李廣海 肖莉

誘發(fā)電位監(jiān)測下經(jīng)椎弓根截骨短節(jié)段固定治療創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形

李廣海①肖莉①

目的：探討誘發(fā)電位監(jiān)測下經(jīng)椎弓根截骨短節(jié)段固定治療創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形的療效。方法：筆者2005年3月-2013年7月在采用誘發(fā)電位監(jiān)測下，單純后路經(jīng)椎弓根+椎間盤截骨路徑，切除后凸頂點（包括傷椎后上角和傷椎上方椎間盤），截骨矯正手術(shù)前、后進(jìn)行系統(tǒng)影像學(xué)檢查，測量胸腰段Cobb角的變化，治療11例胸腰椎創(chuàng)傷后凸畸形。結(jié)果：術(shù)后全部后突畸形均明顯矯正，隨訪無明顯加重。隨訪時間為4～72個月，平均28個月，所有患者疼痛消失，恢復(fù)正常的生活和工作，植骨融合時間為4～6個月。結(jié)論：誘發(fā)電位監(jiān)測下經(jīng)椎弓根+椎間盤截骨治療陳舊性胸腰段脊柱骨折后凸畸形安全、可靠，是一種有效的治療手段。

創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形； 脊柱截骨； 短節(jié)段固定； SSEP； 術(shù)中監(jiān)測

胸腰段脊柱處于相對固定的胸椎和活動度較大的腰椎之間的移行區(qū)，是后凸胸曲和前凸腰曲的銜接點，軀干活動及負(fù)重的應(yīng)力集中于此處，這種解剖特點使其成為具有重要臨床意義的脊柱節(jié)段[1]。脊柱創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形通常繼發(fā)于胸腰椎骨折的非手術(shù)治療和不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，由于脊柱不穩(wěn)從而引起局部疼痛、畸形、和神經(jīng)功能障礙，后凸畸形的手術(shù)治療對骨科醫(yī)師來說是一個比較棘手的問題。近年來推出的，經(jīng)椎弓根截骨治療創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形因減壓徹底、矯形效果好、固定確切、術(shù)后融合可靠，取得了令人鼓舞的效果。筆者從2005年3月-2013年7月在誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測下經(jīng)椎弓根截骨短節(jié)段固定治療創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形11例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者2005年3月-2013年7月在誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測下經(jīng)椎弓根截骨短節(jié)段固定治療創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形11例，其中男9例，女2例，年齡22～64歲，平均43歲，病史4～72個月，平均24個月。病變節(jié)段：T12有3例，L1有4例，L2有3例，L3有1例。神經(jīng)功能障礙Frankel分級：C級1例，D級3例。所有病例皆有腰背部疼痛、后凸畸形。X線片：后凸畸形（28°～43°）。4例有脊髓受壓，其中1例L2后凸畸形36°，脊髓明顯受壓（圖1～2），術(shù)后畸形矯正，植骨融合（圖3～4 ），神經(jīng)功能恢復(fù)從C→D級。

1.2 治療方法

圖1 術(shù)前片

圖2 術(shù)前CT片

圖4 術(shù)后10個月后復(fù)查X線片

圖3 術(shù)后4周復(fù)查X線片

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前均行胸腰段MRI或CT檢查并攝脊柱正側(cè)位X片及Bending位片評估創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形及總體平衡，決定手術(shù)方案。（2）本組病例中皆使用體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)用于術(shù)中監(jiān)測。采用全靜脈復(fù)合麻醉，避免使用異氟醚等，以最大限度地減少麻醉劑對SSEP的影響。體感誘發(fā)電位（SSEP）連接：腦部體感誘發(fā)電位采用表面電極在頭皮上之“足”區(qū)，亦即腦電圖（EEK）國際10-20系統(tǒng)C‘z。（即C‘z正中后2 cm）記錄。參考電極位Fpz：在內(nèi)踝后2～3 cm，置于雙極電極，刺激脛后神經(jīng)（恒流方波脈沖，波寬0.2 ms，波頻1.9 Hz，強(qiáng)度為10～15 mA，以確定足趾輕度跖屈為準(zhǔn)）。在SSEP監(jiān)測過程中，患者麻醉深度、血壓、體溫、氧飽和度均維持平穩(wěn)，對脊柱不做任何操作。由于穩(wěn)定SSEP、不受意識狀態(tài)影響以及神經(jīng)發(fā)生源明確，刺激下肢所得到的N32、P40、N55、波作為術(shù)中監(jiān)測的主要指標(biāo)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者氣管插管下全身麻醉，俯臥、腹部懸空位。脊柱后正中人路，顯露病椎及其上下各1個正常椎體棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突。分別于上下正常椎體各植入1枚合適椎弓根螺釘。按術(shù)前設(shè)計：盡量靠近傷椎椎弓根下緣平行下終板打入克氏針，X線透視證實克氏針方向符合術(shù)前設(shè)計，切除病椎及其上正常椎棘間韌帶，椎板間黃韌帶及上下部分椎板，并潛行擴(kuò)大。將兩側(cè)關(guān)節(jié)突咬除，顯露椎間盤、椎體上緣及椎弓根上部，用小刮匙延克氏針?biāo)_通道方向適當(dāng)擴(kuò)大入口，冰水沖洗下磨鉆進(jìn)行“蛋殼”技術(shù)操作，向頭側(cè)擴(kuò)大“蛋殼”開口，同時通過椎弓根向上貫通上終板，直接顯露上位椎間盤，從側(cè)方直視下摘除全部椎間盤，去除上位椎體下緣終板軟骨，注意保留終板完整性，也應(yīng)注意保留椎體前緣骨皮質(zhì)及前縱韌帶完整性，利用磨鉆由內(nèi)向外打薄椎體側(cè)方的皮質(zhì)骨外壁并使用咬骨鉗部分去除或向外側(cè)壓塌，然后采用磨鉆向打磨椎體越過中線。對側(cè)進(jìn)行同樣操作后兩側(cè)交通。實現(xiàn)傷椎后上角部位的360°減壓。再用專用L形骨刀，輕輕將硬膜囊前側(cè)骨質(zhì)鑿除，小心顯露并去除椎管的骨性側(cè)壁和前壁，硬膜囊呈現(xiàn)懸空狀態(tài)，短棒臨時固定保護(hù)，去除脊椎后方棘突和椎板等結(jié)構(gòu)，截骨角度根據(jù)術(shù)前測量的局部后凸角度（傷椎上位椎體下終板和傷椎下終板的夾角）而定，不超過40°。所有骨質(zhì)保留備用，碎骨粒植入椎間隙前側(cè)，經(jīng)X線透視確定椎弓根螺釘位置良好，行后路加壓、矯形、使上下椎板逐漸合攏，此過程中，通過監(jiān)測大腦皮層腦體感誘發(fā)電位（SSEP）是否正常，一般以單側(cè)或雙側(cè)波幅下降不超過50%～60%為界[2]，從而間接判斷是否有脊髓損傷，如SSEP下降超過50%～60%則停止危險手術(shù)操作，以降低手術(shù)風(fēng)險。探查硬膜囊無明顯受壓，并將椎板鑿毛，將碎骨質(zhì)植入。將螺釘固定，安裝橫聯(lián)，放置一負(fù)壓引流管，手術(shù)時間為240～360 min，平均300 min，術(shù)中出血600～1600 mL，平均1100 mL。

1.2.3 術(shù)后處理 本組11例皆行術(shù)后傷口引流，置管后1～3 d，引流量<30 mL/d撥管。術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)后4周戴支具保護(hù)下床活動，時間可為3～6個月，定期行脊柱X線。如植骨融合，可去支具漸恢復(fù)工作。

2 結(jié)果

11例患者皆獲隨訪，隨訪時間為4～72個月，平均28個月。術(shù)后傷口全部1期愈合，11例X線片復(fù)查畸形明顯矯正，隨訪矯形無明顯丟失，螺釘無松動，植骨融合。所有患者疼痛消失，站立時無前傾及疲勞感。植骨融合時間為4～6個月，平均5個月。4例神經(jīng)功能障礙，F(xiàn)rankel分級6個月后從C級到D級1例，從D級恢復(fù)至E級3例，見表1。

3 討論

目前，對于需要矯正的創(chuàng)傷脊柱后凸畸形角度并沒明確的界定，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為>20°的后凸畸形應(yīng)當(dāng)矯正。葉曉健等[3]認(rèn)為，胸腰段陳舊骨折繼發(fā)后凸畸形患者，若局部有不穩(wěn)定，或有神經(jīng)壓迫，或是后凸局部疼痛及腰椎過度前凸致下腰痛，均需手術(shù)治療。

創(chuàng)傷后脊柱凸畸形的治療原則：（1）矯正畸形；（2）重建脊柱的穩(wěn)定；（3）減輕疼痛和改善神經(jīng)功能。圍繞這一原則，手術(shù)方式可分為前方支撐植骨法、后路減壓內(nèi)固定矯形法、前后路聯(lián)合手術(shù)治療創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形等方法。Parker等[4]認(rèn)為畸形矯正技術(shù)成功與否很大程度取決于手術(shù)入路的選擇。創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形神經(jīng)功能缺失主要是脊髓前方受到壓迫，前路可直接切除突入椎管椎體后緣或骨塊，在靠近脊髓的椎體后方開槽進(jìn)入刮除或用磨鉆去除椎體后部凸入椎管內(nèi)的骨質(zhì)，然后進(jìn)行撐開矯形，支撐植骨，同時行前路內(nèi)固定達(dá)到矯正畸形。但此手術(shù)方式只適用于中度后凸畸形。對病史超過半年，后部僵硬患者并不適用。

Pascal-Moussellard等[5]介紹了前后路聯(lián)合同時截骨手術(shù)。根據(jù)載荷分布和張力帶原理，采用前后聯(lián)合手術(shù)入路來重建前柱和背側(cè)加壓截骨，恢復(fù)脊柱的正常序列達(dá)到牢固融合[6]。手術(shù)減壓徹底，矯形效果好，固定確切，適合畸形嚴(yán)重（Cobb>40°），脊髓壓迫來自前后方及初次手術(shù)后部切除過多導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的患者。但前后路聯(lián)合總的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血多，手術(shù)對醫(yī)師技術(shù)要求很高，手術(shù)風(fēng)險及難度較大，一般不宜采用。Gertzbein等[7]主張經(jīng)后路切除畸形脊椎的棘突、椎板，橫突，經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形。目前，較為公認(rèn)的治療理念是通過對脊柱實施短縮和矯直來達(dá)到矯正畸形、解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱、減輕局部疼痛和改善神經(jīng)功能的治療目的[8]。

選擇合適的椎板敞開的范圍，在經(jīng)椎弓根+椎間盤截骨后可以實現(xiàn)截骨部位上下方的椎板的準(zhǔn)確閉合。在前柱實現(xiàn)松質(zhì)骨和上位骨性終板的骨性接觸，應(yīng)注意保留椎體前緣骨皮質(zhì)及前縱韌帶完整性，以利前柱穩(wěn)定，同時后方還可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的椎板上及橫突間植骨，以保證較好的骨性融合效果。盡管經(jīng)椎弓根截骨短縮了脊柱，脊髓風(fēng)險相對較少，但要防止合攏時椎板的卡壓及脊髓皺折、迂曲對脊髓的損傷。有研究表明[9]，增加椎板切除范圍可有效改善脊髓迂曲，避免術(shù)中脊髓皺縮造成的脊髓損傷。術(shù)中至少咬除傷椎及上下椎大部分椎板，充分椎板減壓保護(hù)脊髓。一般來說，手術(shù)適用于后凸畸形<40°不伴神經(jīng)損傷的后凸畸形患者為宜。當(dāng)矯形角度超過30°時，則需要超過椎弓根上下緣進(jìn)行擴(kuò)大經(jīng)椎弓根截骨，通常能夠完成50°以內(nèi)的截骨矯形[10]。經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形手術(shù)是在脊髓周圍操作，手術(shù)有一定的風(fēng)險性。但經(jīng)椎間隙截骨加壓合攏會減少椎間孔面積，增加神經(jīng)卡壓風(fēng)險，因此合攏后一定要探查雙側(cè)神經(jīng)根[11]。后路經(jīng)椎弓根（或椎間隙）椎體截骨術(shù)則對后凸畸形則有較好的療效，但其減壓則相較下不充分[12]。所以，對骨塊來自前方、有嚴(yán)重神經(jīng)受壓者，筆者建議還是前后入路手術(shù)較宜。

20世紀(jì)70年代，日本Tamaki等[13]提出了直接刺激脊髓獲得誘發(fā)電位的監(jiān)測方法以來，隨后，誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測在脊柱矯形手術(shù)應(yīng)用愈來愈廣泛，它可以對患者的脊髓傳導(dǎo)功能進(jìn)行動態(tài)觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)狀態(tài)的異常，這對于減少術(shù)中醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)揮了重要的作用，避免一些不必要脊髓功能損傷。SEP對于脊柱矯形手術(shù)的脊髓功能監(jiān)測有一定的作用，其敏感性較高，但存在假陽性結(jié)果，同時受多種因素干擾，這要求操作人員能夠正確分析各種干擾因素并予以解決[14]。

所以，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，本手術(shù)仍是一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的治療手段。但必須注意的是，手術(shù)為短節(jié)段固定，以減少對胸腰椎活動的不良影響和醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生率，所以椎弓根釘置入必須準(zhǔn)確，必須平行于固定椎體的終板。另外，對于年齡較大骨質(zhì)疏松者應(yīng)固定上下二個節(jié)段為宜。術(shù)后一定要戴支具保護(hù)下床活動，時間可為3～6個月。定期行脊柱X線。如植骨融合，可去支具漸恢復(fù)工作。總之，胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形經(jīng)后路椎弓根（椎體或椎間隙）截骨可以有效矯正后凸畸形，相對其他截骨方式矯形效果好、手術(shù)簡單、創(chuàng)傷較小。

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Objective:To evaluate the curative effect of somatosensory evoked potential monitoring in transpedicular spinal osteotomy and short-segment fixation for correction of post-traumatic kyphosis.Method:From March 2005 to July 2013，a total of 11 patients with post-traumatic thoracolumbar kyphosis

transpedicular wedge osteotomy and transdisc osteotomy by using evoked potential monitoring，after removal of convex vertex，the system of imaging was examinated in the osteotomy for correction before and after operation，and the change of Cobb angle before and after operation were observed by X-ray examination.Result:Cobb angle markedly improved after operation in all case，without any deterioration in the later visit.All cases were followed up for 4-72 months，average 28 months.The pain of all the patients were disappeared，and resumed work and normal life.Bone graft fusion time was 4-6 months.Conclusion:Somatosensory evoked potential monitoring in transpedicular spinal osteotomy and short-segment fixation for correction of post-traumatic kyphosis is safe and reliable，and is proved to be an ideal treatment.

Post-traumatic kyphosis； Spinal osteotomy； Short-segment fixation； Somatosensory evoked potential； Intraoperative monitoring

Ping Mine General Hospital，Pingxiang 337000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.011①江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000

李廣海

2013-12-25） （本文編輯：歐麗）