白 璐 韓 萍

腹腔鏡二氧化碳氣腹對腹膜結(jié)構(gòu)及纖溶系統(tǒng)的影響

白 璐 韓 萍

腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢眾所周知。臨床上腹腔鏡手術(shù)中多以二氧化碳（CO2）作為膨腹介質(zhì)，其所產(chǎn)生的特殊機體和內(nèi)環(huán)境改變以及可能產(chǎn)生機體的變化、給機體造成的損傷等已引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。國內(nèi)外有較多文獻分別從CO2氣腹對腹膜結(jié)構(gòu)、凝血纖溶系統(tǒng)的影響進行過報道，但較少文獻報道CO2氣腹對腹膜纖溶系統(tǒng)的影響，本文就間皮細胞與纖溶系統(tǒng)兩者間的關(guān)系進行探討。

二氧化碳氣腹；腹腔鏡結(jié)構(gòu)；形態(tài)；纖溶系統(tǒng)

腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用二氧化碳（CO2）氣腹可導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)以及纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，其改變包括腹膜間皮層結(jié)構(gòu)改變、腹膜纖維蛋白溶酶的變化，這可能是術(shù)后廣泛粘連、惡性腫瘤細胞因腹膜損傷而發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移及種植的原因。術(shù)后纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解之間的平衡影響腹腔粘連，且粘連程度與手術(shù)的創(chuàng)傷程度有關(guān)。根據(jù)臨床經(jīng)驗，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對于腹膜的損傷較輕，但是臨床上較少提供充足的科學(xué)依據(jù)。為進一步考察此類問題，本文將從腹腔鏡CO2氣腹對腹膜結(jié)構(gòu)及纖溶系統(tǒng)的影響方面進行綜述。

1 腹膜結(jié)構(gòu)及作用

腹膜是藉由結(jié)締組織支持、主要由間皮細胞構(gòu)成的一層膜狀組織。成纖維細胞、巨噬細胞、漿細胞、肥大細胞和細胞間質(zhì)組成結(jié)締組織。間皮細胞為單層扁平細胞，可分泌細胞因子，其連接可阻止腫瘤及炎癥的擴散，本身可以分泌黏液，保持腹膜表面光滑，防止粘連發(fā)生。

2 CO2氣腹對腹膜結(jié)構(gòu)的影響

CO2氣腹對腹膜結(jié)構(gòu)的影響主要表現(xiàn)為間皮細胞腫脹、變形、破裂和細胞間相互連接的斷裂等方面。

Suematsu等[1]研究報道了應(yīng)用電鏡觀察開腹組及腹腔鏡氣腹組小鼠腹膜的改變，開腹組間皮細胞分離，氣腹組充氣后間皮細胞則迅速腫脹。也有學(xué)者應(yīng)用加熱、加濕的 CO2氣腹對動物進行充氣，證實了CO2氣腹對腹膜間皮細胞的損傷是無疑的[2-4]。Volz等[5]以腹腔注入惡性腫瘤細胞的黑鼠腹膜為模型，應(yīng)用電鏡研究了腹腔鏡組及開腹組的腹膜改變，腹腔鏡組2h可見腹膜間皮細胞腫脹及其相互間連接斷裂明顯，深及基底膜，腹膜表面有腫瘤細胞吸附，并且這一現(xiàn)象在其后的4d內(nèi)持續(xù)存在，而開腹無此改變。

王勝等[6]、侯慶香等[7]研究發(fā)現(xiàn) CO2氣腹造成腹膜間皮細胞形態(tài)改變，細胞間連接明顯斷裂并深及基底膜下，細胞連接完整性遭到暫時性破壞。

Matsuzaki等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)長時間的高壓氣腹，也可能會改變腹膜微觀結(jié)構(gòu)，引起腹膜間皮細胞低氧。低腹腔內(nèi)壓力（8mmHg）比標準的腹腔內(nèi)壓力（12mmHg）可最大限度地減少CO2氣腹手術(shù)對腹膜環(huán)境的不利影響。

于歌等[10]以體外原代培養(yǎng)腹膜間皮細胞為實驗對象，發(fā)現(xiàn)模擬10、12mmHg CO2氣腹環(huán)境對腹膜間皮細胞的損傷、增殖活性無明顯影響，而15mmHg CO2氣腹環(huán)境抑制腹膜間皮細胞增殖并造成間皮細胞損傷。CO2氣腹環(huán)境使間皮細胞IL-6表達水平升高，可能有利于腹膜間皮細胞發(fā)揮免疫功能。

因此，腹腔鏡手術(shù)中腹膜微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變原因在于長時間高壓氣腹，此改變伴隨著腹膜炎癥反應(yīng)的增強，腹膜感染的風險也增加，提供了腫瘤細胞擴散和轉(zhuǎn)移的可能性。

3 纖溶系統(tǒng)

纖溶系統(tǒng)全稱纖溶酶原激活系統(tǒng)，由纖溶酶原激活劑（plasminogen activator,PA）及其特異性受體和抑制劑組成。PA是一種特殊的絲氨酸蛋白酶，能催化無活性血纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，PA以兩種形式存在，一為組織型（tissue-type PA,t-PA），另一為尿激酶型（urokinase-type PA,u-PA）。t-PA由血管內(nèi)皮細胞合成，廣泛存在于各組織細胞中，在人體纖溶和凝血的平衡調(diào)節(jié)中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。u-PA可以激活纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而使細胞外基質(zhì)降解，在腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。

4 CO2氣腹對腹膜纖溶系統(tǒng)的影響

有學(xué)者認為，產(chǎn)生術(shù)后粘連的主要原因是局部腹膜組織纖維蛋白溶解活性降低。在傳統(tǒng)手術(shù)過程中，局部腹膜組織纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、尿纖溶酶原激活物（u-PA）濃度增高，組織型纖溶酶原激活物（t-PA）濃度降低，從而最終導(dǎo)致血漿纖維蛋白溶解活性的降低。

胡前行等[11]對腹腔鏡與開腹手術(shù)中腹膜纖維蛋白溶酶的變化進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)腹部手術(shù)對腹膜的影響是相似的，腹腔鏡手術(shù)最初的腹膜組織中PAI-1濃度的升高由CO2氣腹造成，并影響腹膜組織的修復(fù)。

Krause等[12]、Molinas等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中PAI-1和u-PA濃度的升高由CO2氣腹造成，其有助于腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移和侵襲可能。但 Shimomura等[14]通過對建模小鼠及胃癌患者的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)侵襲性明顯減少。在腹腔鏡手術(shù)中，PAI-1 mRNA水平和粘連形成不受時間誘導(dǎo)。腹腔鏡手術(shù)后患者粘連受抑制是由于纖維蛋白溶解能力的保留，這與間皮細胞轉(zhuǎn)錄水平和PAI-1表達減少密不可分。

Falk等[15]認為纖維蛋白溶解在粘連早期形成中有舉足輕重的作用，并通過抑制PAI-1的活性為減少粘連開辟新的可能性。

5 小結(jié)

各項研究顯示，CO2氣腹的壓力、濕度、溫度等因素對腹膜的結(jié)構(gòu)有影響。短時間、低氣壓、接近體溫及正常腹膜濕度可降低對腹膜的影響。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)，腹膜反應(yīng)、炎癥反應(yīng)均較小，全身免疫功能也受到較好保護。由于腹腔鏡技術(shù)的明顯優(yōu)勢，微創(chuàng)技術(shù)日益得到眾人的青睞。但腹腔鏡手術(shù)后，仍有粘連形成，也存在術(shù)后穿刺處腫瘤轉(zhuǎn)移種植的報道，如何減少氣腹術(shù)后這些不良現(xiàn)象的出現(xiàn)以及腹膜間皮細胞、纖溶系統(tǒng)與粘連、腫瘤種植轉(zhuǎn)移間的相關(guān)性，還需要長期、廣泛的實驗及臨床研究。

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