潘玉勤 梁麗萍 葉秋喜 陳維 李舒

前瞻性管理在重癥手足口病護(hù)理中的效果分析

潘玉勤①梁麗萍①葉秋喜①陳維①李舒①

目的：探討前瞻性管理在手足口病護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選擇2010年6月-2011年5月在本科住院的重癥手足口患兒100例為對照組，采用常規(guī)護(hù)理管理；2011年6月-2012年6月在本科治療的110例重癥手足口患兒為觀察組，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取前瞻性管理，比較兩組患兒的治療效果及家屬滿意度。結(jié)果：觀察組患兒搶救成功率為96.4%，對照組為89.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒家屬滿意度為92.0%，對照組為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：前瞻性管理在手足口病流行期間，提高了護(hù)士對手足口病搶救護(hù)理的整體水平，可明顯提高患兒的搶救成功率，取得很好的治療效果。

手足口??； 重癥； 前瞻性管理； 效果

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。以發(fā)熱、手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹為主要癥狀。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等[1]。少數(shù)患者病情短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，發(fā)生肺水腫、肺出血以及循環(huán)功能障礙乃至循環(huán)功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高[2]。因此，對手足口病進(jìn)行前瞻性管理，早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，及時(shí)轉(zhuǎn)至搶救房，及時(shí)進(jìn)行搶救治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月共收治手足口病800例，男510例，女290例，年齡5個(gè)月～8歲，入院診斷均符合《手足口病診療指南2010年版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷為重癥手足口患兒210例，其中2010年6月-2011年5月重癥手足口患兒100例，年齡1～4歲，呼吸機(jī)輔助治療20例，死于肺出血的4例，自動出院2例，60例發(fā)生循環(huán)功能障礙，38例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，5例患兒出院時(shí)有后遺癥，需要康復(fù)治療；2011年6月-2012年5月重癥手足口患兒110例，年齡7月～6歲，呼吸機(jī)輔助治療30例，死于肺出血的1例，自動出院1例，62例發(fā)生循環(huán)功能障礙，50例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，2例患兒出院時(shí)有后遺癥，需要康復(fù)治療；其他患兒均康復(fù)出院。將2010年6月-2011年5月重癥手足口患兒100例作為對照組；2011年6月-2012年5月收治的重癥手足口患兒110例作為觀察組。兩組性別年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患兒入院后安排在不同的病房，按常規(guī)護(hù)理管理；觀察組患兒進(jìn)行前瞻性管理，以提高護(hù)士護(hù)理搶救手足口病的整體水平。

1.2.1 環(huán)境 科內(nèi)核心小組根據(jù)手足口病流行情況定好幾間病房作為危重手足口搶救病房，入院患兒均先由總住院醫(yī)生或科主任評估患兒病情后安排床位，如患兒出現(xiàn)精神差、驚跳、嘔吐、四肢抖動等神經(jīng)系統(tǒng)損害或四肢冰涼、皮膚出現(xiàn)花斑等循環(huán)障礙以及患兒體溫持續(xù)高熱、血壓高或低等都為重癥即放在搶救房。普通病房的患兒病情如有以上變化，馬上轉(zhuǎn)入搶救房，以方便搶救。搶救房的患兒病情好轉(zhuǎn)后，即轉(zhuǎn)入普通病房。

1.2.2 人員 （1）患兒：根據(jù)病情不同，安排在不同的病房；（2）護(hù)士：手足口搶救病房由經(jīng)過培訓(xùn)，小兒靜脈技術(shù)好、病情觀察細(xì)心、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力強(qiáng)的組長負(fù)責(zé)，新入院的或病情變化的患兒不管醫(yī)生有沒有開醫(yī)囑，都要第一時(shí)間給予建立2條以上的靜脈通道。

1.2.3 物品 （1）儀器：由固定的人員管儀器、設(shè)備如呼吸機(jī)、吸痰機(jī)等；（2）一次性物品：氣管插管、胃管、留置針等保持在備用狀態(tài)；（3）藥物：手足口病搶救藥物：甲基強(qiáng)的松、力月西、丙泊酚、多巴胺、多巴酚丁胺等藥申請作為科內(nèi)的基數(shù)藥品，以保證及時(shí)用藥。并設(shè)立手足口病搶救儀器、藥物、一次性物品的清點(diǎn)本子，每班清點(diǎn)，保證在備用狀態(tài)。

1.2.4 培訓(xùn)、病情觀察及持續(xù)改進(jìn) 理論培訓(xùn)：全體護(hù)士參與培訓(xùn)及考核，主要內(nèi)容為《手足口病診療指南2008年版》及《手足口病診療指南2010年版》，重點(diǎn)考核內(nèi)容是如何早期識別重癥手足口病與危重癥手足口病以及如何處理等，對新入科的護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)的力度。靜脈注射、抽血能力的培訓(xùn)：請兒科護(hù)士長講課（擾動脈抽血）；請科內(nèi)靜脈注射技術(shù)的護(hù)士傳授技術(shù)，并加強(qiáng)訓(xùn)練。并規(guī)定所有手足口病患兒入院后馬上給予留置靜脈留置針，危重患兒留置兩條或三條管道，以防病情變化時(shí)立即得到救治。病情觀察及護(hù)理重點(diǎn)：由于引起HFMD的腸道病毒具有侵害腦和心臟的特性，因此生命體征監(jiān)測及病情觀察特別重要[3]。（1）注意神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：如發(fā)現(xiàn)患兒精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力等，馬上報(bào)告醫(yī)生，并按醫(yī)囑處理。（2）持續(xù)高熱：持續(xù)高熱可加重中樞系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致患兒頻繁抽搐，增加了氧耗，單一的降溫措施往往難以奏效[4]。如體溫（腋溫）大于39 ℃，持續(xù)不退時(shí)，要馬上給予物理降溫如戴冰帽、冰敷、溫水擦浴、墊上水墊（兩個(gè)交替使用），并按醫(yī)囑使用甲基強(qiáng)的松或丙球，盡量不用藥物降溫或酒精擦浴，以免發(fā)生末梢循環(huán)不良。（3）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/min（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。此時(shí)立即給予吸氧，準(zhǔn)備好呼吸機(jī)以備搶救使用。（4）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140～150次/min，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>2 s）。立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑使用多巴胺等升壓、改善微循環(huán)的藥物。此時(shí)不能用水墊，給予熱水袋保暖，防燙傷。（5）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3 mmol/L。所有手足口患兒入院后常規(guī)測血糖，如血糖高按醫(yī)囑檢測血糖的變化。（6）重點(diǎn)藥物的使用：甘露醇、甲基強(qiáng)的松、丙球，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士馬上執(zhí)行，不可怠慢，以防拖延病情，使用甘露醇時(shí)要在30 min內(nèi)滴完，嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行。人人知曉此類藥物的重要性。血管活性藥物如多巴胺，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對，用注射泵控制，注射器及延長管標(biāo)識好藥名、速度、時(shí)間、執(zhí)行者名字，防藥物外滲，密切觀察藥物作用及副作用，并嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班。（7）上呼吸機(jī)患兒需要鎮(zhèn)靜，常用力月西、丙泊酚等，主要觀察患兒的鎮(zhèn)靜情況，如患兒煩躁，表示藥物量不夠或靜脈通道堵塞或外滲；如患兒反應(yīng)很差，有可能鎮(zhèn)靜過度，要及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)處理，以防患兒煩躁時(shí)發(fā)生意外拔管等。上呼吸機(jī)管道護(hù)理：記錄好氣管插管的長度，保持管道的固定通暢，防脫管。保持呼吸道的通暢，定時(shí)吸痰，吸痰時(shí)注意無菌操作。肺出血病例或使用較高PEEP的患兒則不需要進(jìn)行降低氣道內(nèi)壓的常規(guī)氣道內(nèi)吸引，無明確氣道阻塞的臨床指征時(shí)不要施行氣道內(nèi)吸引，如要吸痰最好使用密閉性吸痰[5]。持續(xù)改進(jìn)：充分發(fā)揮全體護(hù)士的潛力及聰明才智，科內(nèi)發(fā)現(xiàn)手足口病護(hù)理中存在問題或不良事件時(shí)，全體護(hù)士進(jìn)行RCA分析，提出整改措施，進(jìn)行整改，在護(hù)理手足口病過程避免了不少的安全隱患。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒搶救成功率為96.4%，對照組為89.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。搶救成功率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)。見表1。觀察組患兒家屬滿意度為92.0%，對照組為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較

3 討論

2008年以來本市手足口病疫情重，本院為預(yù)防兒科患兒院內(nèi)感染。所有手足口病收治在感染科。面對大批的手足口病患兒，特別是危重癥的患兒年齡小，變化快，病情兇險(xiǎn)，臨床處理困難，這使很少接觸小兒的全體醫(yī)務(wù)人員手足無措[6]。但為了所有手足口病患兒的健康，科內(nèi)核心小組進(jìn)行討論，在手足口病流行期間采取前瞻性管理，得到滿意的效果。因手足口病流行時(shí)，危重病例多，疾病發(fā)展的前2～5 d為急性期，病情變化快，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如不及時(shí)治療，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害而導(dǎo)致肺水腫、肺出血，即神經(jīng)源性肺水腫，而神經(jīng)源性肺水腫、肺出血是手足口病死亡的主要原因[7]。因此，本科所有醫(yī)務(wù)人員提高對手足口病的重視度，進(jìn)行全員的培訓(xùn)，使每位醫(yī)務(wù)人員能早期識別危重患兒，及時(shí)進(jìn)行搶救處理。前瞻性管理的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）輕重病房分開，使值班護(hù)士能有重點(diǎn)的護(hù)理觀察患兒，是建立護(hù)理安全的重要保障[8]。（2）手足口病搶救物資的儲備是搶救成功的前提。（3）手足口病變化快，病情觀察和危重患兒的及時(shí)處理是搶救成功的關(guān)鍵。（4）醫(yī)務(wù)人員的搶救技術(shù)及護(hù)士的靜脈注射、抽血技術(shù)是搶救成功重點(diǎn)。護(hù)理人員通過正規(guī)培訓(xùn)考核，專業(yè)能力準(zhǔn)入，具備熟練的護(hù)理技能，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)動作輕柔準(zhǔn)確，靜脈穿刺做到一針見血，留置一次性淺靜脈留置針減少穿刺次數(shù)，可提高搶救率，因此加強(qiáng)培訓(xùn)是重點(diǎn)[9]。（5）持續(xù)改進(jìn)是避免護(hù)理安全隱患的重要舉措，平時(shí)護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患事件，全體護(hù)士集中討論，如何避免，如何改進(jìn)，使護(hù)士在工作中集中精神，有效地避免不良事件的發(fā)生，更好地做好手足口病的搶救護(hù)理。護(hù)理人員是重癥手足口病患兒的直接護(hù)理者，能夠掌握患兒的第一手資料，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)識別重癥病例的早期征象以提高對病情進(jìn)展的預(yù)見性和及早采取預(yù)見性干預(yù)措施[10-11]。因此，前瞻性管理是提高手足口病搶救治療成功的有力保證，可操作性強(qiáng)，值得臨床借鑒。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口診療指南2010年版[S].中華人民共和國衛(wèi)生部，2010.

[2]任曉旭.重癥手足口病循環(huán)障礙的識別與救治[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18（1）：14-17.

[3]李蘭娟.手足口病[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2008：89-94.

[4]馬潔葵，李綺慈.重癥手足口病患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（4B）：45-47.

[5]陶建平.重癥手足口病機(jī)械通氣策略[J].中國實(shí)用兒科雜志，2010，34（8）：735-736.

[6]許惠敏，張曦，李玉萍，等.重癥手足口病心臟超聲結(jié)果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：73-74.

[7]劉田宇.重癥手足口病并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（2）：194-195.

[8]韓梅.疑難危重患者的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：1298-1299.

[9]張玉霞，羅金梅，杜煥章.心理干預(yù)對重癥手足口患兒康復(fù)和家屬心理狀態(tài)的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，21（11）：102-103.

[10]馬潔葵，李綺慈.重癥手足口病患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（4B）：45-47.

[11]孫泉根，夏勁松.重癥手足口病的預(yù)警指標(biāo)研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（9）：157-161.

Objective:To investigate the application effect of forward-looking management in nursing children patients with critical hand-foot-mouth disease.Method：Selected 100 children patients with critical hand-foot-mouth disease from June 2010 to May 2011 were given routine nursing care as the control group. Selected 110 children patients with critical hand-foot-mouth disease from June 2011 to June 2012 were given routine nursing care as the observation group. The control group was treated by routine nursing care. The observation group was applied by forward-looking management. Theclinical effect and the satisfaction of family members of the two groups were compared. Result： In the observation group，the successful rescue rate was 96.4%， while that in the control group was only 89%， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction of family members of the control group was 80.0% while the observation group was 91.4% after treatment， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）.Conclusion:During the outbreak of severe hand-foot-mouth disease， the application of forward-looking management help improve the overall level of nursing and significantly increase the successful rescue rate， a good therapeutic effect is therefore achieved.

Hand-foot-mouth disease； Critical disease； A forward-looking management； Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.041

①廣東省湛江中心人民醫(yī)院 廣東 湛江 524037

潘玉勤First-author’s address： The Center People’s Hospital of Zhanjiang City，Zhanjiang 524037，China

2014-01-09） （本文編輯：黃新珍）