董華

貝那普利聯(lián)合金水寶膠囊治療高血壓病腎損害80例臨床觀察

董華①

目的：觀察貝那普利聯(lián)合金水寶膠囊對(duì)高血壓病腎損害的影響。方法：選擇高血壓病腎損害患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組給予含貝那普利的常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上加用金水寶膠囊。觀察治療后9周后兩組血壓情況和腎功能變化情況。結(jié)果：治療9周后，兩組血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白均降低，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）均升高，血壓均有所改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，聯(lián)合組24 h尿蛋白降低更明顯（P<0.05）。結(jié)論：貝那普利加金水寶膠囊治療高血壓病腎損害，在有效降壓的同時(shí)可以降低BUN，使Ccr升高，有明顯減少患者蛋白尿的作用，其治療效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用貝那普利。

高血壓； 貝那普利； 金水寶膠囊； 腎臟損害

高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變，原發(fā)性高血壓是指導(dǎo)致血壓升高的病因不明，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高血壓病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。高血壓病血壓升高除了引起頭暈、頭痛等癥狀外，還會(huì)引起心、腦、腎等靶器官緩慢和持久的損害，是其致死致殘的主要原因。腎功能損害是高血壓病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，大約有15%的高血壓可進(jìn)展為終末期腎衰[1]。腎臟在血壓調(diào)節(jié)中扮演著重要角色，其可調(diào)節(jié)血容量、電解質(zhì)平衡。腎臟中充滿豐富血管，高血壓極易損害其內(nèi)部血管。腎損害最早的表現(xiàn)是輕、中度蛋白尿，大部分患者表現(xiàn)為微量白蛋白尿。高血壓患者的微量白蛋白尿預(yù)示著全身內(nèi)皮系統(tǒng)受損，是高血壓患者心腦血管預(yù)后不良的標(biāo)志之一。腎功能若受損，可加重高血壓，而高血壓加重又可進(jìn)一步損害腎臟，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅機(jī)體心、腦等重要器官的正常功能。因此，對(duì)于高血壓病導(dǎo)致的早期腎功能損害的治療應(yīng)盡量早發(fā)現(xiàn)，早治療。

目前可供選用的降壓藥物主要是：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對(duì)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常（18.7/12 kPa，140/90 mm Hg）能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。本文對(duì)高血壓病腎損害患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）貝那普利降壓，加用金水寶膠囊補(bǔ)益肺腎，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年6月在本院住院的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓病腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）24 h 尿蛋白定量 >0.5 g/d；（3）血肌酐（Scr）<354 μmol/L；（4）排除貝那普利禁忌證。符合上述條件的高血壓病腎損害患者共82例，其中2例患者因嚴(yán)重的不良反應(yīng)而退出研究，最終共80例患者完成觀察，其中男45例，女35例，年齡（63.12±6.03）歲，高血壓病程（6.81±3.52）年，發(fā)現(xiàn)腎臟損害（2.63±1.61）年。經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除原發(fā)性腎小球疾病和其他繼發(fā)性腎疾病及泌尿系感染后尿蛋白定性陽(yáng)性者。入選病例均排除糖尿病、腎病及其他繼發(fā)性高血壓。80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組41例和對(duì)照組39例。兩組患者在病程、體重、血壓、尿蛋白定量、腎功能情況和血鉀等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入選患者停用其他降壓藥物1周后，對(duì)照組給予貝那普利（北京諾華，批號(hào)X1852或X1883）為基礎(chǔ)的常規(guī)治療，患者口服貝那普利10 mg/次，1次/d，服藥1周后降壓效果不佳者，改為20 mg/次，1次/d；研究組在此基礎(chǔ)上加用金水寶膠囊（江西濟(jì)民，批號(hào)121012或121039），患者口服貝那普利10 mg/次，1次/d，同時(shí)口服金水寶膠囊，3粒/次，3次/d。

1.2.2 檢測(cè)方法 BUN、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）應(yīng)用日本東芝TBA-120FR 全自動(dòng)分析儀測(cè)定，24 h尿蛋白、血清鉀應(yīng)用放射免疫法測(cè)量，試劑盒由北京北方生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.3 目標(biāo)血壓值 降壓目標(biāo)值采用美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC-Ⅶ）、2003年WHO/ISH的指南和2005《中國(guó)高血壓防治指南》[3-5]。當(dāng)尿蛋白>1 g時(shí)，控制血壓在125/75 mm Hg以下，尿蛋白<1 g時(shí)，控制血壓在130/80 mm Hg以下。

1.2.4 觀察指標(biāo) 在入組時(shí)和服藥后9周檢測(cè)以下指標(biāo)：BUN、24 h尿蛋白定量，收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），血清鉀和肝腎功能等，計(jì)算Ccr，同時(shí)記錄不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 治療9周后，BUN、24 h尿蛋白均降低，Ccr均升高，血壓均有所改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，聯(lián)合組24 h尿蛋白降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組見(jiàn)血壓、BUN、Ccr、比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 耐受性與不良反應(yīng) 82例接受治療的患者中，2例（2.43%）退出，為研究組患者，其原因?yàn)轭B固性咳嗽；患者在服藥第9周生命體征平穩(wěn)；血、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、血清鉀等在治療后未見(jiàn)異常。

3 討論

高血壓患者中有42%伴有不同程度的腎臟損害，而其中有10%的高血壓進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。原發(fā)性高血壓引起的腎臟損害通常稱為良性腎硬化，首先影響腎小球前的動(dòng)脈血管，主要是入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈。病變晚期可見(jiàn)腎小球硬化、嚴(yán)重的間質(zhì)小管損傷及腎小管多灶狀和片狀萎縮，部分代償性肥大，腎間質(zhì)纖維化。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 時(shí)間 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） 尿蛋白（g/24 h） BUN（mmol/L） Ccr（mL/min）對(duì)照組（n=39） 治療前 143.23±15.15 90.05±16.03 1.39±0.91 7.5±2.2 66.51±28.12治療后 121.21±17.06* 80.07±15.32* 0.91±0.57* 6.2±1.3* 78.22±29.34*研究組（n=41） 治療前 145.01±18.32 86.02±17.14 1.31±0.98 7.5±2.1 66.61±28.73治療后 121.03±15.08* 75.11±16.05* 0.59±0.52△ 6.1±1.2* 79.41±30.21*

引起高血壓腎損害的因素主要有以下幾個(gè)方面：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高：去甲腎上腺素能直接引起腎臟血管收縮，是腎臟血管阻力增加，腎血流量減少，引起腎單位缺血，促進(jìn)腎素從腎小球旁器分泌釋放，進(jìn)一步通過(guò)腎素血管緊張素系統(tǒng)的相互作用促使血壓升高[6]。（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活：RAS激活可導(dǎo)致水鈉潴留和高血壓發(fā)生。血管緊張素II可使腎血管收縮，造成腎臟血流量下降和血管阻力增加，腎小球內(nèi)壓力隨之升高，系膜細(xì)胞收縮，導(dǎo)致對(duì)蛋白的通透性增加，出現(xiàn)蛋白尿、腎小球硬化和腎衰竭。（3）內(nèi)皮功能障礙：內(nèi)皮功能障礙可能是高血壓導(dǎo)致靶器官損害及其并發(fā)癥的重要原因。在高血壓情況下，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGFβ2）、纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、內(nèi)皮素21（ET21）、血栓素A2（TXA2）以及血小板源生長(zhǎng)因子（PDGF）因子被激活，導(dǎo)致血管收縮，腎小球上皮細(xì)胞損傷，基底膜的通透性增加，引起蛋白尿，最終導(dǎo)致腎小球硬化[7]。（4）自身免疫、炎癥機(jī)制：趙林雙等[8]在高血壓患者中檢出了抗G蛋白偶聯(lián)型β1、AT1、α1 受體自身抗體；有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的血漿C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平高于正常人，且隨腎功能損害程度的加重進(jìn)一步上升，提示自身免疫機(jī)制及炎癥介質(zhì)可能參與高血壓腎損害的發(fā)生、發(fā)展[9]。（5）高血壓狀態(tài)下腎小球前小動(dòng)脈阻力增加及腎小球內(nèi)高壓：高血壓狀態(tài)下腎小球前動(dòng)脈阻力持續(xù)增高使腎小球毛細(xì)血管處于高灌注、高濾過(guò)和高跨膜壓的狀態(tài)，進(jìn)而影響腎臟固有細(xì)胞的生長(zhǎng)狀態(tài)和生物學(xué)功能。高血壓狀態(tài)下的腎小球內(nèi)高壓是導(dǎo)致高血壓性腎損害的主要病理生理機(jī)制。

高血壓腎損害主要是腎小球入球小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，先侵犯血管內(nèi)膜，繼之累及中層，致使血管腔狹窄，腎小球玻璃樣變性，腎小管上皮萎縮使腎功能異常[10-11]。高血壓和蛋白尿等是高血壓腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以加速腎損害進(jìn)展，進(jìn)入終末期腎病。因此，如何改善高血壓患者的血壓和蛋白尿水平成了需要解決的重要課題。

對(duì)高危、極高?；颊卟捎寐?lián)合降壓治療方案，能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)，延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間，減少或抵消不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官。高血壓腎損害患者服用降壓藥以保腎護(hù)腎為主[12]，高血壓患者無(wú)論是不是發(fā)展到了高血壓腎病階段，在選用降壓藥時(shí)都應(yīng)該以無(wú)腎毒性藥物為準(zhǔn)。研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑在降壓的同時(shí)都有保護(hù)腎臟的作用。鈣通道阻滯劑主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。ACEI作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國(guó)家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。ARB作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國(guó)家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者[13]。

臨床上將ACEI類藥物和ARB類藥物作為抗高血壓和保護(hù)腎功能的一線藥物。有研究顯示，與未應(yīng)用ACEI類降壓藥物的對(duì)照組比較，應(yīng)用了此類藥物貝那普利治療后UAER、TNF2α和IL26皆較治療前顯著降低，降低的幅度皆大于對(duì)照組，由于兩者血壓控制程度相同，提示ACEI降低UAER、TNF2α和IL26的作用獨(dú)立于其降壓作用之外。其可能機(jī)制為：（1）擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球?yàn)V過(guò)壓，改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)；（2）ACEI可使腎小球基底膜的滲透選擇性趨于正常；（3）減少細(xì)胞因子和其他炎癥趨化因子產(chǎn)生，減少細(xì)胞外基質(zhì)的增生[14]。提示對(duì)于高血壓腎損害患者，ACEI/ARB因?yàn)榫哂歇?dú)立于降壓作用以外的抗炎、保護(hù)腎臟及降低尿蛋白的作用可作為降壓治療的優(yōu)先選擇[15-16]。

本文選擇ACEI類藥物貝那普利降壓，貝那普利口服吸收率約為40%，達(dá)峰時(shí)間為0.5 h，口服后約18%轉(zhuǎn)化成貝那普利拉，后者達(dá)峰時(shí)間為1.5 h。原藥及貝那普利拉的血漿蛋白結(jié)合率均大于90%，后者清除率為1.4～1.7 L/h，消除半減期為22 h，作用時(shí)間較長(zhǎng)。藥理作用主要是：（1）降壓：本藥在肝內(nèi)水解為苯那普利拉，競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻止血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素II，使血管阻力降低，醛固酮分泌減少，血漿腎素活性增高。苯那普利拉還抑制緩激肽的降解，增加腎組織內(nèi)一氧化氮和前列腺素的含量，調(diào)節(jié)腎組織細(xì)胞因子表達(dá)，阻止高血壓導(dǎo)致的腎臟硬化發(fā)展，使得腎小球毛細(xì)血管本身壓力降低，腎小球基底膜電荷屏障修復(fù)，恢復(fù)正常通透性[17]。（2） 減低心臟負(fù)荷：本品擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈，降低周圍血管阻力或心臟后負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管嵌壓或心臟前負(fù)荷，也降低肺血管阻力，從而改善心排血量，使運(yùn)動(dòng)耐量和時(shí)間延長(zhǎng)。

近年來(lái)，許多學(xué)者使用中成藥防治高血壓病早期腎損害，進(jìn)行臨床觀察，取得了較好療效。中、西醫(yī)治療高血壓腎損害各有優(yōu)勢(shì)，亦各有局限。臨床實(shí)驗(yàn)證明，中西藥合用療效優(yōu)于單用西藥或單用中藥。中醫(yī)治療根本原則以平衡陰陽(yáng)、調(diào)整氣血運(yùn)行為主。一般認(rèn)為，中藥近期療效較低，而西藥近期療效較高，但毒、副作用較大。中西藥合用后，西藥既可發(fā)揮近期療效高的長(zhǎng)處，又由于用量相應(yīng)減少而減輕其毒、副作用。故中西藥合用治療高血壓腎損害，具有見(jiàn)效快、療效高、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。

冬蟲(chóng)夏草簡(jiǎn)稱蟲(chóng)草，為麥角菌科蟲(chóng)草屬冬蟲(chóng)夏草真菌的子座及其寄主蝙蝠蛾科昆蟲(chóng)蝙蝠蛾幼蟲(chóng)尸體的復(fù)合體。其多糖成分、蟲(chóng)草酸含量與天然蟲(chóng)草相近，另外其明確的化學(xué)成分有：肝糖、腺嘌呤腺苷、胞嘧啶核苷、D-甘露醇、麥角甾醇及鋅、錳、硒、鈣、維生素B1、維生素B2、維生素E等多種有效成分。蟲(chóng)草制劑的水解產(chǎn)物中含有9種氨基酸，其中有6種屬必需氨基酸，能對(duì)慢性腎病患者補(bǔ)充必需氨基酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成而糾正負(fù)氮，使血液中尿素氮下降，血漿蛋白增加，組織分解減少，血肌酐降低，從而改善了腎功能。金水寶還對(duì)非特異性免疫、體液免疫、細(xì)胞免疫有明顯地調(diào)節(jié)作用，因此而使患者的免疫力增強(qiáng)，感染機(jī)率下降[18-20]。

研究表明，金水寶膠囊具有如下的藥理作用：（1）促進(jìn)正氮平衡，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，提高細(xì)胞免疫功能，抑制腎小球代償性肥大，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生及修復(fù)，抑制間質(zhì)纖維化，從而減輕腎小球的病理變化，達(dá)到改善及保護(hù)腎功能的目的。（2）抗凝、抗血小板的凝集，降低血脂。（3）提高肝細(xì)胞組織膠原酶的活性，減少肝纖維化，促進(jìn)肝細(xì)胞功能的恢復(fù)，提高血漿白蛋白的含量。（4）促進(jìn)核酸蛋白的合成，促進(jìn)骨髓的造血功能，提高血紅蛋白，改善患者的貧血狀態(tài)[21-22]。趙濱如等[23]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，金水寶治療組對(duì)患者的血肌酐、尿素氮具有明確的降低作用，因此明確了金水寶有保護(hù)殘存腎單位、延緩腎功惡化的作用。

本文結(jié)果顯示貝那普利聯(lián)合金水寶膠囊治療高血壓腎損害有明顯的減少蛋白尿作用?？刂蒲獕?、減少尿蛋白應(yīng)該有腎臟保護(hù)作用，所以聯(lián)合治療應(yīng)該有更強(qiáng)的腎保護(hù)作用，但本文發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療9周后，患者腎功能的改善并沒(méi)有優(yōu)于對(duì)照組，可能這需要進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)明確。

本文82例患者服藥治療過(guò)程中，血清鉀均有不同程度的升高，但不高于正常值；2例患者因頑固性咳嗽而退出研究，其余患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

本臨床觀察表明，中西藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高血壓腎損害患者腎功能具有較好的保護(hù)作用，能充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，明顯減少患者蛋白尿，達(dá)到制止或延緩腎臟損害的作用，但是具體療程、有效腎保護(hù)劑量等問(wèn)題尚需進(jìn)一步深入研究。

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Objective:To observe the clinical efficacy of benazepril and Jinshuibao capsule in treating treatinghypertensive renal damage.Method：80 patients with hypertensive renal disease were randomly divided into control group and atudy group according to random number table method. The control group

oral benazepril， while the study group received Jinshuibao combined with benazepril. Blood pressure and the change of renal function in both groups were observed. Result： After 9 weeks treatment， BUN， urine protein in 24 hours， blood pressure of two groups were both lower，the endogenous creatinine clearance rate were both higher， compared with before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）； urine protein in 24 hours of the study group was lower than the control group （P<0.05）. Conclusion：Benazepril plus Jinshuibao capsule can lower BUN， urine protein in 24 hours and blood pressure， rise Ccr. Its therapeutic effect is better than benazepril alone.

Hypertension； Benazepril； Jinshuibao capsule； Renal damage

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.002

①山東省棗莊市市立醫(yī)院 山東 棗莊 277100

董華First-author’s address：Zaozhuang Municipal Hospital，Zaozhuang 277100，China

2013-12-02） （本文編輯：蔡元元）