周 軍 楊 麗 于寶占 王明鋼

內鏡下和雙小切口手術方法治療腕管綜合征的療效分析

周 軍①*楊 麗②于寶占①王明鋼①

目的：探討內鏡下腕管松解術和雙小切口腕管松解術治療腕管綜合征的臨床療效和安全性差異。方法：將70例腕管綜合征患者隨機分為內鏡下腕管松解術組(A組，35例)和雙小切口腕管松解術組(B組，35例)，隨訪24個月，采用Kelly分級評定法評價比較兩種手術的術后臨床療效和安全性差異。結果：A組優(yōu)良率為91.4%，B組優(yōu)良率為88.6%，兩組的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.328，P＞0.05)；A組的住院時間及術后恢復工作時間顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.859，t=2.293；P＜0.05)。結論：雙小切口腕管松解術及內鏡下腕管松解術治療腕管綜合征均為有效的手術治療方法，但內鏡下腕管松解術的住院時間短、術后恢復更快。

腕管綜合征；腕管松解術；內鏡

[First-author’s address]Department of the Second Surgery, Affiliated Staff Hospital of Petroleum Prospecting of Hebei University, Xushui 072555, China.

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是腕管內正中神經(jīng)受到卡壓導致的臨床常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，造成腕掌腱膜組織結節(jié)樣或條索樣改變，伴隨手部感覺異常、疼痛、大魚際肌萎縮及拇指對掌對指功能障礙[1-2]。CTS的治療既往傾向保守治療，但易復發(fā)，多不能徹底治愈，對于重癥患者療效更加有限。近年相關研究表明，CTS的發(fā)病率逐年上升，手術療效優(yōu)于保守治療[3-4]。目前主要的手術方法有：傳統(tǒng)腕管切開松解術、微創(chuàng)單或雙小切口腕管松解術及內鏡下腕管松解術等[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集石油物探中心醫(yī)院2008年1月至2011年6月期間，分別采用雙小切口腕管松解術及內鏡下腕管松解術治療的70例CTS患者資料，進行對比分析。

在70例經(jīng)保守治療無效的CTS患者中，男性27例、女性43例；年齡30～65歲、平均年齡為(44.7±10.8)歲；平均病程為(20.6±6.0)月；左手29例、右手41例。臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)支配區(qū)麻木、感覺異常，部分有魚際肌萎縮及拇指對掌對指功能障礙，肌力減退。按浜田分級標準[6]分為三級。70例CTS患者隨機分為內鏡下腕管松解術組(A組，35例)和雙小切口腕管松解術組(B組，35例)，兩組病例的年齡、性別及功能分級比較無顯著差異，組間均衡性較好(見表1)。

表1 兩組患者分級比較(x±s)

1.2 方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，加壓止血帶固定上臂備用。

(1)A組采用內鏡下腕管松解術治療。在近腕橫紋掌長肌腱尺側作一1.0 cm橫行切口，顯露前臂筋膜遠側和屈肌支持帶，貼筋膜深層從其尺側用擴張管由小到大按順序插入腕管內進行擴張。將內鏡置入套管內觀察，尋找灰白色的腕橫韌帶及腕管內的攣縮肌腱組織，鉤刀在內窺鏡直視下松解腕橫韌帶，觀察出血情況和肌腱滑動情況，確認腕管松解完全及手術通道的狹窄感消失，檢查無異常后抽出器械。

(2)B組采用雙小切口腕管松解術治療。近端切口取腕橫紋平行處切開，長為1～2 cm，遠端切口沿魚際肌紋作一長約1 cm的切口，近端切口顯露出腕橫韌帶、屈指肌腱及正中神經(jīng)，沿掌長肌深面鈍性分離掌深筋膜與腕橫韌帶，直視下切斷近端部分腕橫韌帶，遠端切口中顯露腕橫韌帶遠側部分、屈肌腱及正中神經(jīng)分支，兩切口在腕橫韌帶下貫通，提拉遠近切口間組織，顯露腕橫韌帶，直視下切斷松解腕遠端橫韌帶，檢查后逐層縫合傷口。

兩種術式均由同一組醫(yī)生完成，術后48 h后開始功能鍛煉，必要時使用抗生素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)和標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪滿24個月，主要觀察記錄術后并發(fā)癥(包括術后血腫、傷口感染、瘢痕痛、柱狀痛及正中神經(jīng)返支損傷等)以及恢復工作時間，采用Kelly評定法評價臨床療效。優(yōu)：癥狀完全消失；良：癥狀明顯改善；可：癥狀輕度改善；差：癥狀無改善或加重[4]。

(1)A組出現(xiàn)1例術后血腫；B組出現(xiàn)1例術后血腫、1例柱狀痛、1例傷口感染。兩組均未見其他并發(fā)癥，血腫2周后自行消失。

(2)B組出現(xiàn)1例傷口感染，伴有滲出，無化膿壞死，經(jīng)換藥和抗感染處理后痊愈，瘢痕痛半年后好轉。

(3)A組優(yōu)良率為91.4%、B組優(yōu)良率為88.6%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(x2＝0.328，P＞0.05)；兩組病例手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.836，P＞0.05)；A組住院時間及恢復工作時間優(yōu)于B組， 兩組病例比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.859，t=2.293；P＜0.05)見表2。

表2 兩組患者手術和住院時間、并發(fā)癥及kelly評定情況比較

3 討論

目前，CTS已經(jīng)成為最常見的一種周圍神經(jīng)卡壓綜合征，女性發(fā)病率明顯高于男性，其發(fā)病誘因尚不清晰，多數(shù)認為與職業(yè)勞損、外傷、膠原性及代謝性疾病以及性激素失調等有關[7]。此類誘因導致組織缺血、缺氧，氧自由基增加，誘因長期不解除，則腕管內滑膜呈慢性炎性反應改變，纖維組織增生肥厚，滑膜纖維化，腕橫韌帶增厚，臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)卡壓癥狀[8-9]。

CTS初期主要以保守治療為主，如服用非類固醇類抗炎藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥，局部應用類固醇激素、推拿理療及功能鍛煉等，后期主要以手術治療為主[10-11]。傳統(tǒng)的CTS切開術切口長達5 cm，切口跨越腕橫紋，術后不少患者存在明顯的瘢痕攣縮、柱狀疼痛及弓弦畸形等并發(fā)癥，且術后遺留瘢痕較為明顯，影響美觀[12]。

近年來，多數(shù)學者傾向微創(chuàng)治療或內窺鏡微創(chuàng)治療，但無論何種術式，腕管松解術的最終目的都是恢復腕管空間，解除正中神經(jīng)的卡壓，從而消除因正中神經(jīng)卡壓而引起的癥狀及體征。

本研究采用內鏡下腕管松解和微創(chuàng)雙小切口腕管松解兩種術式治療CTS，發(fā)現(xiàn)其臨床療效差異不大，分別為91.4%和88.6%。而術后住院時間、恢復工作時間等方面存在顯著差異，B組術后并發(fā)癥略高于A組，但無統(tǒng)計學差異?？梢姡瑑煞N術式都具有較好的安全性和臨床療效，但A組住院時間更短，近期恢復更快，這與既往報道相似[6]。

內鏡下腕管松解術相對雙小切口腕管松解術具有在內鏡下直視切開，不易損傷其他組織，術后恢復快等優(yōu)點，但需要專用器械，且費用較高。而微創(chuàng)雙小切口方法無需內窺鏡器械，基層醫(yī)院也能開展，缺點是不能直視下探查腕管內全部結構，部分屈肌支持帶需要盲切，可能導致松解不徹底，增加掌淺弓和正中神經(jīng)損傷的風險[13]。因此，臨床手術決策時應根據(jù)患者經(jīng)濟能力、醫(yī)院手術設施條件等具體情況選擇手術方式。雖然兩種手術方式療效相當，但并不是所有患者都適合采用，對于腕管內囊腫、骨性占位、腕骨骨折后畸形愈合以及神經(jīng)位置變異等情況，采用內窺鏡或小切口腕管松解術會增大手術難度，松解不徹底，最后還需轉為開放手術[14]。因此，對于采用窺鏡或小切口腕管松解術患者應嚴格進行術前評估，對于符合微創(chuàng)指征的應優(yōu)先采用內窺鏡或小切口腕管松解術。

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Clinical analysis on endoscopic carpal tunnel release and double incision carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome

ZHOU Jun, YANG Li, YU Bao-zhan, et al// China Medical Equipment,2014,11(3):96-98.

Objective:To investigate the differences of clinical efficacy and safty for carpal tunnel syndrome with two different surgical methods.Methods:Seventy patients with carpal tunnel syndrome were randomly divided into two groups: endoscopic carpal tunnel release (A group, 35 patients) and double incision carpal tunnel release (B group, 35 patients), during the course of follow-up, the clinical efficacy and complications were analyzed and evaluated.Result:The excellent rate of A group and B group were 91.4% and 88.6% respectively, there was no significant difference between two groups(x2=0.328, P＞0.05), but hospital stay and recovering time of A group were shorter than Group B (t=0.328, t=0.328; P＜0.05).Conclusion:The endoscopic carpal tunnel release and double incision carpal tunnel release are both effective and safe for carpal tunnel syndrome, but endoscopic carpal tunnel release is superior with double incision carpal tunnel release with shorter hospital stay and recovering time.

Carpal ananel syndrome; Carpal tunnel release; Endoscopy

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.03.035

1672-8270(2014)03-0096-03

R658.2

A

2013-12-05

①河北大學附屬石油物探中心醫(yī)院外二科 河北 徐水 072555

②河北大學附屬石油物探中心醫(yī)院護理部 河北 徐水 072555

*通訊作者：jkwz@foxmail.com

周軍,男,(1977- ),本科學歷，主治醫(yī)師。河北大學附屬石油物探中心醫(yī)院外二科，從事骨科創(chuàng)傷、關節(jié)、脊柱及足踝的診療工作。