則合矣。”骨折的延遲愈合及骨不連乃屬本虛標(biāo)實(shí)，與肝腎不足、氣血虧虛以及氣滯血瘀有密切聯(lián)系。骨折延遲愈合的治則應(yīng)以調(diào)補(bǔ)腎、肝、脾，補(bǔ)益氣血，活血祛瘀為主?！肮怯蟿狈接蓻](méi)藥、乳香、赤芍、羌活、白干姜、白芷、伸筋草、透骨草、紅花、當(dāng)歸、黃芪、煅自然銅、淫羊藿、地鱉蟲(chóng)組成。方中紅花、乳香、沒(méi)藥為君，活血化瘀、消腫止痛。當(dāng)歸、赤芍、黃芪為臣，補(bǔ)氣調(diào)血。土鱉蟲(chóng)為破血行瘀，自然銅散瘀消腫、接骨續(xù)筋為佐。白芷、干姜、淫羊藿溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)，伸筋草、透骨草行經(jīng)止痛。諸藥合用共奏活血止痛，益氣養(yǎng)血，促進(jìn)骨折愈合。該方用于骨折康復(fù)行之有效[3]，但用于對(duì)于伴有糖尿病骨折延遲愈合的治療尚未深入研究。

3.2 “骨愈合劑”熏蒸對(duì)糖尿病骨折的治療作用骨折愈合主要受多種因素交互作用結(jié)果，其中包括激素、細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞生長(zhǎng)因子等。傷后早期血腫內(nèi)炎性細(xì)胞即有PDGF、bFGF表達(dá)。畢鍇[4]研究表明中醫(yī)骨折三期治療，可有效促進(jìn)bFGF、TGF-β、BMP-2的表達(dá)，多因子促進(jìn)骨折愈合優(yōu)于單一因子作用。臨床研究表明，糖尿病人群與正常人群相比，骨形成明顯下降。對(duì)動(dòng)物糖尿病模型來(lái)說(shuō)，bTGF、PDGF、VEGF以及IGF-1等生長(zhǎng)因子均較正常減少。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠骨折后，外周血的PDGF、TGF-β2、bFGF水平、骨密度始終較低，這可能是骨折不愈合及延遲愈合的重要原因。經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)采用“骨愈合劑”熏蒸，可以調(diào)節(jié)糖尿病兔外周血中骨生長(zhǎng)因子的合成、分泌，促進(jìn)BMP2、TGF-β、IGF、FGF、PDGF的表達(dá)，以及可使骨痂提前出現(xiàn)，促進(jìn)伴糖尿病骨折愈合中晚期骨痂產(chǎn)生，縮短愈合時(shí)間，減少骨不愈合的發(fā)生，提高骨折愈合質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合。運(yùn)用“骨愈合劑”熏蒸治療伴糖尿病骨折延遲愈合在臨床上實(shí)踐中取得了良好的治療效果。

3.3 骨折愈合的機(jī)理對(duì)于骨折延遲愈合的早期判斷目前尚無(wú)有效的檢測(cè)手段，李峰[5]等通過(guò)骨髓腔造影技術(shù)為骨不連早期診斷創(chuàng)造了條件，具有重要價(jià)值。其原理：骨髓腔內(nèi)靜脈造影，骨折愈合后在骨折處應(yīng)有靜脈血管通過(guò)骨痂；超過(guò)10周若仍無(wú)血管通過(guò)，即為延遲愈合，超過(guò)10周若仍無(wú)造影劑通過(guò)血管，即有延遲愈合的可能。劉幡等認(rèn)為，醫(yī)源性損害是骨折延遲愈合的重要因素，糖尿病也是影響骨折愈合的重要因素。一旦發(fā)生骨折延遲愈合和骨不連，對(duì)于患者必然增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加痛苦，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，采取各種治療方法均有再次發(fā)生延遲愈合劑骨不連的可能，而且有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。我們認(rèn)為，對(duì)于伴有糖尿病的骨折患者手術(shù)內(nèi)固定治療尤其是術(shù)中反復(fù)多次的復(fù)位、軟組織損傷嚴(yán)重、骨折端存在血運(yùn)不佳、術(shù)中骨膜剝離較多、骨折端固定不確實(shí)的患者，術(shù)后早期采取預(yù)防性治療，促進(jìn)骨折愈合、減少和預(yù)防可能發(fā)生的骨折延遲愈合及骨不連有著積極的意義。

McKibbin[6]在1978年提出了骨折愈合一元論學(xué)說(shuō)，主要包括2方面內(nèi)容：(1)骨折愈合過(guò)程一元論，即初始骨痂反應(yīng)是骨折愈合的基本事件，骨折愈合過(guò)程是初始骨痂反應(yīng)(PCR)不斷重復(fù)和積累的過(guò)程[7]，PCR具有飽和性、平衡點(diǎn)及不應(yīng)期三個(gè)特點(diǎn)，在合適的應(yīng)力條件下，PCR具有放大的成骨效應(yīng)，其產(chǎn)生的過(guò)修復(fù)剩余是骨折愈合的源泉；(2)病理生理一元論，骨折愈合過(guò)程實(shí)際上是借用了骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，即Frost[8]提出的基本多細(xì)胞單位(BMU)理論。也就是說(shuō)骨折愈合的細(xì)胞學(xué)機(jī)制每時(shí)每刻都在人體中發(fā)揮著作用。骨改建同樣具有放大的成骨效應(yīng)，是骨骼適應(yīng)力學(xué)機(jī)制進(jìn)行成骨的物質(zhì)基礎(chǔ)。在骨折愈合的早期，如果缺乏初始骨痂的正常愈合過(guò)程，PCR過(guò)程不能有效地重復(fù)，也就無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行接下來(lái)的重復(fù)和積累，無(wú)法進(jìn)行有效的骨改建，骨痂愈合過(guò)程將在某一階段終止，形成斷端萎縮、硬化或缺損以及髓腔封閉等影像學(xué)表現(xiàn)，即為我們所認(rèn)為的骨折延遲愈合或者骨不連。

通過(guò)我們的臨床觀察，“骨愈合劑”能夠有效促進(jìn)糖尿病骨折的愈合，對(duì)于伴有糖尿病骨折愈合過(guò)程的早期干預(yù)和積極治療，能夠有效地降低骨折延遲愈合的發(fā)生，而且具有費(fèi)用低廉，效果良好，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，適宜于基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.019

1672-2779（2014）-24-0038-02

楊杰 本文校對(duì)：呂正祥

2014-11-21）

江蘇省常州市第十八批科技計(jì)劃（應(yīng)用基礎(chǔ)研究）項(xiàng)目[No：CJ20122024]