賴煒玲 馮波 司蘇晉

1346例宮頸非典型鱗狀上皮細胞的組織學(xué)結(jié)果分析

賴煒玲①馮波①司蘇晉①

目的：對宮頸細胞學(xué)診斷TBS（The Bethesda System for reporting cervical cytology）分類中非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cell，ASC）的結(jié)局的分析，提高對TBS分類中ASC診斷的認識， 以及ASC及時明確診斷的意義。方法：回顧性分析TCT標(biāo)本中的1346例有明確病理診斷的ASC患者的臨床資料，所有患者均在行陰道鏡下多點位宮頸活檢病理診斷。結(jié)果：1346例ASC患者中，836例為良性反應(yīng)性改變，占62.10%（836/1346）；247例為CINⅠ級，占18.31%（247/1346）；263例為CINⅡ級以上，占19.53%（263/1346）。結(jié)論：對宮頸細胞學(xué)TBS分類中ASC的診斷，應(yīng)提高認識，及時明確診斷，防止漏診或過度治療。

非典型鱗狀細胞； TBS； 病理診斷； 宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸癌作為婦產(chǎn)科常見惡性腫瘤疾病，好發(fā)于各階段育齡期婦女，發(fā)病率及死亡率僅分別次于乳腺癌和肺癌[1-2]。我國宮頸癌的發(fā)生率呈上升趨勢[3]，目前宮頸細胞學(xué)檢查仍是篩查宮頸癌和癌前病變最重要的方法，診斷采用國際通用的TBS報告系統(tǒng)，其中非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cell，ASC），分為兩個類別 ASC-US和 ASC-H，ASC異常報告中以ASC-US最為常見。臨床雖然有異常宮頸細胞學(xué)處理的共識指南，但在臨床工作中仍有許多實際情況。臨床醫(yī)師對ASC的處理存在分歧，異常宮頸細胞學(xué)處理的共識指南，具有重要的指導(dǎo)作用。本文回顧性地分析了本院門診宮頸細胞學(xué)診斷為ASC的患者，并經(jīng)過陰道鏡多點取材后宮頸活檢病理結(jié)果齊全的1346例患者，共同探討如何有效的處理ASC。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月-2012年1月本院門診就診的已婚婦女中宮頸細胞學(xué)診斷為ASC的患者，且經(jīng)過陰道鏡多點取材，同時有宮頸組織學(xué)病理結(jié)果，共1346例，均為資料齊全者?；颊吣挲g19～67歲，平均42.3歲；其中25歲到45歲占75.48%（1016/1346）。

1.2 制片技術(shù) 在宮頸細胞學(xué)篩查后，組織學(xué)診斷與細胞學(xué)對照時，大多數(shù)細胞學(xué)制片方法，采用液基細胞制片在符合率上明顯高于傳統(tǒng)涂片法[4]。TCT檢查在宮頸異常病變的檢出率與標(biāo)本滿意度中均明顯高于巴氏涂片，與病理活檢檢出陽性符合率高于巴氏涂片，TCT有效提高了對宮頸早期病變特別是宮頸癌的檢出率，可作為宮頸癌診斷的首選篩查方法[5]。因此，篩除了傳統(tǒng)涂片的病例，本組均采用的是薄層制片細胞學(xué)檢查TCT（ThinPrepcy-tologictest），即新柏氏2000全自動制片機系統(tǒng)程序化處理。染色方法：采用巴氏染色法。

1.3 取材 取材時用液基（liquidbased）方法，即將刷子插入宮頸，同時收集子宮頸陰道部和宮頸管內(nèi)標(biāo)本，置入含固定液小瓶中。

1.4 宮頸細胞學(xué)報告方式 采用國際通用的宮頸細胞描述性診斷，即TBS（The Bethesda System for reporting cervical cytology）報告系統(tǒng)。

1.5 陰道鏡檢查 全面觀察宮頸鱗狀上皮及宮頸移行帶區(qū)，通過醋酸及碘試驗，選擇病變較重的部位多點取材，并做活檢。

2 結(jié)果

1346例ASC患者中，836例為良性反應(yīng)性改變，占62.10%（836/1346）；247例為CINⅠ級，占 18.31%（247/1346）；263例為CINⅡ級以上，占19.53%（263/1346）。1346例ASC患者中，1217例合并陰道炎，其中，白細胞增多的占31.66%；單純細菌性陰道炎感染的占61.20%；細菌性陰道炎合并滴蟲性陰道炎占3.14%；念珠菌性陰道炎占1.20%；正常陰道環(huán)境的只占2.8%。

3 討論

3.1 ASC的臨床意義 ASC是宮頸細胞學(xué)TBS報告方式中檢查結(jié)果的一項報告，宮頸脫落細胞病理學(xué)，不是最終的診斷，所以需要進一步檢查。在十幾年應(yīng)用中，“TBS”報告方式已經(jīng)過兩次重要修訂，逐步得到完善，并已在世界范圍應(yīng)用。ASC（非典型鱗狀細胞）是宮頸細胞學(xué)診斷中，既有不正常的表現(xiàn)，也具有不能確認惡性病變的特點，本院在TCT制片檢查中ASC占3.28%（1346/41 011），低于國內(nèi)報道的1713例涂片中檢查出不典型鱗狀細胞（ASCUS）98例（5.44%）的2.16%[6]。

3.2 ASC的活檢病理對照 （1）本組CINⅡ級以上為19.53%；良性反應(yīng)性改變，占62.10%，與國內(nèi)報道中的159例ASC-US患者的陰道鏡活檢病理結(jié)果為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ占13.21%（21/159），子宮頸炎癥114例，占73.58%相接近，但高于國外文獻報道5.30%～11.00%的ASC-US為高度癌前病變[7-8]。（2）在宮頸細胞學(xué)診斷與宮頸活檢病理診斷的對比中，宮頸細胞學(xué)診斷ASC是差別最大的一組，從良性反應(yīng)性改變到晚期宮頸癌，由于晚期宮頸癌大多合并感染，中、晚期宮頸癌宮頸細胞學(xué)檢查的符合率僅為25.35%，漏診率為8.45%[9]。有些TCT片子中白細胞多，上皮細胞也不少，單單憑著一點點蛛絲馬跡放到了ASC中，有的甚至漏診。

3.3 ASC與陰道鏡 宮頸細胞學(xué)診斷TBS分類，是一種篩查性的診斷，最主要的目的是要發(fā)現(xiàn)早期病變，陰道鏡檢查也是診斷宮頸癌的常用技術(shù)，它可以輔助診斷子宮頸早期癌變，在辨別腫瘤與炎癥方面有一定的價值。在一些細胞學(xué)診斷ASC中，提示少量異常細胞，陰道鏡下取材，可以彌補細胞脫落學(xué)的缺點，鏡下對可疑點取材，提高了病理診斷的確診率。在本組1346例患者中，宮頸活檢病理為CINⅠ級，占18.31%，仍占很大比例，由于病變部位不易取材或其他種種原因，導(dǎo)致了宮頸細胞學(xué)診斷為ASC。所以，對ASC的患者應(yīng)予以足夠的重視，應(yīng)及時聯(lián)合陰道鏡檢查，必要時行LEEP術(shù)，LEEP刀切除宮頸上皮內(nèi)瘤變具有操作簡單、安全等優(yōu)勢，易取得患者認同[10]，以達到早發(fā)現(xiàn)的目的。

3.4 ASC與陰道環(huán)境 陰道是一個開放的、溫暖的、濕潤的環(huán)境，這樣的環(huán)境很容易滋生各種細菌。在婦科門診就診的患者中，因白帶增多外陰瘙癢就醫(yī)者居多，據(jù)報道乳酸桿菌、白細胞、細菌性陰道炎（BV）、念珠菌性陰道炎（VVC）、滴蟲性陰道炎（TV） ，陰道炎五聯(lián)檢測法的陽性率為75.00%、87.98%、33.14%、25.97%、23.06%[11]，在宮頸細胞學(xué)診斷為ASC的病例中71.3%的患者就診的原因是陰道不適。本組1346例ASC患者中，1217例合并陰道炎，其中，白細胞增多的占31.66%；單純細菌性陰道炎感染的占61.20%；細菌性陰道炎合并滴蟲性陰道炎占3.14%；念珠菌性陰道炎占1.20%；正常陰道環(huán)境的只占2.8%。滴蟲性陰道炎患者的宮頸涂片可以出現(xiàn)核異質(zhì)，雖然這些細胞學(xué)的改變可以逆轉(zhuǎn)，但是仍然應(yīng)當(dāng)積極治療；細菌性陰道病的代謝產(chǎn)物有胺及亞硝基胺，這些都有致癌作用 ，細菌性陰道病患者的陰道分泌物中含磷的濃度較高，它可以增加人乳頭狀瘤病毒的感染，一些細菌性陰道病的患者無明顯的自覺癥狀，主要留意陰道分泌物是否有魚腥味，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。引起各種陰道炎的原因，除了外部感染就是內(nèi)部菌群失衡造成的，濫用抗生素也是目前陰道炎患者增多的一個主要因素。3.5 ASC與年齡 1346例ASC患者中，年齡最小的19歲，最大的67歲，其中25歲到45歲占75.48%（1016/1346），與報道的30～39歲異常涂片最高69例（38.36%），其次是40～49歲年齡段54例（29.83%）[13]，她們處于性活躍期，患宮頸癌及宮頸癌癌前病變的幾率還是遠高于絕經(jīng)期婦，也是陰道炎的高發(fā)人群，因此，對于來婦科門診就診的患者宮頸細胞學(xué)作為一項常規(guī)篩查是非常必要的。

3.6 患者來源不同 發(fā)展中國家宮頸癌的發(fā)生率是發(fā)達國家的6倍，其原因是由于宮頸癌篩查的不完善。因此，宮頸癌的發(fā)生率是發(fā)達國家的6倍[14]，在發(fā)達國家，他們的社區(qū)管理很完善，每個人都能有很好的健康管理，自然宮頸癌的發(fā)生率明顯地下降了，雖然做了大量宮頸癌的篩查，但輻射面還是很小。還有，患者健康體檢意識不強，在門診98%的患者是在看婦科其他疾病時得到的宮頸細胞學(xué)篩查，對這種無自覺癥狀、無痛苦的疾病，患者的依從性不強，另外，她們往往來自于鄉(xiāng)村，不易多次復(fù)查。國內(nèi)報道液基細胞學(xué)檢查（LCT）、人乳頭瘤狀病毒（HPV-DNA）檢測及兩種聯(lián)合檢測，幾乎可以篩查出所有的CINⅡ以上的病變，敏感性高達99%。因此，一旦宮頸細胞學(xué)診斷為ASC以上的，都建議聯(lián)合做陰道鏡及HPV進一步檢查，以便及時確診。細菌性陰道病、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變以及生殖道人乳頭狀瘤病毒感染有相同的流行病學(xué)特征，臨床醫(yī)生對ASC-US患者給予足夠重視，建議以HPV檢測和分流作為首選處理方法。同時應(yīng)主要考慮個體差異和診療HPV聯(lián)合應(yīng)用，以提高宮頸癌的診斷率，以早期治療疾病，提高治療效果。

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Objective:To diagnose cervical cytology TBS classification analysis of ASC ending， improve our understanding of ASC in the TBS classification diagnosis， and ASC timely diagnosis significance.Method：TCT specimen of 1346 cases with clear pathological diagnosis of patients with ASC were collect， and were retrospectively analyzed. More than 1346 patients were under colposcope point cervical biopsy pathological diagnosis. Result： 1346 patients with ASC， among them， 836 cases of benign reactivity change， accounted for 62.10% （836/1346）； 247 cases of CIN Ⅰ level， accounting for 18.31% （247/1346）； 263 cases of CIN Ⅱ magnitude， accounting for 19.53% （263/1346）. Conclusion： The diagnosis of cervical cytology TBS classification in ASC， we should raise awareness， and timely diagnosis， preventing misdiagnosis or excessive treatment.

The atypical squamous cells； TBS； Pathological diagnosis； Cervical intraepithelial neoplasia

The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.052

①山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 山西 太原 030001

賴煒玲

2014-01-23） （本文編輯：蔡元元）