崔庚申，翟曉梅

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社會科學(xué)系，北京 100730，gengshenc@126.com）

器官捐獻(xiàn)倫理

公民逝世后器官捐獻(xiàn)的推定同意及其在中國的可行性

崔庚申，翟曉梅*

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社會科學(xué)系，北京 100730，gengshenc@126.com）

通過敘述我國目前器官捐獻(xiàn)的現(xiàn)狀，進(jìn)而研究了推定同意的概念，并論述了推定同意的意義：推定同意也是知情同意，其在相當(dāng)程度上能提高器官捐獻(xiàn)率，能讓器官被充分利用、減少浪費(fèi)，可以使器官捐獻(xiàn)的利他與利己完善結(jié)合。認(rèn)為通過國家倡導(dǎo)、進(jìn)行長期廣泛的宣傳教育、借鑒國際經(jīng)驗(yàn)等措施可促進(jìn)其在我國的推行性。

器官捐獻(xiàn)；推定同意；國家倡導(dǎo)；可行性

器官移植與抗生素的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)的兩個最重大的發(fā)現(xiàn)，而器官移植更被譽(yù)為“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)之巔”。它不僅成為人類科學(xué)技術(shù)特別是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的重要象征，更為人類戰(zhàn)勝某些疑難雜癥重建健康創(chuàng)造了條件，使器官衰竭的患者開始新生活的希望變成可能。器官移植在某種意義上使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮了最大的效益，更詮釋了對改善人類生命的意義。

我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)率低是困擾器官移植事業(yè)發(fā)展的根本問題。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有30萬患者需要器官移植，而每年器官移植手術(shù)僅有1萬例左右，供需比約為1∶30，而美國等西方發(fā)達(dá)國家為1∶3，我國面臨嚴(yán)重的器官短缺問題。截至2014年3月31日，全國已累計完成捐獻(xiàn)1611例，累計捐獻(xiàn)器官4382個，器官捐獻(xiàn)志愿報名登記人數(shù)19441名。［1］而截至2013年底，全國大陸總?cè)丝跒?36072萬人，器官捐獻(xiàn)率為每百萬人1.18人。而據(jù)西班牙衛(wèi)生大臣安娜·馬托介紹，西班牙2011年器官捐獻(xiàn)人數(shù)達(dá)到了1667人，成功進(jìn)行了超過4200次器官移植，同比增長了11.8%。每百萬人器官捐獻(xiàn)比例上升到35.3人，創(chuàng)下歷史新高。［2］我國器官捐獻(xiàn)與國外相比差距為何如此之大，中國器官捐獻(xiàn)率低這一難題能否破解？

對于緩解中國器官供求關(guān)系嚴(yán)重失衡的問題，有學(xué)者建議利用人工器官，動物器官，干細(xì)胞克隆器官代替人體器官以“開源”，通過控?zé)?、控酒措施來減少器官發(fā)病率從而減少器官的需求以“節(jié)流”。但是相關(guān)的科學(xué)研究及驗(yàn)證過程和中國煙酒的消費(fèi)現(xiàn)狀決定，這些措施都是遠(yuǎn)水救不了近火。甚至還有學(xué)者提出利用活體器官捐獻(xiàn)解決“開源”問題。［3］筆者認(rèn)為，活體移植是以鮮血、痛苦、健康甚至死亡為代價的。這種方式無論是在過去、現(xiàn)在或?qū)?，無論在國內(nèi)還是國外，都不會成為移植手術(shù)的主流。

如何增加我國尸體器官捐獻(xiàn)率？國際上的一些成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，比如實(shí)行推定同意原則。

1 推定同意的概念和意義

1.1 推定同意

關(guān)于器官捐獻(xiàn)推定同意的概念，學(xué)界沒有嚴(yán)格的定義。筆者認(rèn)為，推定同意是只要公民在逝世前未明確表示反對器官捐獻(xiàn)，則可以推定其同意捐獻(xiàn)器官，法律允許有資質(zhì)的、依法成立的器官獲取組織在其逝世后摘取可供移植的組織和器官的制度。由此可以看出，“推定同意”意味著只要你生前不反對，就“推定”你同意，捐獻(xiàn)范圍涉及社會的全體公民。這與經(jīng)典的知情同意（Informed consent）是不同的，經(jīng)典的知情同意是讓捐獻(xiàn)者做到充分的知情同意，針對的是捐獻(xiàn)者個人，而推定同意是要全體公民知情。［4-5］

“推定同意”禁止家屬代替逝者做出不捐獻(xiàn)器官的決定，家屬除非擁有明確證據(jù)來證明逝者反對捐獻(xiàn)，否則器官獲取組織就可以在公民逝世后摘取用于移植的器官。

1.2 實(shí)行推定同意的意義

對于推定同意，有學(xué)者批評說推定同意違反知情同意原則；容易導(dǎo)致強(qiáng)迫；注重社會利益從而忽略個人權(quán)益；不能保證每個社會成員都能對逝世后捐獻(xiàn)器官知情；如果想退出，沒有登記機(jī)關(guān)或找不到登記機(jī)關(guān)；甚至是實(shí)行推定同意并不能增加器官的捐獻(xiàn)率。筆者認(rèn)為，這些擔(dān)心大可不必。

1.2.1 推定同意也是知情同意。

眾所周知，知情同意是衡量和判定人體器官捐獻(xiàn)合法性的首要價值尺度，體現(xiàn)了對器官捐獻(xiàn)者的尊重和保護(hù)。事實(shí)上，推定同意也是知情同意，只不過與經(jīng)典的知情同意有所不同。經(jīng)典知情同意是“opt-in”的模式，即選擇進(jìn)入模式。這種模式是默認(rèn)所有公民不同意器官捐獻(xiàn)，我們通過器官獲取組織的成員或協(xié)調(diào)員將器官捐獻(xiàn)的目的、程序、方式、風(fēng)險和利益對捐獻(xiàn)者進(jìn)行充分告知，在此前提下，如果捐獻(xiàn)者同意捐獻(xiàn)，那么應(yīng)該得到他的明示同意，并在器官捐獻(xiàn)同意書上簽字，捐獻(xiàn)者作出捐獻(xiàn)決定以后有權(quán)撤銷。

推定同意是國家或社會組織通過長期廣泛的宣傳讓公民對本人逝世后要捐獻(xiàn)器官知情，公民知情后，如果沒有表示反對，那么我們就推定他同意捐獻(xiàn)器官。如果公民在知情后以任何方式表示反對，在其逝世后任何組織和個人都不能摘取其器官。這與經(jīng)典知情同意的邏輯是相同的。舉例說明，在許多的常規(guī)醫(yī)療中，我們很多時候要接受艾滋病檢測，對此，沒有人提出異議，而艾滋病檢測中采用的就是推定同意模式，而這也并沒有違反知情同意原則。

推定同意并不是強(qiáng)迫公民捐獻(xiàn)器官。推定同意充分考慮了對公民宗教信仰、民族風(fēng)俗和知情同意的尊重。公民在知情后可以在任何時間以任何理由選擇退出。也就是說，是否捐獻(xiàn)器官完全尊重公民本人的意愿，而沒有半點(diǎn)強(qiáng)迫。同時，推定同意避免了經(jīng)典知情同意中家庭成員對是否捐獻(xiàn)器官的干預(yù)，體現(xiàn)了對逝者遺愿的最大尊重。

1.2.2 推定同意在相當(dāng)程度上能夠提高器官捐獻(xiàn)率。

從圖1中我們能看到，捐獻(xiàn)率排名前10位的國家中，有8個國家是實(shí)行推定同意的國家；排名前5位的都是實(shí)行推定同意的國家。而西班牙則是實(shí)行推定同意國家的成功典范。

從圖2、3中可以看出，實(shí)行推定同意的國家的人均GDP和人均保健支出都低于實(shí)行經(jīng)典知情同意的國家，而圖4中卻可以看出，實(shí)行推定同意國家的尸體器官捐獻(xiàn)率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)行經(jīng)典知情同意的國家。這充分說明了實(shí)行推定同意對器官移植事業(yè)的巨大的促進(jìn)作用。同時也說明人均GDP和人均保健支出與器官捐獻(xiàn)率并不成正比。

圖1 每百萬人尸體器官捐獻(xiàn)（2002）

圖2 人均GDP比較（單位USD）

圖3 人均保健支出

圖4 每百萬人尸體器官捐獻(xiàn)率

1.2.3 推定同意能讓器官被充分利用，減少浪費(fèi)。

據(jù)統(tǒng)計，我國每年死于交通事故的有10萬人左右。逝者的肝、腎、肺、心臟、小腸、睪丸、卵巢等器官最適合移植，然而由于我國長期以來對器官捐獻(xiàn)宣傳不到位，加之實(shí)行自愿捐獻(xiàn)的模式，使得公眾對器官捐獻(xiàn)的認(rèn)知和接受程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，使得這些可用的器官被化為灰燼，這樣造成的后果是，一方面大量的可用器官被浪費(fèi)，另一方面，絕大多數(shù)等待器官移植的病人生命也在慢慢消亡。

1.2.4 推定同意使器官捐獻(xiàn)的利他與利己完美結(jié)合。

器官捐獻(xiàn)不僅僅是一種利他行為，同時也是一種互利的行為，因?yàn)槲覀円部赡艹蔀楝F(xiàn)實(shí)中的“他”，實(shí)行推定同意使社會上更多的人做出器官捐獻(xiàn)的決定并且逝世后能夠真正的捐獻(xiàn)器官，他們生前在需要器官的時候得到器官捐獻(xiàn)的可能性就越大。［6］這就充分說明，器官捐獻(xiàn)不僅是利他行為，也更是利己的行為。社會是人的集合，人在社會中通過特定的生活和工作，通過服務(wù)于他人從而歸屬于某一個群體而存在。社會從來都是鼓勵個體的獨(dú)立與解放，但是個體又需要團(tuán)隊和集體來實(shí)現(xiàn)自我價值。［7］人類社會是一個相互聯(lián)系、相互作用的有機(jī)整體，人與人之間由于社會分工的產(chǎn)生而建立了經(jīng)濟(jì)、政治與文化等多重關(guān)系，這些關(guān)系使人與人之間形成了一定程度的價值相關(guān)性或利益相關(guān)性。因此，器官捐獻(xiàn)的推定同意在利己與利他本質(zhì)上是一致的，互融互通，利己通過利他來實(shí)現(xiàn)，利他以利己而真實(shí)存在，利己與利他的辯證關(guān)系在器官捐獻(xiàn)的過程中完美呈現(xiàn)。

2 政策建議

2013年4月9日，廣州市社情民意研究中心對于逝世后的器官捐獻(xiàn)進(jìn)行了一次民意調(diào)查，結(jié)果顯示：79%的市民贊同“身后器官捐獻(xiàn)是高尚的”這一說法，同時有近78%的市民否定“身后器官捐獻(xiàn)是對人的不尊重”，79%的市民認(rèn)為政府要大力宣傳教育，鼓勵民眾在逝世后進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。［8］由此可見，大多數(shù)民眾都認(rèn)為政府在器官捐獻(xiàn)事業(yè)上應(yīng)該有所作為。

2.1 國家倡導(dǎo)

國家應(yīng)該倡導(dǎo)實(shí)行推定同意原則。國家是最高層次的社會管理者，擁有立法、執(zhí)法等權(quán)威，是人民意志和利益的代表，是社會事業(yè)的推動者。器官捐獻(xiàn)作為國家主導(dǎo)的公益事業(yè)，國家有義務(wù)通過積極的作為來挽救面臨疾病與死亡威脅的器官衰竭病人。［9］因此，我國應(yīng)該盡快制定關(guān)于人體器官移植的相關(guān)法律，并確認(rèn)推定同意原則。此外，還應(yīng)進(jìn)一步完善社會配套體系建設(shè)。一直以來，我國器官捐獻(xiàn)在原則上堅持自愿，缺乏配套的社會支持系統(tǒng)。尤其缺乏一套規(guī)范器官捐獻(xiàn)和移植的法律體系。在器官移植臨床實(shí)踐中缺乏法律、法規(guī)和監(jiān)管，以致違法行為和商業(yè)化屢見不鮮。這都大大制約了我國公民器官捐獻(xiàn)意愿的實(shí)現(xiàn)。

2.2 進(jìn)行長期廣泛的宣傳教育

以西班牙為例，器官移植工作在西班牙通過20年來的廣泛宣傳，深入人心。西班牙的器官捐獻(xiàn)率也從很低的水平（14例/百萬人）發(fā)展為全世界捐獻(xiàn)率最高（35例/百萬人）。6月7日是西班牙全國人體器官捐獻(xiàn)日。西班牙各地舉行各種形式的宣傳活動，動員更多的人加入到這一行列中來。［10］截至2012年，西班牙第五電視集團(tuán)已經(jīng)連續(xù)12年堅持不懈地開展一項名為“12個月，12個理由”的器官捐獻(xiàn)宣傳活動。第五電視臺旗下的7個頻道從2012年2月開始推廣這項活動，旨在讓電視觀眾們更深入地了解成為一名器官捐獻(xiàn)者對那些亟待救助的病患的重要性。［11］

2.3 借鑒國際經(jīng)驗(yàn)

以奧地利為例，對于老年器官需求者而言，他們實(shí)施“the old-to-old transplantation rule”。這不得不說是一種更為成功的細(xì)節(jié)。我國的器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)起步較晚，面對困境，我們應(yīng)充分借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，從細(xì)節(jié)入手，積累經(jīng)驗(yàn)。

［1］ 全國人體器官捐獻(xiàn)緬懷紀(jì)念暨宣傳普及活動舉行［EB/OL］.http：//www.people.com.cn，2014 -4-2.

［2］ 丁大偉.2011年西班牙器官移植數(shù)量再創(chuàng)記錄［EB/OL］.http：//world.people.com.cn，2012-1-11.

［3］ 蔡昱.非等額高額補(bǔ)償?shù)幕铙w器官捐獻(xiàn)機(jī)制初探［J］.南昌大學(xué)學(xué)報：人文社會科學(xué)版，2011，42（2）：75-80.

［4］ 邱仁宗.生命倫理學(xué)［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，2010：158-159.

［5］ 翟曉梅，邱仁宗.生命倫理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2005：299-300.

［6］ Liu B，Liu S，Cui D，et al.The attitude toward living liver donation among the hospital personnel in a northeast China center with a liver transplant program［C］.Transplantation proceedings，2010：1460-1465.

［7］ 茍敏，李耀華.倫理學(xué)中的利己與利他之辨［J］.云南民族大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2010，27（4）：156-160.

［8］ 廣州市民看器官捐獻(xiàn)［EB/OL］.http：//gz.ifeng. com/jishi/detail_2012_04/09/180348_0.shtm l，2012-4-9.

［9］ 李恩昌，柏寧.國家倡導(dǎo)是推動器官捐獻(xiàn)工作的關(guān)鍵［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（6）：674 -676.

［10］ 器官移植“西班牙模式”的探索［EB/OL］.http：//www.redcross.org.cn/hhzh/zh/newscenter/ gjdt/201203/t20120320_1446.htm l，2012-03 -22.

［11］ 韓超，馮俊偉.器官捐獻(xiàn)：全球推崇西班牙模式［N］.國際先驅(qū)導(dǎo)報，2012-04-19.

〔修回日期2014-05-11〕

〔編 輯 李恩昌〕

Presumed Consent of Organ Donation After Death and Its Feasibility in China

CUIGeng-shen，ZHAIXiao-mei
（Faculty of Social Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100730，China，Email：gengshenc@126.com）

China's current status of organ donation，then the concept of presumed consent and its significance were discussed in this paper.Presumed consent is also informed consent，in a way which can increase the rate of organ donation，canmake organ be fully used and reducewaste，can also combine the altruistic and selfish in organ donation.The authors thought through the national advocacy，long-term extensive publicity and education，drawing lessons from international experience and othermeasures，the implementation of organ donation can be improved in our country.

Organ Donation；Presumed Consent；National Advocacy；Feasibility

R-05

A

1001-8565（2014）03-0373-03

2014-04-04〕

*通訊作者，E-mail：xmzhai@gmail.com