楊華

圍產(chǎn)兒出生缺陷的相關(guān)危險因素分析

楊華①

目的：了解鄭州市二七區(qū)內(nèi)8家醫(yī)院的出生缺陷發(fā)生率，分析其影響因素，為制定適宜的干預(yù)策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。方法：對鄭州市二七區(qū)內(nèi)8家醫(yī)院1年內(nèi)分娩的圍產(chǎn)兒進(jìn)行監(jiān)測，并對其中117例出生缺陷兒進(jìn)行1：2病例對照，采用單因素、多因素logistic回歸模型分析出生缺陷的影響因素。結(jié)果：出生缺陷的發(fā)生率為183.41/萬。多因素logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示：無孕前檢查、孕早期偏食、孕期接觸化學(xué)制劑、既往分娩缺陷兒史、孕期不良情緒、孕期患病史是發(fā)生出生缺陷的危險因素。結(jié)論：要普遍宣傳健康知識，避免出生缺陷的危險因素，作好圍產(chǎn)期保健工作，預(yù)防和減少出生缺陷的發(fā)生，提高我國出生人口素質(zhì)。

出生缺陷； 流行病學(xué)； 干預(yù)

出生缺陷（Birth defects，BD）是指一出生就表現(xiàn)出的結(jié)構(gòu)異常、感官改變、染色體異常、代謝異常和神經(jīng)發(fā)育缺陷。這是一個重要的公共衛(wèi)生問題，因為它是胎、嬰兒死亡和終身殘疾的一個主要原因[1]。出生缺陷的病因研究是有效預(yù)防出生缺陷的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。目前比較公認(rèn)的導(dǎo)致出生缺陷的原因有：遺傳因素（包括染色體畸形和基因突變）約占25%，環(huán)境因素（包括物理因素、生物因素及化學(xué)物質(zhì)、營養(yǎng)不良等）約占10%，遺傳和環(huán)境因素相互共同作用約占65%[2]。本項研究的目的在于通過調(diào)查，科學(xué)地評價婚前醫(yī)學(xué)檢查、孕前及孕期檢查以及孕期情況對圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)出生缺陷可能的致畸線索，為降低出生缺陷率以及制定出生缺陷干預(yù)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對二七區(qū)內(nèi)8家醫(yī)院住院分娩出生缺陷兒和正常新生兒的產(chǎn)婦進(jìn)行隨機配對研究（出生缺陷兒母親與正常新生兒母親1︰2配對），通過填寫問卷及現(xiàn)場評估，對孕產(chǎn)婦的婚前檢查、孕前檢查、圍產(chǎn)期保健以及婚孕期的行為習(xí)慣、不良因素接觸史、用藥史及其與出生缺陷發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行分析。監(jiān)測研究以醫(yī)院為單位，監(jiān)測對象為住院分娩的孕滿28周及出生后7 d內(nèi)的圍產(chǎn)兒及其母親。

1.1.1 病例的選擇 抽取二七區(qū)內(nèi)8家醫(yī)院一年內(nèi)分娩的孕滿28周至產(chǎn)后7 d內(nèi)圍產(chǎn)兒（包括活產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)），具有明確診斷（通過染色體檢測、超聲波或肉眼能見、尸體解剖等診斷依據(jù)確診）的出生缺陷兒117例。出生缺陷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部婦幼保健司和中國出生缺陷監(jiān)測中心制定的23類出生缺陷定義、臨床特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 對照的選擇 在與病兒同一家醫(yī)院選取經(jīng)過相同診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的同月生正常圍產(chǎn)兒作為對照，進(jìn)行1：2配對，使病例與對照組的民族、常住地址城鄉(xiāng)、家庭年人均收入范圍，性別、母親年齡相同。

1.2 調(diào)查方法 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的接生人員認(rèn)真詢問病兒及對照兒父母，填寫出生缺陷危險因素病例對照調(diào)查表。為了解調(diào)查的質(zhì)量，隨機抽取100份調(diào)查表，對調(diào)查對象重新進(jìn)行調(diào)查，符合率為96%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用單因素及多因素Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次共調(diào)查圍產(chǎn)兒351例，其中男219例，女132例。其中出生缺陷兒117例，正常圍產(chǎn)兒234例。同期分娩6379個圍產(chǎn)兒，出生缺陷率183.41/萬。117例出生缺陷兒的性別分布情況見表1。

表1 117例出生缺陷類型的性別分布 例

2.2 單因素條件Logistic回歸分析 在α<0.05的水準(zhǔn)上，34個分析變量中有12個進(jìn)入模型，其相對危險度（OR值）的估計值和95%的CI下限均大于1，為出生缺陷的可疑危險因素，包括：母親文化程度低于大專；未接受完整孕期保??；孕期未服用0.4 mg葉酸或5 mg葉酸；孕早期偏食；早孕反應(yīng)中度及以上；無孕前檢查；孕前應(yīng)用促排卵藥物；妊娠合并癥；孕期接觸化學(xué)制劑；孕期不良情緒；孕期患??；既往分娩缺陷兒史。其OR值分別為2.064、2.010、1.382、3.783、1.659、2.227、1.706、1.819、6.783、2.402、4.104和2.598。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的12個變量做多因素非條件logistic回歸分析。當(dāng)α<0.05時，有6個危險因素進(jìn)入主效應(yīng)模型，見表2。

表2 出生缺陷危險因素多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

在世界不同地域和不同文化種族中進(jìn)行的出生缺陷流行病學(xué)調(diào)查表明：社會經(jīng)濟狀況和環(huán)境因素不僅可以幫助調(diào)查者理解特定地區(qū)的畸形頻率，而且有助于了解發(fā)病誘因和出生缺陷的不同模式[3]。本研究采用了病例對照研究，采用單因素與多因素結(jié)合的分析方法，發(fā)現(xiàn)：無孕前檢查、孕早期偏食、母親孕期接觸化學(xué)制劑、既往分娩缺陷兒史、孕期不良情緒和孕期患病等是出生缺陷發(fā)生的主要危險因素。

3.1 出生缺陷兒危險因素分析

3.1.1 無孕前檢查與出生缺陷的關(guān)系 本研究表明無孕前檢查的孕婦子代出生缺陷的發(fā)生率較高。這可能是由于孕婦本身合并的一些疾病孕前未被檢出，孕后影響了胎兒的健康。比如TORCH感染等，國外研究結(jié)果顯示，孕期感染TORCH、B19等使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)生長受限、非免疫性胎兒水腫和先天畸形[4-5]。

3.1.2 孕早期偏食與出生缺陷的關(guān)系 孕早期早孕反應(yīng)往往較重，由于偏食、嘔吐嚴(yán)重引起脫水或葉酸及其他維生素或微量元素缺乏，造成出生缺陷的發(fā)生。國外研究表明：膳食，尤其是維生素缺乏與出生缺陷有關(guān)，孕期增補葉酸可以阻止90%的神經(jīng)管缺陷和40%的先天性心臟病的發(fā)生[6-7]。所以育齡婦女要注意合理營養(yǎng)，補充葉酸或含有葉酸的多種維生素，糾正偏食的習(xí)慣，避免營養(yǎng)缺乏。

3.1.3 接觸化學(xué)制劑與出生缺陷的關(guān)系 有證據(jù)表明接觸有機溶劑與先天性心臟病的發(fā)生有關(guān)系[8]。本研究結(jié)果顯示母親孕期接觸染發(fā)劑、甲醛、汽油、苯、油漆等化學(xué)制劑與出生缺陷的發(fā)生具有相關(guān)性，這提示隨著工業(yè)化的進(jìn)程，大量的化學(xué)物質(zhì)長期積蓄在體內(nèi)可導(dǎo)致基因突變或染色體畸變。

3.1.4 孕期情緒與出生缺陷的關(guān)系 研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前經(jīng)歷嚴(yán)重的情緒緊張，會輕微增加后代患先天性心臟病的風(fēng)險[9]。推測孕婦情緒緊張時，甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素會過多地分泌，可能阻礙某些細(xì)胞的分化和組織、器官的形成；同時，孕婦孕期遭受不良的精神刺激會導(dǎo)致體內(nèi)的內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的功能發(fā)生改變，從而改變胎兒生長環(huán)境而導(dǎo)致出生缺陷的發(fā)生。本次研究結(jié)果也支持這一論點，兩者間關(guān)聯(lián)也有顯著意義，OR值為1.561，95%CI為1.284～1.996。

3.1.5 親孕期患病、用藥與出生缺陷的關(guān)系 受精后3～8周，此期器官原基正在發(fā)生，最易受到致畸因子的干擾而發(fā)生器官形態(tài)結(jié)構(gòu)畸形[2]。Oster等[10]認(rèn)為，母親吸煙或早期妊娠時用藥會增加子代患先天性心臟病的風(fēng)險。某些母親的慢性疾病，比如糖尿病、高血壓、結(jié)締組織疾病、先天性心臟病等也會增加子代罹患先天性心臟病的風(fēng)險[11-12]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，孕期母親感染病毒是后代出現(xiàn)畸形的危險因素。這可能是因為感染病原微生物所導(dǎo)致的發(fā)熱、毒血癥等給母體乃至胎兒造成損傷；也可能由于感染病毒治療時所用某些藥物的作用所致。

3.2 出生缺陷干預(yù)的建議和對策

3.2.1 建立多部門聯(lián)手的干預(yù)模式 婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前優(yōu)生檢測是預(yù)防出生缺陷發(fā)生的第一道防線，目前二七區(qū)政府已出臺免費婚檢、免費優(yōu)生檢測的“兩免”政策，這兩項工作分別在衛(wèi)生和計生部門進(jìn)行?？紤]到結(jié)婚和懷孕之間可能有較長的時間間隔，所以兩項檢查項目的設(shè)置，既要有區(qū)別又要有適當(dāng)?shù)闹貜?fù)，確保群眾至少接受一次項目完整的健康檢查，以發(fā)揮最佳效益。其次，協(xié)調(diào)部門間合作，作好質(zhì)量控制，作到檢測結(jié)果互認(rèn)，節(jié)約公共資源。

3.2.2 建立區(qū)、市、省三級出生缺陷預(yù)防體系 強化和健全出生缺陷監(jiān)測中心、產(chǎn)前篩查中心、產(chǎn)前診斷中心、新生兒疾病篩查中心，普及推廣超聲波產(chǎn)前診斷技術(shù)。加大投入，抓好基礎(chǔ)硬件設(shè)施建設(shè)和人員培訓(xùn)。特別是承擔(dān)著為全區(qū)孕婦建立圍產(chǎn)保健手冊任務(wù)的各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有著廣泛的群眾認(rèn)知度，政府可加大對其的投入，使本區(qū)的孕婦“足不出區(qū)”即可享受到質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)前檢查服務(wù)。

3.2.3 轉(zhuǎn)變出生缺陷干預(yù)模式 逐步從產(chǎn)前預(yù)防模式向婚前-孕前-產(chǎn)前預(yù)防模式轉(zhuǎn)變，將預(yù)防干預(yù)措施提前，以婚前、孕前和圍孕期保健為重點，實施好健康教育、增補葉酸、孕期優(yōu)生篩查等干預(yù)措施，同時建議實行政府“買單”的形式，推行免費中孕早期胎兒畸形篩查。

3.2.4 加強出生缺陷病因?qū)W研究 筆者的研究監(jiān)測期限為1年，監(jiān)測醫(yī)院共有8家，樣本量有限，建議組織專家對全區(qū)的出生缺陷高發(fā)問題進(jìn)行全面、細(xì)致的分析，找準(zhǔn)原因，對癥施治。

[1] Min A K，Nan H Y，Jeong S C，et al.Prevalence of birth dfects in Korean lvebirths， 2005-2006[J].Korean Med Sci，2012，27（10）：1233-1240.

[2]高英茂，徐昌芬.組織學(xué)與胚胎學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：451.

[3] Albuali W H，Balaha M H，Moghannum M S，et al.Risk factors and birth prevalence of birth defects and inborn errors of metabolism in Al Ahsa， Saudi Arabia[J].The Pan African Medical Journal，2011，8（1）：14.

[4] Kishore J，Misra R，Paisal A.Adverse reproductive outcome induced by Parvovirus B19 and TORCH infections in women with high-risk pregnancy[J].J Infect Dev Ctries，2011，5（12）：868-873.

[5]田鵬.孕婦弓形蟲感染危險因素病例對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（5）：120-121.

[6] Czeizel A E，Dudás I，Vereczkey A，et al.Folate deficiency and folic acid supplementation： the prevention of neural-tube defects and congenital heart defects[J].Nutrients，2013，5（11）：4760-4775.

[7]鄧梅娟.妊娠期貧血對母兒結(jié)局的影響分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：41-42.

[8] Gilboa S M，Desrosiers T A，Lawson C，et al.Association between maternal occupational exposure to organic solvents and congenital heart defects， National Birth Defects Prevention Study， 1997-2002[J].Occup Environ Med，2012，69（9）：628-635.

[9] Zhu J L，Olsen J，S?rensen H T，et al.Prenatal maternal bereavement and congenital heart defects in offspring： a registry-based study[J].Pediatrics，2013，131（4）：e1225-1230.

[10] Oster M E，Riehle C T，Simeone R M，et al.Public health science agenda for congenital heart defects： report from a centers for disease control and prevention experts meeting[J].J Am Heart Assoc，2013，2（5）：e000256.

[11] Liu S，Joseph K S，Lisonkova S，et al.Association between maternal chronic conditions and congenital heart defects： a population-based cohort study[J].Circulation，2013，128（6）：583-589.

[12] Fung A，Manlhiot C，Naik S，et al.Impact of prenatal risk factors on congenital heart disease in the current era[J].J Am Heart Assoc，2013，2（3）：e000064.

Objective:To investigate the incidence of birth defects （BD）in eight hospitals of Erqi district in Zhengzhou， to explore correlation factors of BD， and to provide scientific basis for developing appropriate intervention strategies and measures for BD.Method：All new born were monitored and a 1：2 case-control study for BD was performed in 117 babies with BD in eight hospitals of Erqi district in Zhengzhou during one year. Simple and multivariate logistic regression models were used to identify the correlates of BD. Result： The incidence of birth defects was 183.41 per 10 000 live births. In multiple factors analysis， backward stepwise regression was used to fit the main effects of equation.The experience without progestational examination， partiality for a particular kind of food during early pregnancy，contacted chemical agent， maternal history of birth defects， unhealthy emotion， diseases history during pregnancy were risk factors of BD. Conclusion： We should propagandize health knowledge widely in the crowd to avoid risk factors of BD，and do well in health care of perinatal period to prevent and reduce the incidence of birth defects， so as to improve the quality of the population born in China.

Birth defects； Epidemiology； Intervention

Erqi Maternal and Child Health Agency of Zhengzhou，Zhengzhou 450052，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.027①鄭州市二七區(qū)婦幼保健所 河南 鄭州 450052

楊華

2014-03-13） （本文編輯：蔡元元）