劉冬梅，沈寒堅，夏文濤，彭書雅，周 姝，3

（1.蘇州大學 醫(yī)學部法醫(yī)學系，江蘇 蘇州 215123；2.司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063；3.復旦大學 上海醫(yī)學院 法醫(yī)學系，上海 200032）

1 法醫(yī)臨床學中醫(yī)療干預之概述

所謂醫(yī)療干預，即人體損傷后所接受的不同臨床診療過程與各種可能的后果。醫(yī)療干預對損傷后果既有積極的，也有消極的影響。積極的影響包括：損傷后及時的救治可能使傷情嚴重的傷者減少發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機會；新的、尚未被廣泛接受的治療方式被試驗性使用，可能降低后遺癥的嚴重程度等。消極的影響也較為多見，對損傷后果的影響往往也更為重要，主要可歸結為醫(yī)療過錯與自身因素。不同個體遭受同類或相似的損傷后，因所處地域及接診單位的醫(yī)療水平各不相同，所接受的診療措施或多或少會存在差異，不同個體對相同或相似診療措施的敏感性與耐受性不盡一致，加之診療過程中可能存在各種疏漏之處，難免影響最終治療后果，改變損傷結局。自身因素對治療后果亦起著重要的作用，法醫(yī)臨床學界通常稱之為“傷病關系”理論，且不乏相關論述，而對于醫(yī)療干預，則較少受到重視。

1986年頒布的《人體重傷鑒定標準（試行）》中曾規(guī)定，不因醫(yī)療因素的介入影響原損傷程度。在1990年司法部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部正式頒布的《人體重傷鑒定標準》中，刪除了上述內容。但長期以來，法醫(yī)臨床學鑒定實踐中普遍遵循這一原則，即：損傷程度鑒定不因醫(yī)療效果良好而減輕，亦不因醫(yī)療失誤而加重[1]。2014年1月1日起實施的《人體損傷程度鑒定標準》雖然未規(guī)定對醫(yī)療干預的排除，但就傷病關系處理卻有明確的原則性規(guī)定。然而，這些原則和規(guī)定都太過籠統(tǒng)，實踐中究竟如何把握，尚亟待進一步闡明。

醫(yī)療干預涉及范圍廣、牽涉面多，且隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，醫(yī)療對人體損傷后果的影響越來越大，甚至超過了損傷本身的作用[2]。當前，醫(yī)患糾紛是社會熱點話題，有報道，醫(yī)方因素是引發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因[3]。因此，醫(yī)療干預對損傷后果的影響不容小覷。法醫(yī)臨床學司法鑒定中，如何在鑒定意見中排除醫(yī)療干預因素的影響，必然是長期存在的熱點、難點問題。因個體差異具有一定的不可捉摸性，更難以分析、界定，本文主要就醫(yī)療干預在法醫(yī)臨床學鑒定中的影響進行研討。

2 損傷程度鑒定中醫(yī)療干預對鑒定意見的影響

有學者提出損傷程度鑒定時應掌握 “避重就輕”原則[1]，也就是我們以往經常提及的“就低不就高”、“先輕后重”等[4]。這就要求我們在進行損傷程度鑒定時應排除損傷以外因素（包括醫(yī)療干預）的影響。

2.1 有關醫(yī)療干預對傷情的消極影響

從某種程度上來說，臨床醫(yī)學是一門可能帶來創(chuàng)傷的學科，醫(yī)療行為常伴隨對患者身體產生侵襲的結果，但其目的是挽救患者的生命，或者為了恢復患者的健康，這便有了違法阻卻的理由[5]。既然有創(chuàng)傷，就會對患者的身體產生或多或少的不利影響，從而影響鑒定意見。

例如，某傷者因遭銳器砍擊致肢體皮膚軟組織損傷，病歷記載其單條創(chuàng)口長度未達10 cm，伴肌腱斷裂，經擴創(chuàng)并行肌腱吻合術等治療，至傷后6個月行法醫(yī)學檢驗，見其肢體遺留單條皮膚瘢痕超過10 cm（含手術擴創(chuàng)延長的創(chuàng)口），未遺留肢體功能障礙。對于此類案件，法醫(yī)臨床學界歷來存在以下三種觀點：（1）本著不能因醫(yī)療干預的介入而改變原損傷傷情的原則，應按照原始軟組織創(chuàng)口長度鑒定為輕微傷；（2）因擴創(chuàng)術中延長創(chuàng)口系為術者探查及肌腱、血管吻合所必需，與原始損傷存在密切的聯(lián)系，故在鑒定時應將其視為原始損傷的一部分，宜按最終檢見的瘢痕長度鑒定為輕傷；（3）還有一種觀點采取了“中間”道路，認為應分析擴創(chuàng)術中延長創(chuàng)口的必要性，若確系必要，應鑒定為輕傷，反之（如術前疑有肌腱損傷，經延長創(chuàng)口探查排除肌腱損傷，未采取肌腱吻合術的），則應鑒定為輕微傷。新的《人體損傷程度鑒定標準》發(fā)布后，有關專家就此問題所做出的釋義采納了上述第二種意見[6]，但由此帶來的問題就是可能有被鑒定人會因此“主動要求”擴創(chuàng)，加重加害人的法律責任。上述第三種觀點看似更為合理，但可能帶來的問題就是要求鑒定人對臨床各學科的手術指征等知識、技能有很高的分析、判別能力，同時也很容易帶來意見爭議，可操作性相對較差。

2.2 有關醫(yī)療干預對傷情的積極影響

不同水平的經治醫(yī)師對同類損傷的初步診斷、預后判斷和處置措施的不同，可能直接導致?lián)p傷程度鑒定意見的差異。例如，某男性青年被他人持刀刺傷腹部，因受傷地點距離醫(yī)院極近，在10min內即至急診，恰逢經驗豐富的主任醫(yī)師至急診巡視，參與了對患者的急診處置。查體：神清，腹部平軟，無明顯壓痛、肌緊張及反跳痛，移動性濁音（-），左上腹壁創(chuàng)口深及腹膜，有少量滲血，并見創(chuàng)口內嵌有類似大網膜樣的組織。當即診斷為“腹壁穿透創(chuàng)”，主任醫(yī)師指示直接送往手術室行剖腹探查術及腹壁創(chuàng)口清創(chuàng)術，在準備麻醉時完成簡單的術前準備（包括出、凝血時間檢驗，血常規(guī)檢驗，心電圖檢查及手術區(qū)域備皮）。麻醉完成的同時，實驗室檢驗結果報告均無異常，當即開始實施手術（此時距傷者入院急診僅15 min，距受傷僅25 min）。手術進腹后探見：左上腹刺創(chuàng)穿透腹壁全層，腹腔內積血少許，未及明顯活動性出血，胃前壁無血管區(qū)有一裂傷，長約1cm，深及漿膜層及平滑肌層，尚未累及粘膜下層及粘膜層，即予行修補術，術后恢復佳。到此為止，法醫(yī)臨床學鑒定人依據《人體輕傷鑒定標準（試行）》第二十九條之規(guī)定，鑒定其為輕傷應不存疑問。但試想，若此案傷者未能及時就醫(yī)，或者急診期間按常規(guī)完成全部檢查、待必要的觀察后再按部就班地收入病房行術前準備，然后才實施剖腹手術，其胃壁創(chuàng)口很可能因胃蠕動而加重至胃壁全層破（撕）裂，屆時，必然應依據《人體重傷鑒定鑒定標準》第六十七條，鑒定為重傷。

筆者認為，就上述兩案而言，鑒定人應當嚴格把握損傷程度鑒定所關注的“原發(fā)性損傷”及其直接與之相關的并發(fā)癥，既不應預設結論，也須切實排除可能的干擾因素。在上述延長創(chuàng)口長度的案例中，建議按鑒定時實際檢見的創(chuàng)口（瘢痕）長度鑒定傷情；在腹壁穿透創(chuàng)案例中，建議按照實際發(fā)生的損害確定傷情。

2.3 有關醫(yī)療干預對模糊醫(yī)學診斷的影響

疾病發(fā)生的原因很多，有生物因素、理化因素、遺傳因素、社會因素等。一種疾病可以由多種原因引起，同一種原因也可能引發(fā)多種疾病。這就導致很多疾病難以即刻得到準確的診斷，往往是邊診斷邊治療，用治療的效果印證之前的診斷，甚至在治療有效的情形下仍然不能明確診斷，這就帶來了“模糊”的醫(yī)學診斷。例如，患者有頭痛的主訴，至于是何原因而引起的尚不能明確，臨床醫(yī)生初步診斷“頭痛待查”。隨后，通過一系列的輔助檢查，在明確頭痛原因的同時進行有效的治療，最終得以治愈。由此可見，醫(yī)療干預有時有助于醫(yī)學工作者逐漸接近疾病的真相，厘清模糊的醫(yī)學診斷。然而，對于法醫(yī)臨床學而言，探究疾病發(fā)生的確切原因，爭取明確的診斷，始終是確保鑒定意見客觀公正的重要前提。

又如，某女性被打傷腹部，且傷前有大量的飲酒史。查體：全身多處皮膚青紫。腹軟，全腹壓痛，以右下腹較為明顯，無反跳痛，當天檢查血淀粉酶487.5U/L，某縣級醫(yī)院診斷為急性胰腺炎。隨后轉入某市級醫(yī)院，行腹腔穿刺置管術，引流大量黃色液體，內含白色絮狀物，診斷為急性重癥胰腺炎；腹部閉合傷：胰腺損傷可能。后再次轉入某省級醫(yī)院，剖腹探查見兩胰腺假性囊腫，一位于胰腺體尾部，約19cm×17cm大小，質韌，與周圍組織明顯粘連，與胃后壁緊貼粘連，另一位于右肝腎間隙，約8 cm×5 cm大小，于胰腺體尾部囊腫底部切開見胰腺頸部后方從上至下的裂口，約1.5cm×0.3cm大小，斷端可見胰液外漏。省級醫(yī)院最后診斷：胰腺斷裂傷，假性囊腫形成，急性胰腺炎。鑒定分析認為，急性胰腺炎多表現為彌漫性炎癥及壞死、出血等病理改變，不會出現較為規(guī)則的胰腺頸部裂口，其胰腺斷裂傷應為外力作用所致。胰腺位于上腹部腹膜后深處，受傷機會較少，但當瞬間暴力將胰腺擠壓于堅硬的脊柱上時，則可造成不同程度的損傷。該女性腹部遭受外力作用前曾有大量飲酒史，上述任何一種因素均可引起急性胰腺炎，其急性胰腺炎的發(fā)生究竟是一種還是兩種因素共同作用所致，需要醫(yī)療干預（包括三家醫(yī)院的診療措施）才能最終明確。本案中，急性胰腺炎系在胰腺斷裂傷的基礎上發(fā)生，依照《人體重傷鑒定標準》第六十八條之規(guī)定，其胰腺破裂并假性囊腫形成的損傷已構成重傷。

在類似上述的案例中，法醫(yī)學鑒定人有必要根據送鑒的材料，對模糊的醫(yī)學診斷進行“循證”式的排查，從案情、傷情材料，到臨床診療過程，結合愈后情況，做一回“事后諸葛亮”。

3 傷殘等級評定中醫(yī)療干預對鑒定意見的影響

3.1 傷殘賠償案件中考察醫(yī)療干預影響的必要性

民事案件中，通常根據“歸責原則”確定賠償責任（法律另有規(guī)定的情形除外）。因此，存在兩個或兩個以上加害人的情形下，有必要確定不同加害人分別造成的損害后果[7]。對于醫(yī)療單位確有過錯且該過錯與損害后果之間存在一定關系的，必要時應分清醫(yī)療過錯在損害結果中所占的大致比例，由侵權人承擔各自的責任。

3.2 醫(yī)療干預對傷殘后果的影響

近年來，醫(yī)療糾紛案件也有增多趨勢，究其原因，確有部分案件在一定程度上是由不恰當的醫(yī)療干預對患者產生了不利影響。例如：某男，28歲，2006年7月12日因騎摩托車摔傷后到醫(yī)院就診。急診主訴：左腿疼痛約1h。診斷：左腿外傷伴神經損傷。處置：攝X線片示未見骨折征象；予行左下肢石膏托外固定。其于1個月后自行去除石膏，自覺左膝后外側疼痛，伴左小腿、左足麻木、無力，休息后仍不見好轉，反而逐漸加重。傷后3個月余入院，查體：左腓骨小頭處可及一包塊，質韌、無壓痛，局部叩擊呈放射痛，左腓骨頸處Tinel征（+），左小腿伸肌群萎縮，左足下垂，左足背伸肌肌力及左足趾背伸肌肌力均為0級；左小腿外側、左足背及左足內側緣皮膚感覺減退。肌電圖檢查提示左腓總神經損傷。左腓總神經松解術中見：左側股二頭肌止點處撕脫，局部瘢痕組織增生嚴重，撕脫的肌腱已瘢痕修復，左腓總神經受瘢痕組織卡壓局部變細（位于左腓骨小頭上方約5 cm處），予徹底松解瘢痕組織，檢查左腓總神經松解徹底。術后2年肌電圖檢查示：左側腓總神經損害；其中腓深神經踝以下、腓淺神經感覺支完全性損害。鑒定分析認為，車禍外傷是造成其腓總神經損傷的主要原因，經治醫(yī)院在對王某的急診診療過程中，未及時建議行必要的進一步檢查，且未醫(yī)囑隨訪檢查，是腓總神經損害后遺癥的次要原因[8]。在受理鑒定的同時，鑒定人與委托人（法院的承辦法官）協(xié)商，指出了案件的癥結，有效地協(xié)助法庭做出事實判斷。

又如，對于肢體（手指或足趾）損傷因治療所需而修剪殘端造成缺失或者缺失程度加重的，是否應按肢體缺失條款進行損傷程度鑒定，在新的《人體損傷程度鑒定標準》附則條款中已有明確規(guī)定，即將其視為損傷后果進行鑒定，即使經再植、再造手術成功的，仍不改變鑒定意見。因此，在肢體離斷傷的損傷程度鑒定中，應當注重損傷當時的傷情，不能以斷肢再植的后果而減輕損傷程度[4]。而在傷殘等級的評定時，則更為注重損傷的最終后果與結局，行斷肢再植的，應依據其肢體功能恢復狀況而定。這是因為損傷程度鑒定的作用在于懲罰犯罪，作為定罪量刑的依據，其法律價值在于“懲惡”；而傷殘等級評定的作用在于評估受害人的實際損失，以貨幣化的方式給予賠償，其法律價值在于“補償”。因此，前者在懲罰的同時，也起到警示后人、減少犯罪的作用；而后者的目的更為單純，主要就是盡量公平地彌補受害人的實際損失。我們不考慮斷肢再植時損傷程度鑒定的醫(yī)療干預介入，與前節(jié)所述似有矛盾之處，但其核心理念是遵循了損傷程度鑒定的基本原則，即“以損傷當時的傷情為主要依據”，故兩者并不相悖。

4 如何分析、排除法醫(yī)臨床學司法鑒定中醫(yī)療干預的影響

根據以上論述，筆者認為，在法醫(yī)臨床學鑒定實踐中，客觀分析、準確評估醫(yī)療干預的影響，宜掌握以下原則：

（1）對于醫(yī)療干預積極的影響，在鑒定時原則上可不予以分析、評價。因為我們不可能嘗試證明若不存在積極的醫(yī)療行為，傷者可能出現的后果是否一定比目前的后果更為嚴重以及到底達到何種嚴重的程度。例如在面部損傷后，需根據瘢痕確定損傷程度或傷殘等級時，不能也無法因醫(yī)師精湛的縫合技術或已經實施的瘢痕整形術使瘢痕改觀、消退而改變鑒定意見。

（2）對于消極的醫(yī)療干預，應區(qū)分不同的情況分別對待。如有確切證據證明存在醫(yī)療過錯（例如經過醫(yī)療過錯的技術鑒定或司法鑒定），則應盡可能說明損傷本身以及醫(yī)療過錯與損害后果的因果關系及其各自的參與程度[9]。若不能確認是否必然存在醫(yī)療過錯，在損傷程度鑒定時可按照“避重就輕”的原則就低不就高，在傷殘等級評定時可不予考慮。

（3）對于模糊的醫(yī)學診斷，要重視醫(yī)療干預的影響。實際工作中，存在很多模糊的印象診斷，甚至以癥狀、體征或影像學征象作為診斷（如發(fā)熱、皮下出血、肺部結節(jié)等），具體病因不詳。醫(yī)療的介入有助于醫(yī)學工作者明辨事實、排除其他因素的干擾。例如在腹部受傷時，通過手術探查找到損傷病灶，查看是否有器質性損傷和（或）病理性變化，明確疾病發(fā)生的真正原因，得出科學、客觀的鑒定意見。

（4）對于一些特殊情形的損傷（如肢體離斷傷），因有特殊的規(guī)定，可區(qū)分損傷程度鑒定和傷殘等級鑒定給予不同的處理。針對某些特殊的損傷類型，長期以來法醫(yī)臨床學界已形成共識，鑒定時應注意遵循。如確因治療所需而切除的傷肢殘端通常視為損傷所致而作為鑒定損傷程度的依據。

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[3] 賀永.醫(yī)療事故鑒定案件中醫(yī)方因素引起醫(yī)患糾紛原因探析[J].淮海醫(yī)藥，2010，28（5）：462-463.

[4] 吳軍，夏文濤.人體損傷程度司法鑒定指南[M].第2版.北京：中國檢察出版社，2005：112.

[5] 蒲川，王安富.醫(yī)事法學[M].重慶：西南師范大學出版社，2008：19.

[6] 劉安成.人體損傷程度鑒定標準釋義[M].北京：中國人民公安大學出版社，2013：209-210.

[7] 吳軍，夏文濤.人身傷害司法鑒定操作指南[M].北京：中國檢察出版社，2006：214.

[8] 夏文濤，李瑜，范利華.腓總神經損傷延遲診斷引發(fā)糾紛分析[J].中國臨床醫(yī)生，2010，38（5）：78-79.

[9] 張鵬坤，李坤明.下肢血管損傷后醫(yī)療因素介入法醫(yī)學鑒定2 例[J].中國法醫(yī)學雜志，2005，20（6）：375.