張文莉 費廣圣

（安徽省馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務中心 馬鞍山 243000）

工傷職工停工留薪期滿仍需治療的確認難點及思考

張文莉 費廣圣

（安徽省馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務中心 馬鞍山 243000）

《工傷保險條例》規(guī)定，職工因工受傷需要停工接受醫(yī)療的，停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變。停工留薪期滿后仍需治療的，須經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認。實踐證明，“確認”才能有序，才能確保工傷保險基金的使用效率和工傷職工的合法權益。但目前缺乏可操作性的確認標準、較完善的運行機制和明晰的確認流程。亟待加強確認標準的制定，改進確認方法，促進確認工作的常規(guī)化和規(guī)范化。

工傷職工；停工留薪；繼續(xù)治療；確認；建議

1 相關法律規(guī)定

《工傷保險條例》對于工傷職工停工留薪接受工傷治療有以下規(guī)定：

“第三十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

“停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。”

從上述規(guī)定可以看出三個特點：一是停工留薪是有明確期限的，即最長不得超過24個月，而且考慮到了傷情的嚴重性和特殊性；二是停工留薪期與享受不同的待遇緊密相聯(lián)，即停工留薪期內(nèi)享受所在單位的原工資福利待遇，停工留薪期滿后仍需治療的享受工傷醫(yī)療待遇；三是停工留薪期滿因傷情嚴重或者情況特殊仍需治療的，須經(jīng)確認，即由設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認。

《工傷保險條例》第三十八條規(guī)定：“工傷職工工傷復發(fā)，確認需要治療的，享受本條例第三十條、第三十二條和第三十三條規(guī)定的工傷待遇。”筆者認為，這里所指的“工傷職工工傷復發(fā)”，包括既往發(fā)生工傷的職工，如近年納入統(tǒng)籌管理的“老工傷”。

《安徽省實施〈工傷保險條例〉辦法》第十九條規(guī)定 ：“設區(qū)的市勞動能力鑒定委員會承擔以下工作：（四）停工留薪期滿后仍需要繼續(xù)治療的確認?！?/p>

2 現(xiàn)行管理狀況

工傷職工因工受傷的特殊性和現(xiàn)行工傷醫(yī)療費用全額報銷的政策，容易使工傷醫(yī)療管理失范失嚴，在強調權利的同時對節(jié)約資源、提升基金使用效率的責任有所忽視，導致工傷醫(yī)療中不規(guī)范的現(xiàn)象時有發(fā)生。

目前，馬鞍山市共有老工傷人員3萬多人。他們舊傷復發(fā)需要醫(yī)療時，可采用現(xiàn)金報銷、刷卡結算等診治方式。為方便長期進行門診治療的老工傷人員，市里為他們發(fā)放了《工傷門診病歷》。持有這種病歷的工傷人員實行刷卡結算，不用審核審批，可直接就診開藥。到2012年底已發(fā)放《工傷門診病歷》約4000本，占全市經(jīng)認定及確認工傷人數(shù)的10%左右，極大地方便了工傷人員的就醫(yī)，并減輕了他們的醫(yī)療負擔。但也出現(xiàn)了無序就醫(yī)現(xiàn)象，有些工傷人員不論是否舊傷復發(fā)，均每月甚至每周定時到醫(yī)院開藥，甚至將其視為“工傷定期待遇”。結果，2011年，10%的工傷人員的醫(yī)療費用占到工傷保險基金的60%以上，出現(xiàn)當期超支。

針對上述問題，市醫(yī)保中心認真研究對策，尋求解決辦法。一是根據(jù)《工傷保險條例》及安徽省的實施辦法、《安徽省勞動能力鑒定管理暫行辦法》，決定對工傷職工停工留薪期滿后仍需繼續(xù)治療的實行“確認制”，舊傷復發(fā)者申請鑒定后保證其工傷醫(yī)療。二是明確了確認流程及分工安排，為確認工作的常規(guī)化、正規(guī)化提供了操作性依據(jù)。2012年共組織鑒定756人，通過373人，占49%，未通過383人，占51%。其中，11月底和12月底對100多例手指、腳趾輕傷無醫(yī)療依賴的工傷人員全部暫停長期工傷醫(yī)療。委托協(xié)議醫(yī)療機構鑒定1851人，未通過404人，占21%。從源頭上有效遏制了過度醫(yī)療、開藥賣藥的現(xiàn)象。2013年，工傷保險基金支付老工傷醫(yī)療費用共2100萬元，比2011年減少支出近200萬元。

3 存在的難點

經(jīng)過一年多的實踐，工傷職工停工留薪期滿后仍需繼續(xù)治療的確認工作取得了初步成效，但也遇到一些問題。

3.1 確認的標準不明確

《工傷保險條例》等法規(guī)中只是提出了工傷職工停工留薪期滿后仍需繼續(xù)治療的，須“經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認”的要求，并無確認的具體標準。造成經(jīng)辦機構和專家在確認工作中無據(jù)可依，只能憑專家的專業(yè)醫(yī)療知識和技術進行鑒定，難免出現(xiàn)一種工傷傷情、不同鑒定專家對醫(yī)療期意見不一致的現(xiàn)象，給工傷人員造成不透明、不公正的誤解。

3.2 確認的運行機制不健全

《工傷保險條例》規(guī)定，設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會由設區(qū)的市級社會保險行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會組織、經(jīng)辦機構代表以及用人單位代表組成。但對鑒定委員會辦公室的設置、運行機制沒有具體規(guī)定，缺乏操作性，制約常規(guī)化、規(guī)范化確認工作的開展。

3.3 確認的流程不明晰

因國家、省、市在執(zhí)行標準和具體要求上無明確規(guī)定，因此確認工作的經(jīng)辦流程亦無明確規(guī)定。目前仍局限在各地自建流程、自行其是的狀態(tài)，其統(tǒng)一性、規(guī)范性大打折扣。

4 思考與建議

停工留薪期滿后仍需繼續(xù)治療的工傷職工，不論其人數(shù)多少，將是一種長期存在的現(xiàn)象，相應地確認工作也將是一項長期的任務。為此，提升“確認”的常規(guī)化、規(guī)范化水平勢在必行。

4.1 制定統(tǒng)一的標準

標準化是精確化管理的前提，是提升工傷保險制度質量的必然要求。這管理那管理，其核心就在于以標準化為基礎的質量管理。掌握了這一條，才算理解了管理的內(nèi)涵和真諦。在這方面，已有先例借鑒。如廣東省、上海市制定的《職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終結鑒定標準》，在正確鑒定外傷、職業(yè)病職工的醫(yī)療終結，切實維護用人單位與職工雙方的合法權益，妥善處理工傷待遇方面起到了積極作用。聯(lián)系到工傷職工停工留薪期滿后繼續(xù)治療的確認，就需要對傷情的嚴重性和特殊情況的確認提出若干標準。因為《工傷保險條例》中所述的“傷情嚴重或者情況特殊”，是一種定性的概念，沒有操作性。如果能將“傷情嚴重”細分為3天或1周內(nèi)體溫幾次忽高忽低、需要在多少天內(nèi)做幾次手術才能穩(wěn)定傷情這樣的量化標準，才有操作性。在這方面，新加坡的樂齡計劃值得借鑒。如將“嚴重殘疾”分為在專用設備的協(xié)助下也不能進行6項“日常起居活動”中的至少3項，并且在整個活動過程都需要別人協(xié)助，包括“洗澡、穿衣、進食、如廁、行動、身體移動”。其中，又將“行動”細化為“從一個房間到另一個房間”，將“身體移動”界定為“從床上移至直立座椅或輪椅，或從直立座椅或輪椅移至床上的能力”?！皣乐貧埣病北緛硎莻€定性概念，如此細分，既有量化又有形象化，自然方便操作。

4.2 改進確認方法

建議在梳理老工傷人員是否需要治療時，先把一些傷情較輕、受傷時間長的工傷人員，分受傷部位進行手指、腳趾工傷專場確認，肋骨骨折專場確認等。根據(jù)我們的實踐，這種方法在發(fā)放鑒定結果時，工傷人員面對和自己同樣傷情、同樣工傷部位的鑒定結論，容易化解矛盾，利于和諧。

4.3 推行公開確認

市醫(yī)保中心自2012年底與馬鋼離退休中心工傷科聯(lián)合，請馬鋼各退休站的工傷專管員旁聽鑒定意見，參與確認過程，并與專管員一起到少數(shù)工傷人員家發(fā)放確認結果。經(jīng)過多次實踐，取得了“破難點、添和諧”的效果，使經(jīng)辦機構的服務更嚴謹，更公開。同時，將停工留薪期滿后仍需繼續(xù)治療的確認結果納入勞動能力鑒定委員會辦公室匯報內(nèi)容，當工傷人員到市信訪局、工會、單位去反映同樣的問題時，上述單位可從政策等角度有針對性地做好宣傳解釋工作。

[1]國務院.工傷保險條例（中華人民共和國國務院令第586號)[Z].2010.

[2]安徽省人民政府.安徽省實施《工傷保險條例》辦法（安徽省人民政府令第247號)[Z].2013.

[3]廣東省勞動和社會保障廳.關于印發(fā)廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結鑒定標準（2006年）的通知（粵勞社[2006]155號）[Z].2006.

The Difficulties in validating the Demands for Treatment from Industrial Injured Workers During the Period of Rest with Salary

Wenli Zhang，Guangsheng Fei ( Anhui Province Ma'anshan City Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Management Service Center, Ma'anshan, 243000)

Based on the Regulations of Industrial Injury Insurance, the wages and welfare of workers injured at work should be unchanged during the period of rest for treatment. After this period, the validation of the demands for treatment from them should be conducted by the Labour Ability Assessment Committee. It has been proved that “validation" can keep the procedure in order, ensure the industrial injury insurance fund to be used effectively, guarantee the legitimate rights and interests of injured workers. But a operational standard for validating the demands of treatment, a well working mechanism and a clear procedure to be established. The formulation of standard, the improvement of the method, the normalization and standardization of validation should be strengthened.

injured workers, rest with salary, continue treatment, validation, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.16

2013-10-23

張文莉，馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務中心主任助理，主要研究方向：工傷保險。