金春林 王賢吉 何 達(dá) 施莉莉 謝春艷 王 瑾

1. 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2. 上海市人口與發(fā)展研究中心 上海 201199

3. 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025

·專題研究·

我國社會辦醫(yī)政策回顧與分析

金春林1,2*王賢吉1何 達(dá)1施莉莉3謝春艷1王 瑾1

1. 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2. 上海市人口與發(fā)展研究中心 上海 201199

3. 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025

我國社會辦醫(yī)政策經(jīng)歷了很長時間的演變過程,目前已經(jīng)建立了較為全面的政策體系。本文回顧了我國社會辦醫(yī)政策的歷史沿革，從規(guī)劃、準(zhǔn)入、財政投入、監(jiān)管、扶持和優(yōu)惠政策等方面系統(tǒng)梳理了現(xiàn)行政策要點，從三個層面分析了當(dāng)前面臨的政策障礙：政策觀念層面，各地對社會辦醫(yī)地位和作用方面的認(rèn)識尚未達(dá)成一致，影響到相應(yīng)的政策制定和落實；政策設(shè)計層面，社會辦醫(yī)發(fā)展仍面臨多方面的政策瓶頸，存在政策靈活性不夠、銜接不暢、標(biāo)準(zhǔn)含糊等問題；政策執(zhí)行層面, 社會辦醫(yī)相關(guān)規(guī)劃政策和同等待遇未得到落實，存在大量隱形障礙。建議加強(qiáng)對發(fā)展社會辦醫(yī)重要性的認(rèn)識，合理選擇社會辦醫(yī)模式，拓寬社會辦醫(yī)發(fā)展空間，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策，并強(qiáng)化社會辦醫(yī)政策執(zhí)行的督導(dǎo)和考核評估。

社會辦醫(yī)； 政策回顧； 政策分析； 政策建議

2013年11月，十八屆三中全會提出使市場在資源配置中起決定性作用，鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),社會資金可以多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，這為我國社會辦醫(yī)發(fā)展指明了方向。2009年，國家將鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略舉措之一，國務(wù)院及相關(guān)部門也先后出臺了一系列政策文件以促進(jìn)社會辦醫(yī)的發(fā)展。然而總的來看，我國社會辦醫(yī)力量目前仍較為薄弱，還未形成與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢互補、良性競爭、健康發(fā)展的格局。從各地情況看，社會辦醫(yī)發(fā)展方向和發(fā)展勢頭不一，政府的鼓勵、扶持措施和力度也千差萬別。本文回顧了社會辦醫(yī)政策的歷史沿革，系統(tǒng)梳理了現(xiàn)行社會辦醫(yī)政策，找出當(dāng)中存在的問題和障礙，為進(jìn)一步完善社會辦醫(yī)相關(guān)政策提供依據(jù)，以促進(jìn)我國社會辦醫(yī)健康、有序發(fā)展。

1 我國社會辦醫(yī)政策的歷史沿革

1.1 初步放開階段(1978—1989年)

這一階段，社會辦醫(yī)政策由原來的嚴(yán)格管控到初步放開。1978年，十一屆三中全會確立了“以公有制為主體,發(fā)展多種經(jīng)濟(jì)成份”的經(jīng)濟(jì)發(fā)展路線，為社會辦醫(yī)政策提供了政治基礎(chǔ)。1980年8月，國務(wù)院批準(zhǔn)原衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》,明確指出允許個體開業(yè)行醫(yī)合法存在,以補充國家和集體力量的不足，并對其進(jìn)行嚴(yán)格管理。1985年國務(wù)院批準(zhǔn)了原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革的若干規(guī)定的報告》(國發(fā)〔1985〕62號)，對個體開業(yè)行醫(yī)作出具體政策規(guī)定。1989年國務(wù)院《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》提出，允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員從事有償業(yè)余服務(wù)。這些文件標(biāo)志著社會辦醫(yī)已經(jīng)正式成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成部分，醫(yī)療服務(wù)市場已初步向社會資本開放，我國個體開業(yè)行醫(yī)和私人診所得到了較快發(fā)展。[1]

1.2 提倡發(fā)展階段(1990—2008年)

隨著20世紀(jì)90年代經(jīng)濟(jì)體制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，股份制、股份合作制等產(chǎn)權(quán)制度改革逐漸延伸到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),我國開始提倡多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]，國家也陸續(xù)出臺多項政策,為社會辦醫(yī)創(chuàng)造條件。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3號)提出將社會辦醫(yī)定位為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的補充力量。[3]具體政策方面，1992年提出允許多渠道籌集社會資金用于衛(wèi)生建設(shè),放寬衛(wèi)生技術(shù)勞務(wù)政策，體現(xiàn)多勞多得[4]；2000年對外資及合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資額、雙方股權(quán)比例及舉辦年限進(jìn)行量化規(guī)定[5]；2002年提出了企業(yè)醫(yī)院社會化改革的途徑，鼓勵部分原企業(yè)醫(yī)院改制為民辦醫(yī)院[6]；2007—2008年，原衛(wèi)生部、商務(wù)部先后兩次對港澳資本辦醫(yī)放寬投資額等限制,同時對醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)免征營業(yè)稅[7]。上述各項政策的出臺，形成了我國社會辦醫(yī)管理的制度框架，社會辦醫(yī)開放領(lǐng)域逐漸拓寬，政策環(huán)境得到改善，也較好地激發(fā)了社會資本辦醫(yī)的熱情。

1.3 戰(zhàn)略扶持階段(2009年至今)

2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕號)明確指出，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。2013年9月，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)提出大力引入社會資本，著力擴(kuò)大供給、創(chuàng)新服務(wù)模式、提高消費能力，將社會辦醫(yī)作為健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的核心領(lǐng)域之一。這一階段，國家從規(guī)劃、準(zhǔn)入、融資、土地、稅收、醫(yī)保、人事、學(xué)術(shù)環(huán)境等方面出臺了一系列的政策，放寬多方面的政策限制，改善社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，扶持社會辦醫(yī)的發(fā)展。[8-10]這些政策導(dǎo)向更加明確，政策內(nèi)容更加具體，在調(diào)動社會資本辦醫(yī)熱情方面發(fā)揮了顯著作用。

2 我國現(xiàn)行社會辦醫(yī)政策

2.1 規(guī)劃政策

鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及高水平、規(guī)模化的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或向醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展；鼓勵社會資本舉辦康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。[8-9]各地在制訂和調(diào)整區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和其他醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃時，將社會辦醫(yī)統(tǒng)一納入規(guī)劃，留出足夠空間；在配置、調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源時，在符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的條件下優(yōu)先考慮由社會資本舉辦。[11]

2.2 準(zhǔn)入政策

凡是法律法規(guī)沒有明令禁入的領(lǐng)域，都要向社會辦醫(yī)開放，并不斷擴(kuò)大開放領(lǐng)域；凡是對本地資本開放的領(lǐng)域，都要向外地資本開放。[10,12](1)在投資額度方面，我國對境內(nèi)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有明確的投資額限定，但要求中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資總額不得低于2 000萬元人民幣，港澳資本則不得低于1 000萬元人民幣，且中方所占股權(quán)比例或權(quán)益不得低于30%。[5,13](2)在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入方面，對于不設(shè)床位或床位不滿100張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由所在地縣級政府衛(wèi)生行政部門審批；床位在100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院按照省級政府衛(wèi)生行政部門的規(guī)定審批。中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級衛(wèi)生部門和商務(wù)部門審批，外商獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原衛(wèi)生部和商務(wù)部審批，港澳臺資本在內(nèi)地設(shè)置獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級衛(wèi)生部門審批。[14](3)在設(shè)備準(zhǔn)入方面，申請大型醫(yī)用設(shè)備由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地衛(wèi)生行政部門提出，甲、乙類設(shè)備分別由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省級衛(wèi)生行政部門審批。[15]社會辦醫(yī)在申請大型醫(yī)用設(shè)備配置及其利用管理方面，享受與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，由相應(yīng)層級的衛(wèi)生部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。[9](4)在醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入方面，實行醫(yī)療技術(shù)分類管理政策，第二、三類醫(yī)療技術(shù)分別由省級和國家衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。[16]社會辦醫(yī)在醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入方面享受與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，符合質(zhì)量和安全準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)者均予許可。[9]

2.3 財政投入政策

社會資本辦醫(yī)一般不享受政府財政補助[17]，但鼓勵各級政府采取招標(biāo)采購等辦法，選擇符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及政府下達(dá)的醫(yī)療衛(wèi)生支農(nóng)、支邊、對口支援等任務(wù),支持社會資本舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、個體診所等非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮積極作用；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)執(zhí)行政府下達(dá)的指令性任務(wù)，并按規(guī)定獲得政府補償。[9]

2.4 監(jiān)管政策

我國實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策，根據(jù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)不同，采取不同的監(jiān)管措施[17]：(1)機(jī)構(gòu)注冊登記方面，社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)須由民政部門進(jìn)行社會辦非企業(yè)單位登記[18]，而社會辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在工商部門登記。(2)資產(chǎn)和所有權(quán)方面，社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資者不享有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)，其國有資產(chǎn)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門和財政部門同意，不得自行處置、轉(zhuǎn)移、出租或變更用途[19]；社會辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有資產(chǎn)所有權(quán)，但從營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中退出的國有資產(chǎn)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門、商務(wù)部門和財政部門批準(zhǔn)后方可繼續(xù)用于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)[18]，社會辦醫(yī)的土地、房產(chǎn)等財產(chǎn)不得抵押。(3)在經(jīng)營管理和收入分配方面，非營利性社會辦醫(yī)的收入用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，實際運營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，不能用于分紅；營利性社會辦醫(yī)參照執(zhí)行企業(yè)的財務(wù)、會計制度和有關(guān)政策，醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報。[9,19](4)價格和稅收方面，非營利性社會辦醫(yī)按國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入和自產(chǎn)自用制劑免征各項稅收，非醫(yī)療服務(wù)收入按規(guī)定征收各項稅收，但其中直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的部分可抵扣其應(yīng)納稅所得額；對其自用房產(chǎn)、土地、車船免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。對營利性社會辦醫(yī)實行醫(yī)療服務(wù)價格放開，照章納稅；但對于其收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，3年內(nèi)享受同上稅收減免政策，3年后恢復(fù)征稅。[20](5)評審評價方面，由專家組成評審委員會按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評價。[21]我國部分省市已將社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入等級評審范圍。(6)廣告監(jiān)管方面，工商行政管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療廣告的監(jiān)督管理，省級衛(wèi)生部門、中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療廣告的審查，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。[22]

2.5 扶持和優(yōu)惠政策

近年來，國家出臺了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》(國辦發(fā)〔2010〕58號)等多個政策文件，從放寬準(zhǔn)入、優(yōu)化融資、加大財政扶持、落實醫(yī)保定點、強(qiáng)化價格和稅收支持、完善用人政策、優(yōu)化學(xué)術(shù)環(huán)境和暢通信息獲取渠道等方面提出了一系列扶持和優(yōu)惠措施，以加快社會辦醫(yī)發(fā)展。

3 社會辦醫(yī)發(fā)展面臨的政策障礙分析

3.1 觀念意識層面

由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有公益性、風(fēng)險較大、監(jiān)管成本較高等特點，盡管國家層面已將社會辦醫(yī)作為本輪醫(yī)改的一項戰(zhàn)略性舉措，并確立了以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)總體格局，但關(guān)于社會辦醫(yī)的功能定位及其在整個醫(yī)療服務(wù)體系中的地位和作用方面，各地在認(rèn)識上尚未達(dá)成一致，這必然會影響到其對待社會辦醫(yī)的政策觀念，以及相關(guān)政策的制定和落實。

3.2 政策設(shè)計層面

3.2.1政策突破仍顯不足，存在多方面的政策瓶頸

(1)衛(wèi)生人力資源受到束縛。目前我國各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是大型公立醫(yī)院。本輪醫(yī)改提出探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，不少省市也已經(jīng)陸續(xù)開展試點工作[23-25]，但并沒有取得實質(zhì)進(jìn)展，主要原因在于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)須經(jīng)第一執(zhí)業(yè)單位批準(zhǔn)，傳統(tǒng)的人事管理制度很難打破。[26]在目前的人事管理制度下，公立醫(yī)院醫(yī)師在享受“體制內(nèi)”福利的同時，也受到事業(yè)單位人事制度的束縛，絕大部分醫(yī)師無法正常流動，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法獲得必要的優(yōu)秀人才。目前，東部地區(qū)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要靠吸引內(nèi)地中高級的衛(wèi)生技術(shù)人員，城市民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要吸引郊區(qū)、基層衛(wèi)生技術(shù)人員，這在很大程度上加劇了中西部地區(qū)、郊區(qū)和基層衛(wèi)生人力的緊缺和資源配置的不公平。

(2)社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏政策激勵。我國社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資者不擁有資產(chǎn)所有權(quán)，對提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的盈余資產(chǎn)沒有分配權(quán)；機(jī)構(gòu)終止時，經(jīng)清算后剩余資產(chǎn)必須繼續(xù)用于公益事業(yè)。這在很大程度上影響到社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

(3)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資額度設(shè)置不夠合理。我國對中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和港澳資本投資舉辦合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有一定的投資額限制。2013年我國成立中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)，開放措施允許設(shè)立外商獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)[27]，但外商獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低投資額度仍為2 000萬元[28]。國際上大型私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多從診所等小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸發(fā)展壯大，目前要求的投資額度已經(jīng)超出了開辦小型診所所需資金，實際上將外資限定為只能舉辦大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(4)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資渠道受到限制。按照我國《擔(dān)保法》和《物權(quán)法》的相關(guān)規(guī)定，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)財產(chǎn)均不得抵押。這在很大程度上限制了社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資渠道。

(5)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收負(fù)擔(dān)較重。大多數(shù)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實際享受不到稅收優(yōu)惠。[29]雖然國家對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供3年稅收優(yōu)惠，但3年后還需繳納房產(chǎn)稅等，除免征營業(yè)稅外，其他稅種、稅率等同于企業(yè)，稅收負(fù)擔(dān)仍然較重，影響到機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

(6)公立和社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇差別明顯。社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本享受不到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在土地劃撥、基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員支出以及政策性虧損等方面享有的財政補助；因其職工不具備事業(yè)單位身份，在社會保障方面也與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工差距明顯。

3.2.2 政策靈活性不夠，存在諸多人為設(shè)置障礙

(1)土地出讓方面，不少地方對所建醫(yī)療機(jī)構(gòu)有容積率要求，超過容積率就需要補交土地出讓金,增加社會辦醫(yī)的成本。(2)人員配置方面，許多地方規(guī)定對社會辦醫(yī)聘用的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生和兼職、退休返聘人員均不能算作本單位人員。(3)設(shè)備準(zhǔn)入方面，社會辦醫(yī)以自籌資金購置大型醫(yī)用設(shè)備仍需要層層審批，耗時冗長，且要求在配齊相關(guān)技術(shù)人員后方可提出申請。(4)票據(jù)使用方面，許多地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用行政事業(yè)單位收據(jù)，社會辦醫(yī)使用稅務(wù)發(fā)票，而在一些地區(qū)由于醫(yī)保、新農(nóng)合不承認(rèn)稅務(wù)發(fā)票，使得外地患者往往不能回當(dāng)?shù)剡M(jìn)行報銷。(5)醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)認(rèn)定方面，一些地方醫(yī)保部門對定點機(jī)構(gòu)有開業(yè)時間要求，有的則規(guī)定營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能作為醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2.3 政策銜接不暢，部分政策甚至相互矛盾

(1)在機(jī)構(gòu)審批方面，許多地方社會辦醫(yī)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證需要先期獲得用地批準(zhǔn)，而申請衛(wèi)生用地則需要先期獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，導(dǎo)致存在“循環(huán)審批”的情況。[30](2)在技術(shù)準(zhǔn)入方面，雖然國家規(guī)定對社會辦醫(yī)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對待，但由于我國醫(yī)療技術(shù)實行分類管理，而在很多地方社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未評級，因而造成社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)應(yīng)用方面面臨障礙。(3)不同省份之間部分診療服務(wù)(如母嬰保健等)執(zhí)業(yè)資質(zhì)不能互認(rèn)。社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)外地衛(wèi)生人員比例較高，但他們短期內(nèi)無法獲得當(dāng)?shù)氐膱?zhí)業(yè)資質(zhì)，導(dǎo)致這些人員在間隔期內(nèi)無法合法提供服務(wù)。

3.2.4 政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)含糊，給實際操作和執(zhí)行帶來困難

(1)政策表述含糊。如2005年針對中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法中多處使用“參照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”、“有關(guān)部門”的表述，致使很多境外資本需要花費較長的時間才能理清具體的規(guī)定和部門。而在2012年中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的修訂征求意見稿中，仍未將這些表述加以明確。類似的問題在社會辦醫(yī)政策文件中不同程度地存在。由于政策表述含糊，各地政府及相關(guān)部門在實際操作中存在差異較大。

(2)缺乏具體的政策規(guī)定，導(dǎo)致政策執(zhí)行中行政自由裁量權(quán)過大。國家層面雖然出臺了很多鼓勵社會辦醫(yī)的政策文件，但大多是原則性表述。如有文件提出“逐步增加政府采購的類別和數(shù)量”，但具體增加采購的類別以及數(shù)量比例均沒有量化規(guī)定。類似的問題在許多政策文件中均可以看到。這樣雖然能夠提高政策在不同地區(qū)的適應(yīng)性，但卻在很大程度上為地方提供了規(guī)避責(zé)任的理由，導(dǎo)致政策難以真正落實。

(3)與社會辦醫(yī)密切相關(guān)的商業(yè)健康保險發(fā)展政策不清晰。社會辦醫(yī)特別是高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展離不開商業(yè)健康保險的支持。但目前我國缺乏清晰的商業(yè)健康保險發(fā)展政策，市場上的商業(yè)健康保險產(chǎn)品多為理財型產(chǎn)品，并非真正意義上的商業(yè)健康保險。盡管國家新醫(yī)改總體方案和社會辦醫(yī)相關(guān)文件中多次提到要發(fā)展商業(yè)健康保險，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)總體方案的通知》(國發(fā)〔2013〕38號)文件也提出允許設(shè)立外資專業(yè)健康醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，但到目前為止仍未有具體政策出臺。

3.3 政策執(zhí)行層面

3.3.1 社會辦醫(yī)相關(guān)規(guī)劃政策未得到落實，發(fā)展空間有限

國家和很多地方政策文件都提出要控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，將社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃并給予合理的發(fā)展空間，要在調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源時優(yōu)先考慮由社會資本舉辦等，但實際上我國各地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是城市大醫(yī)院仍普遍進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張[31-32]，加上大醫(yī)院功能定位尚未理清，服務(wù)領(lǐng)域涵蓋了基本和高端醫(yī)療服務(wù)，社會辦醫(yī)發(fā)展空間受到限制。

3.3.2 政策實施普遍存在隱性障礙

在機(jī)構(gòu)審批方面，社會辦醫(yī)需要“三級審批”甚至是“四級審批”，審批環(huán)節(jié)多、周期長。上一級衛(wèi)生行政部門審批的項目也需要下一級衛(wèi)生行政部門接收和蓋章，一些地方在審批過程中設(shè)置多種形式的人為障礙。有些地方醫(yī)保部門要先期介入社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批過程，進(jìn)一步拉長審批周期。這不僅妨礙了行政效率的提高，同時也增加了申請人的時間成本和前期投入成本。

3.3.3 現(xiàn)有同等待遇政策缺乏落實

社會辦醫(yī)在醫(yī)保定點、政府購買服務(wù)、技術(shù)準(zhǔn)入、技術(shù)職稱評審、學(xué)術(shù)環(huán)境等方面享受和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，但由于缺乏對政策執(zhí)行情況的監(jiān)督，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員實際上難以享受到這些政策待遇。[33]如在技術(shù)職稱評定方面，評委專家往往多來自公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員在評定中明顯處于劣勢；在學(xué)術(shù)地位方面，一些高級專家在離開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，很快就會失去其在學(xué)會中的一些職務(wù)。

4 建議

4.1 充分認(rèn)識發(fā)展社會辦醫(yī)的重要性，確立社會辦醫(yī)在醫(yī)療服務(wù)體系中的地位和作用

社會辦醫(yī)是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，它與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成完整的醫(yī)療服務(wù)體系。發(fā)展社會辦醫(yī)不僅能更好地滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，也有利于調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間的生產(chǎn)關(guān)系，解放醫(yī)務(wù)人員的生產(chǎn)力，同時也能夠減輕政府辦醫(yī)壓力，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。[34]各級政府應(yīng)重視社會辦醫(yī)發(fā)展，并加強(qiáng)部門間的溝通協(xié)調(diào)，確立社會辦醫(yī)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)體系中的地位，并出臺實質(zhì)性的鼓勵和扶持政策。需要特別指出的是，社會辦醫(yī)發(fā)展涉及衛(wèi)生、發(fā)展改革、財政、商務(wù)、民政、人力資源社會保障、國資、醫(yī)保、規(guī)劃土地、金融、稅收、保監(jiān)、工商、物價等十幾個部門，僅靠衛(wèi)生部門或政府分管衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)來協(xié)調(diào)是不可能實現(xiàn)的，必須要由更高層級的部門和領(lǐng)導(dǎo)來推進(jìn)。

4.2 根據(jù)各地實際情況，合理選擇不同的社會辦醫(yī)模式

在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、社會資本較為雄厚、公立醫(yī)療服務(wù)體系較為完善的地區(qū)，應(yīng)鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供營利性的非基本醫(yī)療服務(wù)或高端醫(yī)療服務(wù)，引進(jìn)有豐富辦醫(yī)經(jīng)驗的境內(nèi)外優(yōu)秀社會資本，形成與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯位競爭、優(yōu)勢互補的格局。而在醫(yī)療資源配置水平一般或緊缺的地區(qū)，應(yīng)鼓勵社會資本舉辦非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加基本醫(yī)療服務(wù)供給，或通過社會資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理，改善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效。

4.3 明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)領(lǐng)域，拓寬社會辦醫(yī)發(fā)展空間

首先，應(yīng)剝離公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特需醫(yī)療服務(wù)，取消其自主定價，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正專注于基本醫(yī)療服務(wù)提供?？紤]到學(xué)術(shù)界對基本醫(yī)療服務(wù)的界定存在爭議，可將由政府定價、社會醫(yī)療保險支付、按政府指定規(guī)則提供和接受的醫(yī)療服務(wù)作為基本醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院只能在此框架下設(shè)立專家門診和等級病房，將特需醫(yī)療服務(wù)讓渡出來，由社會辦醫(yī)提供，充分發(fā)揮其在滿足群眾多元醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求上的作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。[34]其次，各地應(yīng)做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，科學(xué)核定所需的衛(wèi)生資源總量，避免公立醫(yī)院規(guī)模的無序擴(kuò)張，給社會辦醫(yī)留有足夠的發(fā)展空間。[35]

4.4 提高生產(chǎn)要素的流動自由度，為社會辦醫(yī)發(fā)展創(chuàng)造良好條件

首先，應(yīng)盡快放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策限制，促進(jìn)人才的合理流動。這不僅有利于規(guī)范“地下走穴”行為，還有利于消除其背后帶來的醫(yī)療安全隱患，減少潛在的醫(yī)療糾紛。從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)務(wù)人員的正常流動，還需要為社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供公平的政策待遇，包括社會保障、人事關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、學(xué)術(shù)地位、職稱評定、專業(yè)技術(shù)和職業(yè)技能培訓(xùn)以及落戶、住房、子女入學(xué)入托等。其次，要進(jìn)一步放寬境外資本辦醫(yī)的限制，降低中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資額度限制，采取綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和門診部、診所分類管理的模式，分別設(shè)置合理的投資額度要求，不能苛求社會辦醫(yī)初期就能做到“大而全”、“大而精”。另外，還要將社會辦醫(yī)用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地計劃，合理解決其用地需求。對社會資本在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，采取劃撥方式供地或協(xié)議出讓等土地使用政策，按照不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別制定不同的容積率要求。

4.5 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策，給社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)松綁

雖然國家層面已明確鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于我國民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于民辦非企業(yè)單位，在所有權(quán)、投資回報、收入分配、人員身份等多方面的受到現(xiàn)行法律和制度的限制，很難健康發(fā)展。這一方面可以借鑒溫州市的經(jīng)驗，創(chuàng)新政策與管理，真正調(diào)動社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。[36]通過政策引導(dǎo)，逐步優(yōu)化社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利性和非營利性結(jié)構(gòu)比例(國際上一般營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占20%左右，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占80%左右)。此外，還應(yīng)保持社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利性與非營利性轉(zhuǎn)化通道的暢通，在完善分類管理政策的同時，允許社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照自身需求自由選擇營利性質(zhì)。

4.6 強(qiáng)化政策執(zhí)行的督導(dǎo)和考核評估，促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展政策的真正落實

盡管國家層面已明確社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點、政府購買服務(wù)、技術(shù)準(zhǔn)入、技術(shù)職稱評審、學(xué)術(shù)環(huán)境等方面享受和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，但在執(zhí)行中仍存在諸多問題。因此，應(yīng)強(qiáng)化政策執(zhí)行情況的督導(dǎo)和考核評估，鼓勵地方政府積極探索和創(chuàng)新，真正落實各項鼓勵社會辦醫(yī)的政策。

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(編輯 趙曉娟)

PrivatemedicalinstitutionsinChina:Policyreviewandanalysis

JINChun-lin1,2,WANGXian-ji1,HEDa1,SHILi-li3,XIEChun-yan1,WANGJin1

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai201199,China

2.ShanghaiPopulationandDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040,China

3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China

The evolution of China’s policy on private medical institutions has been ongoing, and a comprehensive policy system has been established. In this paper, we review the development history and summarize the main policy points in terms of planning, approval, financial input, supervision and administration, support and incentives. We analyze current policy barriers from three levels:1) policy ideas, consensus on the function and role of private medical institutions have not reached, which may influence the corresponding policy making and implementation; (2) policy design, multiple policy bottlenecks still exist, such as lack of flexibility, poor convergence, vague standards and other aspects; 3) policy implementation, the health planning polices and equal treatment polices haven’t been carried out, and there are many hidden obstacles. To solve these problems, we recommend that further attention be paid to the importance of private medical institutions; the running mode should be chosen properly; the development space should be expanded; the classified management policy should be improved; and the supervision and examination of policy implementation on local governments should be intensified.

Private medical institutions; Policy review; Policy analysis; Policy recommendation

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會規(guī)劃與信息司委托課題

金春林，男(1967年—)，博士，研究員，主要研究方向為衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail：jinchunlin@smhb.gov.cn

王賢吉。E-mail：wang_xianji@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.001

2014-03-14

2014-04-08