王 茜，隆 娟，王凱鑫

（1 湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000；2 湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究中心，湖北 十堰 442000）

·醫(yī)德語言·

基于100例婦科門診會(huì)話語料的醫(yī)生話語類型及角色特點(diǎn)研究*

王 茜1，隆 娟2，王凱鑫1

（1 湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000；2 湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究中心，湖北 十堰 442000）

對100例婦科門診會(huì)話語料從語言的功用角度，按照相似性、整體性和層次性原則，將醫(yī)生的話語分為解釋、指導(dǎo)、安慰三種類型并進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)解釋性的話語凸顯出醫(yī)生教育者的角色特點(diǎn)；指導(dǎo)性話語凸顯出醫(yī)生深層的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵；安慰性話語凸顯出現(xiàn)階段我國醫(yī)生的角色表現(xiàn)正逐步與新醫(yī)學(xué)模式吻合。

醫(yī)患會(huì)話；會(huì)話分析；話語類型；角色特點(diǎn)

醫(yī)患會(huì)話是指在醫(yī)療工作狀態(tài)下，醫(yī)生和患者（或家屬）就疾病、治療、健康等方面所展開的口語活動(dòng)。［1］會(huì)話分析（Conversation/Conversational Analysis，CA）是以口語交際話語為研究對象，以會(huì)話結(jié)構(gòu)、會(huì)話策略、會(huì)話風(fēng)格為研究內(nèi)容，以弄明白發(fā)話者想要表達(dá)什么，而受話者又是如何理解它的意思并作出反應(yīng)為研究目標(biāo)的一種社會(huì)學(xué)研究方法。［2］會(huì)話分析放大了醫(yī)學(xué)社會(huì)的結(jié)構(gòu)，凸顯了醫(yī)學(xué)社會(huì)運(yùn)行中的問題，從微觀層面客觀地展現(xiàn)了醫(yī)患交往的特點(diǎn)和規(guī)律。從社會(huì)學(xué)的角度看，角色是在互動(dòng)過程中形成的，醫(yī)患會(huì)話是一種言語互動(dòng)行為，貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程，醫(yī)患會(huì)話的話語意義是十分豐富的，它能展現(xiàn)醫(yī)生除了采集醫(yī)療信息，還關(guān)注了患者哪些方面的內(nèi)容，這些內(nèi)容和我國的衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)以及民眾的醫(yī)療觀念、生活方式有哪些聯(lián)系。研究醫(yī)患會(huì)話中的話語類型和語言形態(tài)，能直接發(fā)現(xiàn)社會(huì)對醫(yī)生的角色期望和醫(yī)生的工作范圍和內(nèi)容，即角色內(nèi)涵。本研究采用了會(huì)話分析的方法，以婦科門診會(huì)話語料為研究對象，分析發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段我國醫(yī)生的角色內(nèi)涵和特點(diǎn)。

1 語料搜集

1.1 語料來源

語料來自我國中部某中等城市的一家三級甲等醫(yī)院的婦產(chǎn)科門診；患者年齡最小的9歲，最大的54歲。所有語料均采用錄音方式采集，并按照會(huì)話轉(zhuǎn)寫規(guī)則轉(zhuǎn)寫而成。錄音前，研究者已向醫(yī)院或個(gè)人承諾會(huì)話語料僅用于科學(xué)研究，對醫(yī)生和患者的個(gè)人隱私做到嚴(yán)格保密。按照一個(gè)完整的醫(yī)患會(huì)話為數(shù)量統(tǒng)計(jì)單位，共整理出100例會(huì)話語料，轉(zhuǎn)寫后約5萬字。主要采用范疇性數(shù)據(jù)和數(shù)值型數(shù)據(jù)對語料進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)，采用對比法對語料進(jìn)行分析研究。

1.2 語料分類方法

本研究對語料的整理分類基于語用學(xué)原則，從語言的功用角度，遵循相似性、整體性和層次性原則，［3］將醫(yī)生的話語分為解釋、指導(dǎo)、安慰三種類型。解釋說明性言語是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，關(guān)于疾病知識(shí)、治療方案、治療情況的有針對性的通俗敘說、講解，使患者明了的一類語言。指導(dǎo)性的言語也叫醫(yī)囑語言，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中作出的有關(guān)治療、康復(fù)等的語言或者需要患者配合的工作性指令。安慰性言語是醫(yī)務(wù)人員為配合治療或出于其他職業(yè)需要，對患者進(jìn)行的安撫勉勵(lì)性工作語言，是新醫(yī)學(xué)模式運(yùn)行后，要求醫(yī)務(wù)人員能夠主動(dòng)自覺運(yùn)用的一種醫(yī)療口語。與一般安慰的目的相同，醫(yī)療撫慰也是醫(yī)務(wù)人員通過語言使患者的消極情緒減弱或消失，使思想和心情向積極的方向轉(zhuǎn)化，從而建立和諧醫(yī)患關(guān)系，使治療得以順利進(jìn)行。

2 語料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于婦科疾病的發(fā)生與個(gè)人的生活方式、習(xí)慣等密切相關(guān)，而且婦科疾病的治療過程長，所以解釋、指導(dǎo)性的語言成為醫(yī)患會(huì)話的主要用語，婦科醫(yī)生生活指導(dǎo)者的角色較為明顯（見表1）。

表1 醫(yī)患會(huì)話類型

3 分析

3.1 解釋性的話語凸顯出醫(yī)生教育者的角色特點(diǎn)

角色是指處于一定社會(huì)地位的個(gè)體，依據(jù)社會(huì)的客觀期望，借助自己的主觀能力，適應(yīng)社會(huì)環(huán)境所表現(xiàn)出來的行為模式。一定的個(gè)體進(jìn)入或占據(jù)一定的社會(huì)位置的過程，其實(shí)就是相應(yīng)的社會(huì)角色的扮演和形成的過程。新醫(yī)學(xué)模式運(yùn)行以來，患者的權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)，權(quán)利要求越來越明確，醫(yī)患在經(jīng)過前一階段的碰撞后，醫(yī)生逐漸開始接受角色的內(nèi)涵變化和要求，并在工作過程中實(shí)施。且從現(xiàn)在的語料來看，醫(yī)生已經(jīng)開始主動(dòng)向患者進(jìn)行檢查和診斷結(jié)果的解釋說明。

語料1：

醫(yī)生：肚子不痛吧?

患者：肚子痛。

醫(yī)生：平時(shí)也沒有避孕吧?

患者：沒有，結(jié)婚才三個(gè)月。

醫(yī)生：先抽個(gè)血看一下，抽個(gè)血懷了就懷了，沒懷的話就可能就是月經(jīng)不調(diào)。

語料2：

患者：你看嘛，我又不懂，我去年…

醫(yī)生：你現(xiàn)在有兩個(gè)問題，第一個(gè)是你宮頸的問題，宮頸要治療是月經(jīng)干凈了一個(gè)星期以內(nèi)，所以說你這個(gè)時(shí)間不合適，第二，卵巢囊腫的問題，有的人是生理性的囊腫，排卵后引起來的，是不需要手術(shù)自己就能消失的，你需不需要去做這個(gè)手術(shù)?現(xiàn)在都還沒確定你到底是啥，你著急做手術(shù)是白花錢，所以過兩個(gè)月再做B超看一下，不放心可以一個(gè)月做一次，如果說這個(gè)囊腫一直都在，就是需要做，如果過一個(gè)月消了，你要做這個(gè)手術(shù)干嘛呢，聽明白了吧?

語料1是一個(gè)檢查解釋，醫(yī)生讓患者做一個(gè)抽血的檢查，患者并沒有提出疑問，但醫(yī)生主動(dòng)說明了為什么要做這個(gè)檢查。語料2是對診斷結(jié)論的解釋和指導(dǎo)。

3.2 指導(dǎo)性的話語凸顯出醫(yī)療服務(wù)的深層內(nèi)涵

醫(yī)療服務(wù)分幾個(gè)層面，第一個(gè)層面是醫(yī)生對患者熱情周到細(xì)心，醫(yī)院就診方便、環(huán)境舒適；第二個(gè)層面是醫(yī)院管理與政策層面；第三個(gè)層面是醫(yī)療實(shí)踐全過程中的人文關(guān)懷。［4］會(huì)話語料顯示，查房醫(yī)生已經(jīng)開始實(shí)踐第三個(gè)層面的服務(wù)，在診療過程中關(guān)注患者及其家屬的社會(huì)心理問題，并及其時(shí)給予鼓勵(lì)、安慰、指導(dǎo)。

語料3：

醫(yī)生：每天晚上八點(diǎn)，然后這個(gè)是一天一次喝兩顆。

患者：(茫然)沒聽懂。

醫(yī)生：4月21號(hào)，不是明天，后天嗎?

患者：嗯嗯，第五天。

醫(yī)生：后天晚上八點(diǎn)，你每天都定點(diǎn)到八點(diǎn)喝兩顆，一天只喝一次。然后一直喝，一直喝到5月11號(hào)。

患者：一直喝，后面寫一個(gè)，每天晚上八點(diǎn)。

醫(yī)生：每晚八點(diǎn)喝兩片，一天一次，兩盒到5月11號(hào)兩遍喝完。

患者：好，放里面去。

醫(yī)生：這個(gè)一次五片。從5月5號(hào)開始喝，時(shí)間一定要記清楚。

患者：5月5號(hào)到5月10號(hào)。

醫(yī)生：5月5號(hào)那一天再加上這個(gè)藥一次五片，一天一次。

患者：哦，好。兩個(gè)同時(shí)喝是吧。

醫(yī)生：嗯，對。5月5號(hào)你到時(shí)候自己做個(gè)日歷，喝一天劃一天。

醫(yī)生：嗯，對，不能喝錯(cuò)，晚一點(diǎn)喝，不需要晚上八點(diǎn)，九點(diǎn)十點(diǎn)喝也可以，只要定時(shí)就可以了，你自己要定點(diǎn)吃，定到九點(diǎn)就九點(diǎn)，十點(diǎn)就每天晚上十點(diǎn)。

患者：然后我下一次我什么時(shí)候過來。

醫(yī)生：月經(jīng)的第三天我們要問你月經(jīng)的情況，然后過來給你開藥，也就是從月經(jīng)第五天開始吃，月經(jīng)來的第三天你就過來。

語料4：

醫(yī)生：滴蟲就是有時(shí)候我們用別人毛巾，或者游泳都有可能傳染，滴蟲是個(gè)特別麻煩，很難殺滅的東西，他不像霉菌，霉菌是很容易治好的，回家之后毛巾必須都要洗，燙不行，要煮，煮10分鐘以上才可以把它煮死，所有床上用品都要拿出去曬一曬，然后就是家里如果是坐便器，要把它燙一燙。這個(gè)是給你開的藥，包括上的，洗的，口服的。口服的一定要夫妻兩個(gè)同時(shí)吃，我給你開的洗的藥和吃的藥全是兩個(gè)人一塊兒用的，聽明白了嗎?然后你至少要有5天連續(xù)來我們這上藥，因?yàn)榈蜗x這個(gè)病很容易再復(fù)發(fā)，所以最開始必須由我們專業(yè)洗，我們給你洗干凈之后把藥放進(jìn)去，等到5天以后，看情況，有的人是5天，有的需要7天，然后后面連續(xù)3個(gè)月，每個(gè)月月經(jīng)干凈3天來復(fù)查，連續(xù)3個(gè)月都沒有就算治好了，是個(gè)非常麻煩的病，但是只要你的衛(wèi)生做得夠好，它復(fù)發(fā)的概率比霉菌要低。

患者：(……)

醫(yī)生：有細(xì)菌，但是(……)而且盆子都要換掉，然后把洗臉盆洗腳盆分開，你和你老公兩個(gè)人都要分開(……)洗干凈了他也要洗，開的藥是你跟你老公兩個(gè)人的(……)這個(gè)是擦洗的費(fèi)用，藥擦到里頭，把藥拿了以后拿到6號(hào)去，他們會(huì)給你上藥。

語料5：

患者：嗯，是不是每天都還要過來打針啊?在哪兒打啊?

醫(yī)生：有專門的注射室，在1樓。

患者：藥已經(jīng)開好了，然后直接拿單子?

醫(yī)生：對，我先把單子給你開好，等會(huì)兒你肯定要把藥都拿好，拿好以后，到時(shí)候你給他單子，這邊先打一天，到時(shí)候按時(shí)間去就行了。

患者：來3天啊?

醫(yī)生：對，這個(gè)已經(jīng)不是每個(gè)人都用了，現(xiàn)在跟你說一下，這個(gè)是補(bǔ)佳樂，兩毫克就是兩片，是促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的(……)4月23號(hào)是吧，然后5月13號(hào)。

患者：飯前飯后啊?

醫(yī)生：等一下我跟你講，4月23號(hào)到5月13號(hào)，然后每天一次，每次兩片，晚上睡覺前吃，定點(diǎn)，9點(diǎn)就是9點(diǎn)，就是每24小時(shí)，聽明白了吧，聽清楚了沒?

患者：那個(gè)藥上有寫說明嗎?

醫(yī)生：我給你寫到這個(gè)地方，然后，另外一個(gè)(……)是子宮內(nèi)膜剝脫的，每天晚上一次5片，同一個(gè)時(shí)間吃。

患者：兩個(gè)藥一起吃?

醫(yī)生：等我說完，從第一個(gè)藥補(bǔ)佳樂吃了的第15天之后把這個(gè)藥加上，也就是說從5月7號(hào)開始吃到5月23號(hào)，一會(huì)兒我給你寫在這上面在，好吧。你要是不放心把藥拿上來我再跟你說一下，現(xiàn)在不著急，你先把手術(shù)做了，然后你現(xiàn)在去的話，先把你的那個(gè)給手術(shù)醫(yī)生看，把資料給手術(shù)醫(yī)生看一下，看他準(zhǔn)備怎么給你做，看他準(zhǔn)備給你用什么方式，然后跟他說……

患者：到哪兒啊?

醫(yī)生：你到7號(hào)走廊盡頭。

語料3中，由于患者用藥復(fù)雜，醫(yī)生非常詳細(xì)地對患者說明如何用藥，還反復(fù)強(qiáng)調(diào)如果害怕弄錯(cuò)可以找她，她再給患者寫一遍，告訴患者可以做個(gè)日歷，用藥指導(dǎo)非常細(xì)致。語料4中，由于患者的疾病與生活方式有密切的關(guān)系，醫(yī)生對于患者的日常生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，告訴他們生活當(dāng)中的注意事項(xiàng)等。語料5主要體現(xiàn)了醫(yī)生的服務(wù)性指導(dǎo)，告訴患者應(yīng)該去哪里、做什么、怎么做?？梢?，醫(yī)生對于患者的指導(dǎo)是全面而細(xì)致的。

語料6：

患者：那這個(gè)費(fèi)用大概有多少啊?

醫(yī)生：這個(gè)電切的話費(fèi)用大概是1000吧，你能報(bào)銷吧?你有醫(yī)保沒有?

患者：沒有醫(yī)保，那個(gè)合作醫(yī)療報(bào)不了吧?

醫(yī)生：可以報(bào)一點(diǎn)。

患者：能報(bào)多少啊?

醫(yī)生：這個(gè)不太清楚，這個(gè)太厚了，電切的話必須在手術(shù)室做。

患者：啥意思啊?

醫(yī)生：這個(gè)要打麻醉做。

患者：需要打麻醉啊?

醫(yī)生：對，再一個(gè)手術(shù)室有監(jiān)護(hù)，做這種手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，所以說手術(shù)室的話監(jiān)護(hù)齊全知道吧?

患者：那這個(gè)合作醫(yī)療報(bào)得了嗎?

醫(yī)生：能報(bào)一點(diǎn)，報(bào)的比例比較少。

語料7：

醫(yī)生：等一會(huì)兒我給你開單子。

患者：哦，多少錢?

醫(yī)生：嗯，如果是做清腹的彩超就是120，就是憋尿的。

患者：還有不憋尿的?

醫(yī)生：嗯，有不憋尿的，現(xiàn)在還沒輪到你嘛，你適當(dāng)?shù)暮人?，尿也比較好憋，是吧，就做便宜的唄。

語料6中患者詢問醫(yī)生關(guān)于手術(shù)費(fèi)用的問題，并詢問農(nóng)村合作醫(yī)療是否可以報(bào)銷，醫(yī)生做出了詳細(xì)地回答，“能報(bào)一點(diǎn)，報(bào)的比例比較少”，語料7中醫(yī)生告訴患者做彩超的價(jià)格，還告訴她尿比較好憋，又要排隊(duì)等，不如做便宜的。語料表明，醫(yī)生不僅要診斷病情，還要對手術(shù)費(fèi)用、藥物價(jià)格、醫(yī)保和“新農(nóng)合”政策均有了解。

同時(shí)，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制和國家全民醫(yī)療保障制度的實(shí)施對醫(yī)學(xué)的影響是巨大的，作為醫(yī)學(xué)活動(dòng)主體的醫(yī)生不可避免的要在原有醫(yī)療的角色里增加新的內(nèi)容。多個(gè)語料中顯示，醫(yī)生與患者關(guān)于疾病治療方式、醫(yī)藥、檢查等費(fèi)用的討論已成為醫(yī)療工作會(huì)談內(nèi)容的一個(gè)重要部分。對患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的管理也成為現(xiàn)階段醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容之一。

3.3 現(xiàn)階段我國醫(yī)生的角色表現(xiàn)正逐步與新醫(yī)學(xué)模式吻合

角色的形成需要經(jīng)過三個(gè)階段：社會(huì)對角色的期望（即角色的內(nèi)涵）、角色領(lǐng)悟和角色實(shí)踐。社會(huì)或他人對角色的期望是一種外在的力量，他還不是角色承擔(dān)者自己的想法。角色的實(shí)踐更大程度上是主體對角色的認(rèn)識(shí)和理解——即角色領(lǐng)悟結(jié)果。在醫(yī)學(xué)模式向醫(yī)學(xué)-社會(huì)-心理模式轉(zhuǎn)變的今天，我國的醫(yī)生由于對醫(yī)生角色內(nèi)涵的要求還不明確，還停留在傳統(tǒng)診療觀念中，基于的假設(shè)是醫(yī)生只要找到病因就可治療，沒有考慮疾病與社會(huì)環(huán)境、個(gè)人生活環(huán)境以及個(gè)人生活方式的關(guān)系。隨著新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展形成，在此次研究調(diào)查中，基本上每一個(gè)醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生都有解釋、指導(dǎo)、安慰性的語言，這表明這類語言已經(jīng)成為醫(yī)生的職業(yè)用語。

語料8：

醫(yī)生：這9歲的孩子太小了，來，小姑娘，來，躺下來(檢查)是不是塞了東西進(jìn)去?來，阿姨看看，阿姨給你夾出來，不夾肉，一點(diǎn)都不痛，你看我都沒動(dòng)你，千萬不能動(dòng)。

患者：(哭)

醫(yī)生：孩子這里面確實(shí)是有血，阿姨是用的棉簽。好了好了，孩子不配合根本查不成，起來吧。我跟你說了，回去以后你莫要訓(xùn)斥她，她才幾歲的孩子什么都不懂，家長要去關(guān)心她，要教給她，要有耐心，最好給她買淺顏色的短褲，然后穿上短褲你再觀察，然后一直有這樣的情況的話，先給你開了藥，先回去滴，或者用注射器，輕輕的滴到陰道里面，因?yàn)樗@么小的話上藥肯定也上不成。里面也看不到，那么現(xiàn)在你唯一能做的就是回去用點(diǎn)藥水給她滴進(jìn)去，買個(gè)注射器，把藥水滴進(jìn)去，要保持外陰的清潔。如果孩子一直這樣的話，我們也有辦法，但比較麻煩，你要辦住院。

患者家屬：要用幾天用好了就不用帶她到這來了。(家長責(zé)備孩子)

醫(yī)生：她才幾歲的孩子懂得什么，每次就洗，擠一點(diǎn)擠進(jìn)去。

語料8中的患者是一個(gè)9歲的孩子，做檢查時(shí)，醫(yī)生針對孩子怕疼的心理，安慰孩子“不夾肉，一點(diǎn)都不痛”。針對家長的擔(dān)心、焦慮，醫(yī)生不停地安慰，并制止家長責(zé)備孩子的行為，對治療方法給予詳細(xì)的指導(dǎo)。

雖然本研究只是選取了婦科門診語料，婦科疾病也有一定的特殊表現(xiàn)，但相關(guān)醫(yī)患會(huì)話的研究已經(jīng)證明，醫(yī)生的會(huì)話結(jié)構(gòu)基本相同，從本研究的會(huì)話語料的分析中，可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段社會(huì)對醫(yī)生角色的期待越來越高，醫(yī)生承擔(dān)的角色更多樣化，承擔(dān)的責(zé)任更重、更艱巨。醫(yī)療服務(wù)人員不僅要有醫(yī)學(xué)上的專業(yè)知識(shí)，更要具備環(huán)境、社會(huì)、行為科學(xué)等方面的知識(shí)，此外，醫(yī)生還需要掌握有關(guān)的管理和組織技巧，只有這樣，才能夠?yàn)榛颊咛峁└晟频尼t(yī)療服務(wù)。

［1］ 王茜，隆娟，崔宛星.關(guān)于我國醫(yī)患會(huì)話研究的思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2012，33(10)：14-17.

［2］ 于國棟，李楓.會(huì)話分析：尊重語言事實(shí)的社會(huì)學(xué)研究方法［J］.科學(xué)技術(shù)與辯證法，2009，26 (2)：14-17.

［3］ 丁金國.言語行為與語用類型［J］.語文研究，2004，93(4)：24-31.

［4］ 杜治政.當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文理念與實(shí)踐論綱［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版2009，30(1)：2-7.

Doctor's Discourse Types and Role Features：Based on 100 Cases of Conversational Corpora at Gynecologic Clinic

WANC Qian1，LONC Juan2，WANC Kai-xin1
（1 Health Management and Health Development Research Center，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China；2 Medical Humanities Research Center，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China）

Based on functional analysis and the principles of similarity，integrity and hierarchy，100 cases of conversational corpora in gynecologic clinic were categorized as explanatory，directory，and consolatory types.Frequency statistics suggest that explanatory discourse foregrounds doctor's role features as an educator，the directory discourse points to doctor's deep healthcare service，and that consolatory type highlights the transformation of current doctor's role performance into the new medicalmode.

Doctor-patient Conversations；Conversational Analysis；Discourse Type；Role Features

R192

A

1001-8565（2014）01-0027-04

2013-09-25〕

2013-11-25

〔編 輯 王 耀〕

2010年教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目“基于醫(yī)患會(huì)話分析的我國現(xiàn)階段醫(yī)生角色特點(diǎn)研究”，項(xiàng)目編號(hào)：10YJA840040；2012年湖北省社科基金項(xiàng)目“基于會(huì)話語料分析的醫(yī)患角色特點(diǎn)與交際策略研究”，項(xiàng)目編號(hào)：2012284。