劉志賢 闞永豐 陳 波

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院普外科，北京 100043)

腹腔鏡治療慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎41例報告

劉志賢 闞永豐 陳 波

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院普外科，北京 100043)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除和次全切除術(shù)在治療慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎中的可行性與手術(shù)技巧。 方法2006年5月～2012年8月，腹腔鏡治療慢性萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石41例，其中26例行膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，15例行膽囊次全切除術(shù)(laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC)。 結(jié)果 LC 26例中4例中轉(zhuǎn)開腹(2例膽總管損傷，2例術(shù)中出血)，手術(shù)時間(137.5±11.0)min，出血(177.7±36.5)ml，術(shù)后膽漏1例，繼發(fā)性膽總管結(jié)石2例;LSC 15例均成功，手術(shù)時間(99.9±10.1)min，出血(62.0±9.1)ml，術(shù)后膽漏1例，繼發(fā)性膽總管結(jié)石1例。隨訪6～32個月，平均12.3月，均無明顯消化道不良表現(xiàn)。 結(jié)論 腹腔鏡治療慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎是安全有效的。除了嫻熟的手術(shù)技巧和精細、耐心的手術(shù)操作，根據(jù)患者實際情況，合理選擇腹腔鏡膽囊切除或次全切術(shù)式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)

慢性萎縮性膽囊炎膽囊三角、膽囊壁組織纖維化，與周圍組織粘連嚴重，正常解剖層次缺失，致使手術(shù)出血和膽管損傷的風(fēng)險明顯增加，以往被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌證［1］。即使開腹手術(shù)，為減少出血和膽管損傷的風(fēng)險，部分粘連萎縮嚴重的患者也不得不行保留膽囊后壁的膽囊次全切除術(shù)。近年來，隨著LC的技巧和經(jīng)驗的積累，慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)成功率明顯提高，已經(jīng)不再是腹腔鏡的禁忌證［2］。我院2006年5月～2012年8月腹腔鏡治療41例慢性萎縮性膽囊炎，其中26例行LC，因術(shù)中難以辨認解剖關(guān)系等原因?qū)е鲁鲅嗷蚴中g(shù)時間較長，其中2例膽道損傷;15例難度大的患者采用腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)(laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC)治療，效果良好，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男12例，女29例。年齡30～81歲，平均54.5歲。均有慢性右上腹痛病史，病程6個月～26年，平均4.4年。均行B超檢查，膽囊大小1.5 cm ×2.5 cm ～2.5 cm ×5.5 cm，膽囊壁厚0.3 ～1.4 cm，平均0.54 cm，均伴有膽囊結(jié)石，均未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均正常。

病例選擇標(biāo)準:B超提示膽囊結(jié)石膽囊萎縮，無膽管結(jié)石;無肺部感染;6個月內(nèi)無急性心肌梗死;無嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能不全等手術(shù)禁忌證。排除術(shù)中及術(shù)后病理回報膽囊癌患者。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻，CO2氣腹，四孔法。探查肝、脾、胃等臟器，無異常后探查膽囊，電鉤結(jié)合分離鉗分離周圍粘連，顯露膽囊三角。觀察膽囊三角情況，盡可能明確膽總管上下走向，緊貼膽囊壺腹或位置略高的膽囊壁，小心用電鉤結(jié)合吸引器銳性結(jié)合鈍性分離膽囊三角區(qū)域，充分顯露辨認膽囊壺腹、膽囊管，膽總管走行，順逆結(jié)合切除膽囊。如果探查發(fā)現(xiàn)膽囊三角纖維化或水腫嚴重，或粘連廣泛，文氏孔封閉，失去正常的解剖形態(tài)，膽總管、左右肝管、膽囊管的顯示欠清，則自膽囊底部逆行切除膽囊至膽囊管，可吸收夾雙重夾閉，切斷，電灼殘余膽囊管黏膜;如剝離過程中發(fā)現(xiàn)膽囊動脈，則可吸收夾結(jié)扎切斷。解剖分離過程中，充分利用吸引器邊吸引邊鈍性剝離膽囊，有利視野暴露和減少膽管等結(jié)構(gòu)誤傷。生理鹽水反復(fù)沖洗，吸凈，查無活動性出血、膽漏及副損傷，膽囊床留置多側(cè)孔腹腔引流管1根，自右側(cè)腹腋前線的戳孔引出。

如果探查發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連廣泛，文氏孔封閉，“冰凍樣”改變，失去正常的解剖形態(tài)，解剖、分離困難或膽囊萎縮嚴重，難于自膽囊床剝離，則行LSC。自膽囊底部用電刀距肝緣約0.1～0.3 cm切開膽囊，吸凈膽汁和膽泥，以標(biāo)本袋完全取出結(jié)石。自膽囊兩側(cè)用電刀切開，直至膽囊壺腹部，為了安全可暫時多留部分殘余膽囊壺腹，切除膽囊后用一次性腹腔鏡組織收集器取出。此時膽囊三角顯露空間增大，再次小心解剖膽囊管后，確認結(jié)石取凈，膽囊管開口有膽汁流出后用可吸收夾夾閉。若膽囊管較粗，可先用7號絲線結(jié)扎膽囊管，再用可吸收夾夾閉。若無法分離出膽囊管，可用2-0帶針吸收線仔細縫扎膽囊管殘端，注意入針不宜過深，以防損傷膽總管、肝動脈及門靜脈等重要結(jié)構(gòu)。如無出血，不必刻意尋找膽囊動脈。用電凝鉤或電凝鏟燒灼殘余膽囊壁黏膜?？稍俅吻谐糠挚汕谐臍堄嗄懩液蟊?，認真檢查膽囊管殘端無膽漏，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野、吸凈，查無活動性出血、膽漏及副損傷，置引流管。

2 結(jié)果

見表1。行LC 26例，其中4例中轉(zhuǎn)開腹(2例膽總管損傷，中轉(zhuǎn)開腹行膽腸Roux-en-Y吻合，2例術(shù)中出血難以控制行開腹止血膽囊切除);LSC 15例均成功。術(shù)后膽漏2例，均為引流管少量膽汁，經(jīng)引流、禁食、抗感染、加強營養(yǎng)，分別于3天及8天停止。隨訪6～32個月，平均12.3月，均無明顯消化道不良表現(xiàn)，其中35例復(fù)查B超(LC術(shù)后24例，LSC術(shù)后11例)，1例LC術(shù)后殘余膽囊管1.1 cm×2.2 cm，膽總管0.8 cm ×0.6 cm 結(jié)石一枚，LSC 組1例殘余膽囊管約1.0 cm×1.8 cm。術(shù)后3個月內(nèi)繼發(fā)性膽總管結(jié)石3例(LC術(shù)后2例，LSC術(shù)后1例)，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、乳頭切開(EST)、網(wǎng)籃取石成功。2例右上腹隱痛不適，分別于1、3個月自行緩解。

表1 腹腔鏡治療慢性萎縮性膽囊炎的結(jié)果

3 討論

慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎的腹腔鏡切除術(shù)是一類復(fù)雜、困難腹腔鏡手術(shù)，需要較為豐富LC手術(shù)經(jīng)驗和技巧［1，2］，膽囊三角區(qū)的解剖辨認與處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 膽囊三角區(qū)(Calot三角)的解剖與處理

慢性萎縮性膽囊炎膽囊周圍多伴有粘連，以大網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃等粘連為主，粘連程度不一。大網(wǎng)膜粘連可電鉤分離，但應(yīng)注意有時有側(cè)支循環(huán)形成，應(yīng)用可吸收夾止血，以防術(shù)后滲血難以發(fā)現(xiàn)。結(jié)腸、十二指腸、胃等粘連時，分離時應(yīng)緊貼膽囊壁進行，可應(yīng)用電鉤或組織剪刀。由于腔鏡的放大作用，電鉤與組織的距離容易誤判，距離過近可能發(fā)生熱傳導(dǎo)損傷。因此，如果粘連緊密，建議以組織剪為主，可保留部分膽囊漿膜在胃腸壁上，做到“寧傷膽囊，不傷腸胃”。

Calot三角如果組織尚疏松，常規(guī)電鉤結(jié)合分離鉗分離即可;如果纖維化嚴重、組織致密，多數(shù)因粘連牽拉等原因?qū)е履懩夜?、膽囊動脈甚至肝總管、膽總管的位置變異，常規(guī)電鉤結(jié)合分離鉗的方式容易導(dǎo)致這些結(jié)構(gòu)的損傷。建議自膽囊三角最高點或膽囊壁漿膜開始，沿膽囊壁向膽囊壺腹進行分離。應(yīng)用吸引器鈍性分離，電鉤電燒辨認確切的遠離膽總管、肝總管的纖維組織，可吸收夾鉗夾出血點的方法比較安全。2例膽總管損傷中，1例為電鉤燒灼距離膽總管過近導(dǎo)致熱傳導(dǎo)損傷，1例為上可吸收夾過程中，直線可吸收夾尖端劃傷膽總管。其余患者均應(yīng)用此方法，膽囊三角及膽囊壁安全分離。膽囊動脈及膽囊管周圍包裹的致密纖維組織，不宜過分徹底剝離，明確走行的情況下可吸收夾夾閉即可，如膽囊管較粗，可用7號絲線結(jié)扎后，2～3枚可吸收夾夾閉;如果走行不能明確，可暫時不處理，待膽囊剝離后再行確認處理。如果Calot三角組織過于致密，成“冰凍樣”，建議暫不解剖三角區(qū)域，自膽囊底起逆行切除膽囊，切除過程中，吸引器、分離鉗結(jié)合電鉤，邊分離邊可吸收夾止血直至膽囊管，其過程中可能不能明確膽囊動脈的位置，如無明顯出血，不再處理。不宜過分分離尋找膽囊動脈，以防損傷重要組織器官及引發(fā)難以處理的出血。

3.2 LSC 的選擇［3］

如膽囊三角區(qū)域粘連緊密，層次不清，或者膽囊壁纖維化嚴重甚至“磁化變性”，切除膽囊困難時，建議選擇LSC，可減少LC術(shù)的難度，節(jié)省手術(shù)和麻醉時間以及不必要的中轉(zhuǎn)開腹。本組15例LSC均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹及膽總管等重要組織器官損傷。LSC較強行LC或中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)和麻醉時間更短，術(shù)中出血量少，手術(shù)更為簡化。LSC的要點是不要求一次性完整切除膽囊，而是以安全為前提，切除大部分膽囊，增加顯露空間后進一步分離切除。術(shù)中應(yīng)注意不要殘留過多膽囊管或膽囊壺腹而形成術(shù)后“小膽囊”，本組41例中2例殘余膽囊管過長，因無癥狀，未進行特殊處理，但仍存在“小膽囊”內(nèi)結(jié)石形成及炎癥再發(fā)的風(fēng)險，應(yīng)引起臨床注意。

3.3 膽囊切除術(shù)中重視“白膽汁”

即膽囊內(nèi)膽汁呈無色或白色，如伴有感染可為膿性，說明膽囊管或膽囊壺腹存在梗阻可能，如為“白膽汁”，則應(yīng)進一步仔細檢查膽囊壺腹部及膽囊管有無結(jié)石殘留，如懷疑有殘余結(jié)石，可縱行切開膽囊管少許，取出嵌頓于膽囊頸或膽囊管的結(jié)石，見到正常膽汁后結(jié)扎或夾閉膽囊管。本組41例中6例為充滿型結(jié)石，含少量無色膽汁，3例為“白膽汁”，均并存膽囊管結(jié)石，術(shù)中通過切開膽囊管少許，分離鉗推擠及直視下取石成功。

3.4 吸引器的巧妙應(yīng)用

利用吸引器的吸引效果，應(yīng)用吸引器管頭鈍性分離膽囊三角或膽囊壁，可以使復(fù)雜的LC(如水腫嚴重的急性膽囊炎，粘連嚴重的萎縮性膽囊炎等)的分離過程相對簡單一些，減少視野滲血或滲液的影響，顯露更清晰，減少副損傷幾率。但使用過程中應(yīng)調(diào)節(jié)吸引的強度，尤其要避免直接接觸或長時間吸引膽囊管、膽總管、肝總管及較大動靜脈等結(jié)構(gòu)，避免因吸引而產(chǎn)生損傷。

3.5 中轉(zhuǎn)開腹的正確認識

首先明確患者的生命安全是第一位的，中轉(zhuǎn)開腹并不是LC的不得已的選擇，而是為了患者的手術(shù)安全。盡管目前LC經(jīng)驗越來越豐富，技巧越來越高，以及LSC等術(shù)式的應(yīng)用，使LC中轉(zhuǎn)開腹率明顯降低，但手術(shù)中難度過大，術(shù)中出血難以短時間控制，估計LC難以完成，或者術(shù)者經(jīng)驗信心不足時，應(yīng)及時明智選擇中轉(zhuǎn)開腹。要避免為了LC而LC的誤區(qū)。

3.6 術(shù)中快速病理的重要性

膽囊萎縮與結(jié)石并存是導(dǎo)致膽囊癌變的重要因素，已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者共識，故應(yīng)重視慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)中的快速病理。建議萎縮性膽囊炎常規(guī)行快速病理檢查。本組均行快速病理，除外膽囊癌變可能。我院2003年5月～2013年5月慢性萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石各類手術(shù)患者共91例，其中4例(4.4%)為膽囊癌。術(shù)中快速病理如為癌變，在無腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)經(jīng)驗的條件下，中轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)是合理的選擇。

3.7 重視引流的作用

慢性萎縮性膽囊炎LC或LSC由于手術(shù)難度大，建議常規(guī)置多孔引流管，觀察術(shù)后引流液的性質(zhì)，可早期發(fā)現(xiàn)出血、膽漏、膽管損傷或胃腸道損傷，以便及時處理。本組41例中2例術(shù)后少量膽漏，原因難以確定，因有引流管通暢引流，分別于術(shù)后3天及8天停止，避免了膽汁積聚、膿腫形成及短期再次開腹的風(fēng)險。

慢性萎縮性膽囊炎行LC或LSC時，難度較一般LC術(shù)明顯增加，需要有豐富LC經(jīng)驗的醫(yī)師作為術(shù)者，根據(jù)實踐，合理巧妙應(yīng)用吸引器管結(jié)合分離鉗、電鉤等器械，沿膽囊漿膜解剖分離，順行與逆行膽囊切除術(shù)相結(jié)合可以完成手術(shù)操作。對于膽囊三角“冰凍樣變”或膽囊壁“磁化”層次難以分離的慢性膽囊炎患者，LSC是一種有較高價值可供選擇的手術(shù)方式，可以使手術(shù)簡化，縮短手術(shù)和麻醉時間，可以達到或更優(yōu)于中轉(zhuǎn)開腹或常規(guī)LC的效果。

1 張 成，安東均，陳 閣，等.困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)311例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):30 －31.

2 周錢江，王躍東，竺楊文，等.慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)95例分析.肝膽胰外科雜志，2008，20(4):457－463.

3 沈宏亮，江道振，鄭向民，等.腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)的不同術(shù)式和技術(shù)要點探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(9):811－812.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Laparoscopic Cholecystectom y and Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy for Chronic Atrophic Cholecystolithiasis:a Report of 41 Cases

LiuZhixian，KanYongfeng，ChenBo.DepartmentofGeneralSurgery，ShijingshanTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity，BeijingShijingshanHospital，Beijing100043，China

ObjectiveTo explore the clinical feasibility and skills of laparoscopic cholecystectomy(LC)and laparoscopic subtotal cholecystectomy(LSC)for the treatment of chronic atrophic cholecystolithiasis.MethodsThe clinical data of 41 cases with chronicatrophic cholecystolithiasis from May 2006 to August2012 were retrospectively analyzed.Twenty six caseswere treated by LC and 15 cases by LSC.ResultsAmong the 26 cases by LC，four cases(including 2 cases of bile duct injury and 2 cases of intraoperative hemorrhage)were converted to open laparotomy.The operative time was(137.5 ±11.0)min，and the intraoperative blood losswas(177.7 ±36.5)m l.There were 1 case of postoperative bile duct leakage and 2 cases of secondary common bile duct stone.For the 15 cases by LSC，all surgeries were successful.The operative time was(99.9 ±10.1)min，and intraoperative blood losswas(62.0 ±9.1)ml.There were 1 case of postoperative bile duct leakage and 1 case of secondary common bile duct stone.All the caseswere followed up for 6 to 32 months with an average of 12.3 months.No obvious dyspepsia was found.ConclusionsLaparoscopy surgery is safe and feasible in the treatment of chronic atrophic cholecystolithiasis.The key to successful surgery are proficient skills and appropriate choice of laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic subtotal cholecystectomy for the patients.

Chronic atrophic cholecystolithiasis;Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscopic subtotal cholecystectomy

R657.4

A

1009－6604(2014)01－0043－03

2013－07－19)

2013－11－29)

·臨床論著·