莫旻龍 石崛 李小悅

熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器聯(lián)合密閉式吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎*

莫旻龍①石崛①李小悅②

目的：探討熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器聯(lián)合密閉式吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床效果。方法：選取2010-2011年在本院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的158例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成試驗(yàn)組80例和對(duì)照組78例。試驗(yàn)組采用熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器聯(lián)合密閉式吸痰，對(duì)照組采用加熱濕化器聯(lián)合開放吸痰。兩組患者均給予化痰止咳、解痙平喘、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、抗感染、每日2次口腔護(hù)理和床頭抬高30°及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。觀察比較兩組患者VAP發(fā)病率、28 d死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的差異。結(jié)果：試驗(yàn)組的VAP發(fā)病率28.75%明顯低于對(duì)照組的46.15%，且28 d死亡率18.75%明顯低于對(duì)照組的34.62%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組ICU住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器聯(lián)合密閉式吸痰可以降低VAP發(fā)病率、28 d死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)ICU住院時(shí)間無(wú)影響。

熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器； 密閉式吸痰； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是ICU中最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，已成為影響ICU患者預(yù)后的重要因素[1]。機(jī)械通氣患者由于氣道開放，外界病原體與下呼吸道接觸機(jī)會(huì)增加，容易發(fā)生VAP[1]。本研究通過(guò)觀察熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器聯(lián)合密閉式吸痰對(duì)VAP發(fā)病率和院內(nèi)病死率的影響，旨在為ICU患者VAP的預(yù)防提供新策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-2011年在本院ICU共進(jìn)行機(jī)械通氣760例次，按照入選/排除標(biāo)準(zhǔn)，共158例患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：ICU內(nèi)機(jī)械通氣超過(guò)48 h、年齡>18歲的重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；轉(zhuǎn)入ICU前機(jī)械通氣超過(guò)48 h；嚴(yán)重多系統(tǒng)功能障礙患者；再次插管患者。其中男132例，女26例，平均（56.3±5.8）歲，中位年齡59歲；APACHEⅡ平均（11.9±3.8）分；原發(fā)病：腹部腫瘤55例，胸部腫瘤33例，COPD 29例，胸腹外傷21例，胰腺炎14例，其他6例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有的患者分為試驗(yàn)組80例，對(duì)照組78例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 試驗(yàn)組接受熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器聯(lián)合密閉式吸痰，對(duì)照組接受加熱濕化器聯(lián)合開放吸痰。兩組患者均給予化痰止咳、解痙平喘、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、抗感染、每日2次口腔護(hù)理和床頭抬高30°及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

選擇新鮮、無(wú)機(jī)械傷、無(wú)病害、根莖結(jié)實(shí)粗壯且大小均勻的蓮藕，表皮顏色白嫩略帶黃褐色，沒(méi)有明顯黑色斑塊[14]。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組VAP發(fā)病情況，計(jì)算VAP發(fā)病率、28 d死亡率；記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。VAP診斷：根據(jù)Rello等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床可疑肺炎和經(jīng)微生物學(xué)檢查證實(shí)的肺炎。研究重點(diǎn)：（1）患者死亡、自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)回普通病區(qū)；（2）脫離機(jī)械通氣滿48 h；（3）機(jī)械通氣超過(guò)28 d；（4）患者或患者家屬要求退出試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三人沉默了一陣，還是雨落先打破了沉悶。雨落站起來(lái)，坐到許沁身邊，說(shuō)許姐，你看能不能找你朋友把鉆戒退回來(lái)，再換一款給她？既然是朋友，想必她也能理解您。您先不要有太多的顧慮，試試總可以吧？

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率和28 d死亡率的比較 試驗(yàn)組的VAP發(fā)病率28.75%明顯低于對(duì)照組的46.15%，且28 d死亡率18.75%明顯低于對(duì)照組的34.62%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組VAP發(fā)生率和28 d死亡率的比較 %

VAP發(fā)病率為9%～68%，死亡率24%～76%，與重癥患者預(yù)后不良和高治療費(fèi)用密切相關(guān)，已經(jīng)引起臨床的高度關(guān)注[3]。由于人工氣道喪失了上呼吸道加熱加濕和過(guò)濾細(xì)菌的功能，機(jī)械通氣患者是發(fā)生VAP的高危人群。加熱濕化器可以替代人工氣道的加熱加濕功能，但無(wú)法濾過(guò)細(xì)菌。熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器通過(guò)截留呼出氣體的熱量和水分，加熱加濕吸入氣體，保證呼吸管路干燥，避免細(xì)菌滋生，同時(shí)可過(guò)濾吸入氣體中的細(xì)菌，達(dá)到降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的目的[4-5]。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的比較（） d

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的比較（） d

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間試驗(yàn)組（n=80） 7.8±2.3 12.2±3.4對(duì)照組（n=78） 10.5±3.1 11.8±3.3 P值 0.000 0.454

3 討論

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的比較 試驗(yàn)組的機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組ICU住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

本文開展農(nóng)業(yè)資源承載力分析主要運(yùn)用農(nóng)林牧漁業(yè)總產(chǎn)值、糧食總產(chǎn)量、農(nóng)林牧漁業(yè)總產(chǎn)值、農(nóng)業(yè)用水量、總供水量5個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2002—2017年內(nèi)蒙古統(tǒng)計(jì)年鑒、2010—2016年巴彥淖爾市水資源公報(bào)。

機(jī)械通氣患者由于呼吸道的開放，下呼吸道與外界接觸機(jī)會(huì)增多，外源性致病菌容易進(jìn)入下呼吸道引起VAP。目前針對(duì)密閉式吸痰對(duì)VAP的預(yù)防效果有爭(zhēng)議。有研究顯示[6]，使用密閉式吸痰可降低VAP發(fā)生率。但另有研究提出[7-8]，密閉式吸痰并不降低VAP發(fā)生率和改善預(yù)后，甚至增加多種耐藥病菌呼吸機(jī)管道定植的機(jī)會(huì)。Blamoun等[9]于2009年提出VAP預(yù)防Bundle概念。VAP集束化（Bundle）方案是通過(guò)將一組單一應(yīng)用已被證實(shí)有一定臨床療效的機(jī)械通氣輔助治療措施進(jìn)行捆綁，同時(shí)實(shí)施于機(jī)械通氣治療過(guò)程中，以期提高機(jī)械通氣治療效果、降低VAP發(fā)病率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)以及改善機(jī)械通氣患者預(yù)后。筆者的前期研究結(jié)果顯示，單一的預(yù)防措施并不能降低VAP的發(fā)生率和降低死亡率，但集束化（Bundle）方案對(duì)此類患者有益[10-11]。

本研究首次采用HMEF聯(lián)合CES預(yù)防VAP，結(jié)果顯示，HMEF聯(lián)合CES可以降低ICU患者VAP發(fā)病率和28 d死亡率。本研究提示加強(qiáng)ICU機(jī)械通氣患者的氣道管理，包括在加熱加濕基礎(chǔ)上過(guò)濾細(xì)菌和避免下呼吸道與外界接觸，可以降低VAP發(fā)病率和改善此類患者的預(yù)后。本研究中HMEF聯(lián)合CES能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但并未縮短ICU住院時(shí)間，與ICU患者來(lái)源復(fù)雜、病情重、基礎(chǔ)疾病多和樣本量較少有關(guān)。HMEF聯(lián)合CES可以使哪類患者獲益還需要更大樣本研究或亞組分析證實(shí)。HMEF與CES之間存在協(xié)同作用，可使下呼吸道與外界細(xì)菌接觸機(jī)會(huì)降低，從而減少肺部感染和VAP的發(fā)生，并且不增加氣道阻力。HMEF聯(lián)合CES可以降低ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率、改善臨床預(yù)后，值得臨床推廣。

[1] Rotstein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults[J].Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19（1）：19.

[2] Rello J，Paiva J A，Baraibar J，et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilatorassociated pneumonia[J].Chest，2001，120（3）：955-970.

[3] Fagon J Y，Chastre J，Hance A J，et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients：a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay[J].Am J Med，1993，94（3）：281-288.

[4] Memish Z A，Oni G A，Djazmati W，et al.A randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia[J].Am J Infect Control，2001，29（5）：301-305.

[5]鄭瑞強(qiáng)，林華，盧年芳，等.熱濕交換細(xì)菌過(guò)濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（21）：4270-4271.

[6] Lee E S，Kim S H，Kim J S.Effects of a closed endotracheal suction system on oxygen saturation，ventilator-associated pneumonia，and nursing efficacy[J].Journal of Korean Academy of Nursing，2004，34（7）：1315-1325.

[7] Subirana M，Sola I，Benito S.Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，17（4）：CD004581.

[8] Topeli A，Harmanci A，Cetinkaya Y，et al.Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia[J].J Hosp Infect，2004，58（1）：14-19.

[9] Blamoun J，Alfakir M，Rella M E，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：172-175.

[10]莫旻龍，石崛.床頭高度對(duì)ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：434-435.

[11]王越秀，何麗儀，高明榕，等.集束化方案預(yù)防外科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2012，6（5）：60-62.

Objective:To investigate the effects of heat-moisture exchange filters（HMEF） combined with close endotracheal suctioning（CES） on prevention of VAP in ICU patients.Method:158 patients who were treated with mechanical ventilation in our ICU from 2010 to 2011 were selected，they were randomly divided into the experimental group for 80 cases and the control group for 78 cases，the experimental group was treated with HMEF combined with CES，the control group was treated with heated humidifying system（HHS） combined with open endotracheal suctioning（OES）.All patients were given Huatanzhike，antispasmodic，correction of the internal environment disorder，anti infection，2 times a day oral care and head elevation 30 ° and nutritional support treatment.Incidence of VAP，28-day mortality，the duration of mechanical ventilation and ICU stay were compared between the two groups.Result:The incidence rate of VAP in experimental group was 28.75%，it was significantly lower than the control group （46.15%），the 28 d mortality was 18.75%，it was lower than the control group（34.62%），the differences were statistically significant（P<0.05）.The duration of mechanical ventilation in experimental group was less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in length of stay in ICU between two groups（P<0.05）.Conclusion:HMEF combined with CES can decrease incidence of VAP，28-day mortality in ICU patients and duration of mechanical ventilation，but not decrease length of stay in ICU.

Heat-moisture exchange filters； Close endotracheal suctioning； Ventilator-associated pneumonia

Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.005

梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目（201102068）

①?gòu)V西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣西 梧州 543002

②廣東省東莞市人民醫(yī)院

李小悅

2013-12-10） （本文編輯：歐麗）