彭江洲 陳柏深 劉德綱 于曉園

(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院心胸外科，廣州 510630)

經(jīng)單一切口腹腔鏡手術系統(tǒng)(SILS-Port系統(tǒng))胸、腹腔鏡聯(lián)合在食管癌根治術中的應用

彭江洲 陳柏深 劉德綱 于曉園①

(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院心胸外科，廣州 510630)

目的 探討經(jīng)單一切口腹腔鏡手術系統(tǒng)(SILS-Port系統(tǒng))胸、腹腔鏡聯(lián)合在食管癌根治術中的應用。 方法2011年8月～2013年5月我科經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)施行胸、腹鏡聯(lián)合食管癌根治術5例。肩胛聽診三角區(qū)第6肋間為觀察孔，胸腔鏡下兩操作孔游離胸段食管及清掃淋巴結，通過SILS系統(tǒng)，腹腔鏡下兩孔游離胃及清掃淋巴結，胃上提至頸部與食管吻合。結果 手術過程順利，圍手術期無死亡。腔鏡手術時間(296.0±24.1)min，術中出血量(114±40)ml，術后胸、腹腔引流時間均是(1.2±0.4)d。術后第3天疼痛評分(2.2±0.8)分。5例分別清掃淋巴結9、8、6、5、7枚，其中2枚陽性。5例分別隨訪10、22、8、16、3個月，1例術后16個月腫瘤復發(fā)轉移，無死亡。 結論 經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)胸、腹腔鏡聯(lián)合根治性切除早期、無明顯外侵的中下段食管癌，創(chuàng)傷小，出血少，安全可靠。

食管癌;SILS-Port系統(tǒng); 食管癌根治術

近年來，微創(chuàng)外科已成為現(xiàn)代外科概念中的一個重要組成部分，微創(chuàng)手術患者住院時間短、術中出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥少，能更早地恢復正?；顒樱g后生活質(zhì)量高，其優(yōu)勢已被眾多外科醫(yī)師接受［1］。傳統(tǒng)的食管癌手術，創(chuàng)傷大，手術時間長，并發(fā)癥多，術后患者恢復慢。微創(chuàng)已成為食管外科發(fā)展的新方向。SILS-Port系統(tǒng)是單一切口腹腔鏡手術(single incision laparoscopic surgery，SILS)入路系統(tǒng)的簡稱。目前，已有醫(yī)生嘗試通過SILS-Port系統(tǒng)行胃癌根治、肝癌根治等［2］。2011年8月～2013年5月，我科共開展經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)胸、腹腔鏡聯(lián)合食管根治術5例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男3例，女2例。年齡56～69歲，(62.5±11.5)歲。4例進行性吞咽困難，1例胸部不適胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)中下段食管鱗癌。病變位于中段食管2例，中下段食管3例。病變長3～6 cm，(4.5±1.1)cm。術前均經(jīng)電子胃鏡確診，病理分期(UICC 1997年)Ⅱa期4例，Ⅲ期1例(術后病理示腫瘤侵及食管外膜，有區(qū)域淋巴結轉移);腺癌1例，鱗癌4例。經(jīng)系統(tǒng)的輔助檢查，明確無明顯外侵，排除遠處轉移。

病例選擇標準:臨床分期為Ⅱa期及以下的食管癌患者(食管癌UICC 1997分期系統(tǒng))，經(jīng)影像學檢查腫物無外侵，既往無胸、腹部手術史，無胸膜炎及腹膜炎病史。

1.2 方法

雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉。先左側俯臥位，胸腔鏡下游離胸段食管及清掃縱隔淋巴結。觀察孔位于右肩胛下角內(nèi)側聽診三角區(qū)第6肋間，長約1 cm，主操作孔位于右腋中線偏后第8肋間，長約1 cm，輔助操作孔位于右腋中線偏前第4肋間，長約0.5 cm，見圖1。鏡下用 Endo-GIA 30－2.5切割縫合器將奇靜脈切斷，超聲刀游離胸段食管，上至胸廓入口，下達食管裂孔，并于胸內(nèi)食管裂孔及上段食管間切斷食管腫物，置入標本袋中取出。經(jīng)主操作孔放置胸腔引流管后逐個關閉胸部切口。

患者轉為平臥位，肩部、頸部墊高，常規(guī)左頸部5 cm切口，將頸段食管連同胸上段殘端一并從頸部拖出，濕紗布覆蓋保護左頸部切口。患者仍平臥位，于肚臍處作一U字形切口，總長約2 cm，逐層切開至腹腔，置入美國Covidien公司SILS-Port系統(tǒng)［國食藥監(jiān)械(進)字2011第2222904號，圖2］，連接氣腹機建立氣腹，并經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)置入30°腹腔鏡，SILS-Port系統(tǒng)左側小孔為主操作孔，右側小孔為輔助操作孔，另在臍與右肋弓中點連線的中間做一0.5 cm弧形切口作為輔助操作孔，見圖3。全腹腔鏡下超聲刀游離胃至食管裂孔，保留胃網(wǎng)膜右動脈，盡可能保留胃右動脈，并同時清掃淋巴結，其中胃左動脈的離斷采用Endo-GIA 30－2.5切割縫合器或內(nèi)鏡下可吸收夾處理。將胸下段食管殘端由裂孔中拖入腹腔，關閉氣腹。于劍突下做一3 cm小切口，拖出游離好的胃和食管殘端，食管殘端從賁門處離斷，用Endo-GIA 60－3.5切割縫合器在體外做成管狀胃。從胸骨后通道將管狀胃上提到頸部，與頸段食管吻合。于腹腔右輔助操作孔處放置腹腔引流管。

圖1 胸部切口 圖2 美國Covidien公司SILS-Port圖3 腹部切口

2 結果

手術過程順利，圍手術期無死亡。腔鏡手術時間(296.0 ±24.1)min，術中出血(114 ±40)ml，術后胸、腹腔引流時間均為(1.2±0.4)d。術后第3天疼痛評分(2.2±0.8)分。術后病理:1例腺癌，4例鱗癌。5例分別清掃淋巴結9、8、6、5、7枚;1例腺癌清掃5枚淋巴結，其中2枚賁門旁淋巴結陽性。5例分別隨訪10、22、8、16、3 個月，平均11.8 月:無死亡;1 例術后 3個月失訪;1例(術后病理為腺癌，侵及食管外膜，有賁門旁淋巴結轉移，病理分期為Ⅲ期，患者拒絕術后輔助放化療)術后16個月因咳嗽在當?shù)蒯t(yī)院復查，上消化道造影片無異常，CT示兩肺多發(fā)結節(jié)，考慮轉移，建議其返院治療;最長1例隨訪22個月，該患者精神、納食正常，無特殊不適，拒絕返院復查;余2例生活質(zhì)量良好，定期返院復查或電話隨訪。

3 討論

在所有胃腸道的擇期手術中，食管切除術的死亡率最高，達23%［3］。在成熟的、大的醫(yī)療中心，食管切除手術的死亡率可相對減少32%以上［4］，這歸功于技術的進步，手術適應證的把握，以及圍術期治療的改進。微創(chuàng)食管切除術(minimally invasive esophagectomy，MIE)對經(jīng)歷食管手術病人的結果影響最大［5］。食管癌的微創(chuàng)治療，從原來胸腔鏡+小切口輔助，到胸、腹腔鏡聯(lián)合，后來發(fā)展為經(jīng)ORVILTM系統(tǒng)食管癌手術［6］，新術式層出不窮。盡管缺乏大樣本的臨床隨機對照研究，但多個回顧性研究結果表明，全腔鏡微創(chuàng)食管切除術在術中出血量、術后引流量、ICU停留時間以及住院時間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術［7］。目前，微創(chuàng)食管癌根治術的病例選取尚無統(tǒng)一的標準，一般選擇較早期中下段食管癌患者，食管鋇餐檢查病灶＜5 cm，腫瘤上緣距右胸頂＞8 cm，腫瘤無外侵，縱隔和腹部淋巴結＜1.5 cm［6］。我們也基本按上述標準選擇，本組病例以早期食管癌(Ⅱa期)為主，CT、MRI等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯外侵，縱隔內(nèi)無明顯腫大淋巴結，無嚴重胸膜和肺疾病，既往腹腔無嚴重疾病及手術操作。

SILS-Port系統(tǒng)是美國Covidien公司為完成單孔腔鏡手術而設計的一個trocar系統(tǒng)。Mier等［8］報道經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)行完全單孔胸腔鏡手術，盡管只是一些簡單的操作，包括肺大皰、肺楔形切除等，但相對于常規(guī)的胸腔鏡手術，經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)的單孔手術可明顯減輕術后的疼痛?？紤]食管的位置及淋巴結清掃，手術操作較復雜，我們胸腔并沒有采用SILS-Port系統(tǒng)，而是采取三孔入路胸腔鏡下食管連同腫瘤的游離切除以及縱隔淋巴結清掃。患者取左側俯臥位，并將觀察孔從常規(guī)的腋中線改在右肩胛骨內(nèi)側聽診三角區(qū)的第6肋間，操作者與扶鏡者均位于患者的右側。相比常規(guī)胸腔鏡下經(jīng)4個孔游離食管，我們體會此角度不需要獨立的一個操作孔來撥開肺，能更好地暴露各胸段食管，通過30°鏡頭的轉換使食管橫置于眼前，更有利于鏡下操作。

目前，經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)的腹腔操作多為膽囊切除、結直腸切除等。經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)的單孔手術是一個安全的術式，相比傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術，在減輕術后疼痛、美觀上更具有優(yōu)勢［9］，術后并發(fā)癥、平均住院時間與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術相似，無明顯差別［10］。但也有研究［11］表明，相對于傳統(tǒng)腔鏡手術，經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)的單孔手術患者術后蘇醒更快，術中麻醉藥物的用量也明顯減少，平均住院時間明顯縮短。

近2年來，我們嘗試經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)胸、腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治性切除手術。與常規(guī)經(jīng)腹腔鏡游離胃需要通過5個trocar來操作比較，經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)只需在腹部經(jīng)2個trocar即可完成手術。經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)操作時我們體會是，患者常規(guī)平臥位，兩腿并直，術者位于患者右側，助手可依據(jù)習慣站在右或左側。臍部U形小切口不宜過大，以不超過約2 cm為宜，否則SILS-Port系統(tǒng)難以固定于腹壁，在建立氣腹后可能漏氣。經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)的3個trocar最好不要位于同一水平面，呈梯形配置，以盡可能減少干擾。由于網(wǎng)膜固定的需要，目前經(jīng)臍單孔操作游離胃較困難，術中需要在臍與右肋弓中點連線的中間做一小孔輔助。先切斷胃結腸韌帶及肝胃韌帶，以增加胃的活動空間。胃左動脈的離斷，可使用切割縫合器，以便使操作簡單化。常規(guī)的腹腔鏡需要使用10 mm trocar，而且只能調(diào)整角度，不能轉彎，術中操作時器械互相干擾。手術操作時，可使用5 mm 30°鏡頭配小trocar系統(tǒng)，以增加操作器械的活動空間，降低操作的難度。經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)胃的游離是一種手術方式的改進，但這無疑增加了手術操作的難度，不僅需要術者與助手均有熟練的腔鏡操作能力，還應有良好默契與配合。在手術操作過程中，我們認為最大的問題還是操作器械與腔鏡的相互干擾。雖然經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)的3個trocar呈梯度配置，但仍不方便操作。一種手術的進步不僅依賴于技術上的提高，還很大程度上依賴手術器械的改進。我們考慮在以后的操作實踐中，換用可彎曲的腔鏡系統(tǒng)或用加長的腔鏡(例如加長的硬質(zhì)氣管鏡)，以增加腹腔內(nèi)操作空間或避開腔鏡握柄與操作器械把柄的相互干擾。經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術是微創(chuàng)食管癌手術中的一種，其禁忌證與常規(guī)微創(chuàng)手術一樣:過度肥胖、胸腹部有手術史、胸腹腔有廣泛粘連、嚴重心肺疾病不能耐受較長時間麻醉均為手術禁忌證。

微創(chuàng)食管癌手術的方式目前也沒有統(tǒng)一的標準，任何手術方式的改進與變化，都是在根治性的前提下，使手術對患者的創(chuàng)傷更小。新的治療手段的形成和認可，需要長期、大量的實踐基礎，我們的研究也是在為微創(chuàng)食管外科積累一些基本的資料。從目前的經(jīng)驗來看，我們認為經(jīng)SILS-Port系統(tǒng)行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術是一種安全、創(chuàng)傷小、出血少的微創(chuàng)手術，可有條件開展，大樣本的隨訪資料有待進一步積累和評價。

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(責任編輯:李賀瓊)

Application of SILS-Port System in Thoracoscopic and Laparoscopic Radical Surgery for Esophageal Carcinoma

Peng Jiangzhou，ChenBaishen，LiuDegang，etal.DepartmentofCardiothoracicSurgery，TheThirdAffiliatedHospitalofSouthernMedical University，Guangzhou510630，China

ObjectiveTo investigate the application of SILS-Port system in thoracoscopic and laparoscopic radical surgery for esophageal carcinoma.MethodsFive cases of esophageal cancer underwent thoracoscopic and laparoscopic radical surgery with SILS-Port System in our hospital from August2011 to May 2013.The observation hole was located in the 6th intercostal space on the scapula triangle.We separated esophageal thoracic segments and dissected intrathoracic lymph nodes via the two operating holes.Through SILS port system under laparoscopy，we freed the stomach and cleaned the abdominal lymph nodes via two holes，and then performed esophagus-stomach anastomosis.ResultsAll the operationswere performed successfullywithoutperioperative death.The operative time was(296.0 ±24.1)min，intraoperative blood loss was(114 ±40)ml，postoperative chest and abdominal drainage time was(1.2 ±0.4)d，and pain scores on the third postoperative day were(2.2 ± 0.8)points.The number of dissected lymph nodes was 9，8，6，5，7，respectively，and 2 lymph nodeswere positive.Five patientswere followed up for10，22，8，16，3months，respectively.During the period，there was one case of tumor metastasis and no death occurred.ConclusionSILS-port system in thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy is a safe and effective procedure for the treatment ofmiddle and low segment esophageal cancer of early stage.

Esophageal cancer;SILS-Port system;Radical surgery for esophageal carcinoma

R735.1

A

1009－6604(2014)01－0060－03

① 普外科

2013－06－02)

2013－10－30)

·書訊·