李炳森 關健雄

持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦損傷術后的應用

李炳森①關健雄①

目的：觀察顱腦損傷開顱術后患者顱內(nèi)壓（ICP）的變化，探究持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦損傷術后的應用價值。方法：選擇顱腦損傷并進行大骨瓣開顱手術的患者80例，應用硬腦膜下壓力測定法，進行持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)觀察結果，判斷顱內(nèi)傷情、腦水腫情況和指導臨床治療，并觀察其療效。結果：80例患者在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，7例再次手術；ICP越高，GCS越低；ICP越高，預后越差，6個月后有6例患者死亡。結論：對顱腦損傷患者進行術后持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，有助于監(jiān)測繼發(fā)性腦水腫、及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，指導及時調(diào)整治療措施，有重要臨床應用價值。

顱內(nèi)壓； 監(jiān)測； 顱腦損傷； 術后

顱腦損傷是一種常見的臨床疾病[1]。研究表明，顱腦損傷術后顱內(nèi)壓（ICP）的增高是病情惡化的重要原因，及時了解顱內(nèi)壓的變化情況對顱腦損傷治療有指導意義，因此持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)ICP監(jiān)測已經(jīng)被廣泛應用[2]。本文通過收集2011年1月-2013年6月進行大骨瓣開顱術后ICP監(jiān)測的80例顱腦損傷患者的臨床資料，分析探討持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)ICP監(jiān)測在顱腦損傷術后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月-2013年6月來本院進行顱腦損傷治療的80例患者的臨床資料，其中男52例，女28例；年齡15～75歲，平均（35.23±6.21）歲；所有患者均進行大骨瓣開顱術治療，術中將顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器安置于額部硬腦膜下；損傷情況：腦挫裂傷伴出血32例，廣泛腦挫裂傷12例，硬膜下出血15例，外傷性硬膜外出血13例，伴有原發(fā)性腦干損傷8例；入院時GCS評分：3～8分53例，9～12分18例，13～15分9例；住院時間為5～131 d，平均（32.15±19.14）d。

1.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測方法 對所有患者在手術治療過程中的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、血氧飽和度進行持續(xù)監(jiān)測。手術后應用硬腦膜下壓力測定法對患者ICP進行監(jiān)測，觀察患者ICP的變化情況，控制在7～13 mm Hg[3]。如果患者發(fā)生ICP升高現(xiàn)象，應及時采取有關措施進行降壓或結合具體病情復查頭顱CT。

1.3 ICP評定標準 正常：<15 mm Hg；輕度增高：15～20 mm Hg；中度增高：20～40 mm Hg；重度增高：>40 mm Hg[4]。

1.4 療效判定標準 傷后6個月按GOS治療結果分級，將患者生存狀態(tài)分為：良好、中殘、重殘、植物生存以及死亡[5]。

2 結果

2.1 一般結果 本研究術后第1天ICP正常13例，未使用降顱壓藥物；其余67例均出現(xiàn)不同程度增高，應用白蛋白、甘油果糖、甘露醇、速尿等降顱壓藥物，應用時間為3～15 d。所有患者中有7例在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓突然升高，經(jīng)復查頭顱CT發(fā)現(xiàn)為再發(fā)出血，對患者采取了再次手術治療。

2.2 ICP與GCS關系 觀察術后第 l、3、5、7天ICP與GCS的關系，ICP越高，GCS越低，見表1。

表1 顱內(nèi)壓與GCS關系

2.3 ICP與預后 觀察術后第1天脫水前ICP與6個月后預后的關系，ICP越高，預后越差，見表2。

表2 ICP與預后的關系 例

3 討論

隨著神經(jīng)外科監(jiān)控技術的進步，ICP監(jiān)測已成為臨床治療創(chuàng)傷性腦損傷疾病的一個重要指標[6]。連續(xù)ICP監(jiān)測可以有效地觀察每個瞬間顱內(nèi)壓的變化的動態(tài)。此前采用創(chuàng)傷性腦損傷后的基礎上觀察和治療，通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病、GCS，等確定病情變化，以確定是否顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高的實際水平很難準確發(fā)現(xiàn)。

3.1 持續(xù)ICP 監(jiān)測有助于病情監(jiān)測 ICP術后持續(xù)的動態(tài)觀察，可以幫助檢測遲發(fā)性顱內(nèi)出血以及再出血的早期診斷，并創(chuàng)造條件，再次手術[7]。本研究中，有7例發(fā)生在監(jiān)測中ICP突然增加，通過審查頭顱CT，及時發(fā)現(xiàn)再出血和手術，挽救患者的生命，以便提高患者的治療效果。

3.2 為降壓治療提供科學依據(jù) 持續(xù)監(jiān)測ICP可以為術后治療提供科學依據(jù)，通?？刂艻CP增高的主要藥物是應用脫水劑，當沒有ICP監(jiān)測時，通常遵循常規(guī)脫水或藥物劑量的臨床使用經(jīng)驗和周期，可能會有并發(fā)癥。如經(jīng)典的脫水劑：甘露醇，其作用機制是通過提高血漿滲透壓。滲透性利尿，從而降低大腦的體積，進而降低ICP水平。因此，甘露醇等脫水藥物使用不當，會使腦水腫病情加重。ICP連續(xù)監(jiān)測通常被認為是脫水藥物的用法、用量的重要科學依據(jù)。

當ICP在正常范圍時，不需使用降壓藥物；當ICP出現(xiàn)輕度增高，給予患者20%甘露醇125 mL，每12小時1次[8-9]；當顱內(nèi)壓中度增高，給予患者20%甘露醇125 mL，每8小時1次，使用低溫治療，如有必要，應用白蛋白和速尿[10]；嚴重的顱內(nèi)壓升高時，增加20%甘露醇125 mL，用量為每6小時1次，使用亞低溫治療并給白蛋白和速尿。ICP連續(xù)監(jiān)測，可以有效地減少使用甘露醇，過度使用甘露醇使心臟，腎臟產(chǎn)生不良反應，以及產(chǎn)生水，電解質(zhì)紊亂及其他損害。

3.3 ICP監(jiān)測有利于判斷預后 研究發(fā)現(xiàn)，ICP的高低與GCS水平成負相關，ICP增高對腦功能有較大影響，ICP越高，患者昏迷越嚴重。如果ICP正常，預后良好；輕度至中度ICP增高，多數(shù)患者經(jīng)有效治療后恢復健康；嚴重的ICP增高，血壓偏低，顱內(nèi)灌注壓低于60 mm Hg，預后較差。如果ICP>43 mm Hg，說明組織內(nèi)有顯著腫脹，預后差，多數(shù)患者死亡[11]；當ICP>60 mm Hg時，患者的死亡率為100%。另外要特別注意術后ICP監(jiān)測應積極排除其他干擾因素，如避免體溫過高，保持正確的姿勢，保持平靜和穩(wěn)定，保持呼吸道順暢等。可見，持續(xù)動態(tài)ICP的監(jiān)測對于顱腦損傷治療有重要臨床應用價值。

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Objective:To observe the change of intracranial pressure （ICP） of patients after craniocerebral injury surgery， and to investigate the application value of dynamic continuous invasive intracranial pressure monitoring after craniocerebral injury surgery.Method：80 patients with craniocerebral injury who

large bone flap craniotomy were selected to make dynamic continuous invasive intracranial pressure monitoring. On the basis of observation， intracranial injury and brain edema were judged to guide the clinical treatment. Its treatment effect was observed. Result： 7 cases of 80 patients received the surgery again under intracranial pressure monitoring. If the ICP was higher， the GCS was lower. If ICP was higher， the prognosis was worse. There were 6 patients died after 6 months. Conclusion： Dynamic continuous invasive intracranial pressure monitoring for craniocerebral injury patients after operation helps monitor secondary brain edema and early find intracranial rebleeding. And it has the important clinical value for guiding and timely adjusting the treatment measures.

Intracranial pressure； Monitoring； Craniocerebral injury； After operation

The Central Hospital of Kaiping City，Kaiping 529300，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.057

①廣東省開平市中心醫(yī)院 廣東 開平 529300

李炳森

2013-12-28） （本文編輯：蔡元元）