梅遂章 黃紅霞

河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

·醫(yī)院管理·

我國民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的制度障礙與政策建議

梅遂章*黃紅霞

河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

本文總結(jié)了我國民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的積極意義，從自主經(jīng)營管理、平等競爭、投資收益、稅費減免、治理與監(jiān)督制度等方面分析了影響民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的制度障礙，并提出了盡快修訂完善醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管法規(guī)、建立和完善民辦非營利醫(yī)院資產(chǎn)財務管理制度、落實和完善自主經(jīng)營管理制度、建立科學規(guī)范的治理監(jiān)督機制等相關(guān)政策建議。

民辦非營利醫(yī)院； 制度障礙； 政策建議

1 發(fā)展民辦非營利醫(yī)院的積極意義

發(fā)展民辦非營利醫(yī)院是經(jīng)濟社會發(fā)展的必然趨勢，是發(fā)達國家和地區(qū)發(fā)展公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要經(jīng)驗[1]，也是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務和優(yōu)化醫(yī)療資源配置、完善醫(yī)療服務體系的重要舉措。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確指出：“鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組?！?/p>

近年來，在國家醫(yī)改政策的鼓勵和引導下，一些地方在城市公立醫(yī)院改革探索中，通過公立醫(yī)院改制、吸引民間資本辦醫(yī)等形式，重組和新建了一批民辦非營利醫(yī)院，迅速改變了當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的“生態(tài)”結(jié)構(gòu)，快速形成了多元辦醫(yī)、相互競爭、相互促進的辦醫(yī)格局，顯現(xiàn)了預期的“鯰魚效應”，取得了積極成效。

民辦非營利醫(yī)院在一定程度上擺脫了僵化的行政管理體制束縛，取得了獨立的市場主體地位和自主管理、自主經(jīng)營、自我發(fā)展等自主權(quán)，建立了符合市場規(guī)律、自主靈活的用人、分配、采購機制，有效地調(diào)動了醫(yī)務人員積極性，不僅激發(fā)了自身活力和效率，促進了醫(yī)療服務態(tài)度和質(zhì)量改進，而且為公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)和改革內(nèi)部運行機制提供了有益借鑒。據(jù)2009年全國中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查，人均職工年業(yè)務收入，公立中醫(yī)醫(yī)院為12萬元，而有的非公立中醫(yī)醫(yī)院為30萬元，非公立比公立中醫(yī)醫(yī)院人員少，但工作效率和經(jīng)濟效益要高。[2]

同時，政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)減少，也有利于政府有關(guān)部門將更多精力和財力用于加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策指引和醫(yī)療服務監(jiān)管，將有限的財政資金投入到需要重點扶持的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。

2 影響民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的制度障礙

經(jīng)過改革開放35年的發(fā)展，我國具備較強經(jīng)濟實力和社會責任、愿意捐資或投資社會公益事業(yè)的企業(yè)和個人不斷增多。2000年以來，國務院和有關(guān)部委曾多次在不同文件中支持社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域，包括舉辦非營利性和營利性醫(yī)療機構(gòu)。尤其是2009年新醫(yī)改啟動之后，政策支持力度不斷加大。2010年11月國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》(國辦發(fā)〔2010〕58號)；2013年10月和11月先后出臺的《國務院關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)和《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，從更高層面明確地提出了鼓勵社會辦醫(yī)和優(yōu)先舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的政策方向和具體要求。地方政府也出臺了一系列配套文件[3]，但是實際效果并不理想。根據(jù)國家衛(wèi)計委資料，與2008年相比，2012年全國非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達到44.70萬所，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的47%，其中非公立醫(yī)院9 786所，占全國醫(yī)院總數(shù)的42%，年均增長16%。非公立醫(yī)療機構(gòu)床位總數(shù)達到63.53萬張，占全國總床位數(shù)的比例從2008年的7.7%提高到2012年的11.1%。非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗職工161.97萬人，占衛(wèi)生人員總數(shù)的18%，較2008年增加44.6萬人，增長38%。非公立醫(yī)院診療人次達到2.53億，占全國總數(shù)的10%，比2008年增加了1.2億人次，增長90.9%。但與國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出的2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務量的目標任務相比，社會辦醫(yī)在發(fā)展規(guī)模和質(zhì)量等方面還存在一些問題：一是小、散、亂問題仍較為突出；二是人才隊伍建設不足，缺乏梯隊建設和長遠發(fā)展戰(zhàn)略，誠信不足；三是相關(guān)政策措施尚未完全落實，不同程度地存在“彈簧門”、“玻璃門”現(xiàn)象；四是行業(yè)監(jiān)管力度不足。[4]這些問題同樣存在于民辦非營利醫(yī)院。分析這些問題背后的原因，除了政策“棚架”和執(zhí)行層面的問題之外，根本原因還在于沒有形成有利于民間資本舉辦非營利醫(yī)院的制度環(huán)境,包括自主經(jīng)營管理制度、平等競爭制度、投資收益制度、稅費減免制度、治理與監(jiān)督制度等方面。

2.1 自主經(jīng)營管理

民辦非營利醫(yī)院雖然在科室設置、設備購置和用人、分配等方面具有較大的經(jīng)營管理自主權(quán)，但在醫(yī)療服務價格和藥品采購方面仍受政府定價和政府藥品集中招標采購價格的制約。

首先，缺乏醫(yī)療服務價格協(xié)商機制。由于民辦非營利醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務，現(xiàn)行醫(yī)保支付政策主要以政府制定的醫(yī)療服務收費價格為依據(jù)，如不執(zhí)行政府制定的醫(yī)療服務價格，將無法取得醫(yī)保定點資格。而政府制定的現(xiàn)行醫(yī)療服務收費價格又嚴重扭曲。國發(fā)〔2013〕40號文件提出的“非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)”政策，由于需要醫(yī)保支付政策的配合，而目前按病種付費和DRGs付費制度尚處于探索和試點階段，因而能否落實尚待進一步觀察。

其次，缺乏藥品采購議價自主權(quán)。雖然一些民辦非營利醫(yī)院事實上已在政府藥品集中招標采購價格的基礎(chǔ)上與藥商進行了“二次議價”，但因與原衛(wèi)生部等部門印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2010〕64號)的要求不符，“藥價差”部分難以成為醫(yī)院的“正當收入”，而不得不作為對藥商的“欠款”掛帳或變通處理。

2.2 平等競爭

按照現(xiàn)行政策法規(guī)，盡管公立醫(yī)院和民辦非營利醫(yī)院身份有別，但二者都屬于為社會公益而設立的非營利醫(yī)療機構(gòu)，同樣為社會提供基本醫(yī)療服務,且同樣執(zhí)行政府價格主管部門制定的醫(yī)療服務和藥品價格。然而，民辦非營利醫(yī)院卻不能享受政府對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設施和重點?？平ㄔO投入政策以及經(jīng)常性的財政補助政策等，在土地劃撥、社會保險、科研立項和水、電、暖、氣等方面也存在事實上的不平等待遇。在社會保險方面，許多民辦非營利醫(yī)院都不能落實國家規(guī)定的職工養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等基本保險和住房公積金(“五險一金”)。目前大多數(shù)公立醫(yī)院職工仍按照國有事業(yè)單位參加社會保險和退休政策,享受政府財政補貼,不參加社會化養(yǎng)老統(tǒng)籌;而民辦非營利醫(yī)院職工只能按照企業(yè)標準參加社會保險統(tǒng)籌。公立醫(yī)院職工的社會保障水平明顯優(yōu)于民辦非營利醫(yī)院。這也是民辦非營利醫(yī)院難以吸引人才的重要原因之一。

2.3 投資收益

民辦非營利醫(yī)院投資收益制度缺失，不僅嚴重影響了民間資本投資非營利醫(yī)院的積極性，而且導致了投資收益分配的混亂。按照財政部財會〔2004〕7號文件《民間非營利組織會計制度》規(guī)定：“民間非營利組織不以營利為宗旨和目的；資源提供者向民間非營利組織投入資源不得取得經(jīng)濟回報；資源提供者不享有民間非營利組織的所有權(quán)?！钡?，目前我國尚處于社會主義初級階段，受經(jīng)濟社會發(fā)展水平制約，捐資舉辦非營利醫(yī)院的民營企業(yè)和個人還不多，大多數(shù)民辦非營利醫(yī)院出資者，特別是由公立醫(yī)院改制而來的職工持股型民辦非營利醫(yī)院出資人，大都希望得到合理的投資收益。

2.4 稅費減免

自2008年《企業(yè)所得稅法》及其實施條例和《財政部、國家稅務總局關(guān)于企業(yè)所得稅若干優(yōu)惠政策的通知》(財稅〔2008〕1號)、《財政部、國家稅務總局關(guān)于非營利組織企業(yè)所得稅免稅收入問題的通知》(財稅〔2009〕122號)施行后，原《財政部、國家稅務總局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》(財稅〔2000〕42號)失效，國家未再出臺專門對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的稅費優(yōu)惠政策，對非營利醫(yī)院與其他非營利組織實行同樣的稅收政策，免稅范圍過窄、準入門植過高、程序繁瑣，相應地增加了民辦非營利醫(yī)院的運行成本。[5-6]

一是免稅范圍太窄。與財稅〔2000〕42號文件相比,財稅〔2009〕122號文件給予非營利醫(yī)療機構(gòu)的免稅收入范圍明顯收窄。除接受單位或者個人捐贈、政府補助收入和不征稅收入及免稅收入孳生的銀行存款利息收入外，全部納入了征稅范圍，未體現(xiàn)行業(yè)特點?！皩Ψ菭I利性醫(yī)療機構(gòu)按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務收入，免征各項稅收”、“非營利性醫(yī)療機構(gòu)將取得的非醫(yī)療服務收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件的部分，經(jīng)稅務部門審核批準可抵扣其應納稅所得額”、“對非營利性醫(yī)療機構(gòu)自產(chǎn)自用的制劑，免征增值稅”、“對非營利性醫(yī)療機構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地、車船，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅”等四項免稅政策被取消。

二是準入門檻過高。根據(jù)《財政部、國家稅務總局關(guān)于非營利組織免稅資格認定管理有關(guān)問題的通知》(財稅〔2009〕123號)規(guī)定，包括民辦非營利醫(yī)院在內(nèi)的非營利組織取得免稅資格必須同時滿足9項條件。其中包括“投入人對投入該組織的財產(chǎn)不保留或者享有任何財產(chǎn)權(quán)利”、“工作人員平均工資薪金水平不得超過上年度稅務登記所在地人均工資水平的兩倍”。這對于民辦非營利醫(yī)院來說，都是不現(xiàn)實、不合理的，也不符合中共中央、國務院關(guān)于優(yōu)先支持舉辦社會辦非營利醫(yī)院的政策方向。

三是申請程序繁瑣。按照財稅〔2009〕123號文件規(guī)定，符合條件的民辦非營利醫(yī)院取得“免稅資格認定”，還須按照《稅收征管法》及其實施細則等有關(guān)規(guī)定取得“稅務登記證”和依法取得“非營利組織登記證”，并按照規(guī)定的條件和程序，向登記機關(guān)所在地相應的省、市或縣級稅務主管機關(guān)申請、報送相關(guān)材料，經(jīng)財政、稅務機關(guān)“聯(lián)合進行審核確認，并定期予以公布”，方可享受非營利組織免稅優(yōu)惠資格，有效期五年，期滿前三個月內(nèi)按初次申請的程序申請復審。

2.5 治理與監(jiān)督

民辦非營利醫(yī)院治理規(guī)則缺失、財務運作不透明、政府監(jiān)管和社會監(jiān)督缺位，影響了民辦非營利醫(yī)院的社會信譽和公信力。部分民辦非營利醫(yī)院經(jīng)營者借經(jīng)營非營利醫(yī)院之名，追求營利或變相營利，甚至欺詐患者、騙取醫(yī)保，造成了很壞的社會影響。[7]一方面，使一些潛在捐資者因擔心捐助資金被濫用而放棄捐助；另一方面，使財政稅收等部門因擔心經(jīng)營者投機營利而造成財政補貼和稅收流失而在給予或落實財政補助和稅收優(yōu)惠政策時“望而卻步”。[8]

3 促進民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的政策建議

3.1 盡快修訂完善醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管法規(guī)

建議盡快修訂我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，或者制定促進和規(guī)范民辦醫(yī)療機構(gòu)(包括非營利性和營利性)發(fā)展的專門法規(guī)。通過立法對民辦非營利醫(yī)院的設立、運行和發(fā)展給予保障，明確其法律地位和產(chǎn)權(quán)關(guān)系，建立科學規(guī)范的治理監(jiān)督機制、資產(chǎn)財務管理制度、自主經(jīng)營管理制度和稅費優(yōu)惠制度等。[1]

3.2 建立和完善民辦非營利醫(yī)院資產(chǎn)財務管理制度

一是明確民辦非營利醫(yī)院的公益法人地位。按照國際經(jīng)驗，民辦非營利醫(yī)院對舉辦者投入的資產(chǎn)、國有資產(chǎn)、受贈的財產(chǎn)以及辦醫(yī)積累財產(chǎn)享有法人財產(chǎn)權(quán)，任何組織和個人不得侵犯或占有;投資者不享有對民辦非營利醫(yī)院的財產(chǎn)所有權(quán)。二是專門制定符合醫(yī)療行業(yè)特點、有利于民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的稅費減免政策。三是允許合理投資回報，防止“借名營利”。在堅持非營利性質(zhì)的前提下，從實際出發(fā)，除社會捐資和政府補貼以外，可以參照同期銀行貸款利率標準給予投資者合理的“債權(quán)收益”。[9]投資者退出時，可以獲得本金。四是建立公開透明的民辦非營利醫(yī)院資產(chǎn)與財務管理制度。每年進行資產(chǎn)和財務審計并公開審計結(jié)果，接受衛(wèi)生行政部門、財稅機關(guān)、審計機關(guān)和出資人及公眾的監(jiān)督檢查。[7]

3.3 落實和完善自主經(jīng)營管理制度

一是改革醫(yī)療服務價格形成機制。根據(jù)國發(fā)〔2013〕40號文件關(guān)于“非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)”的精神，對非醫(yī)保支付項目(非基本醫(yī)療服務項目，即個人付費項目)實行自主定價；對醫(yī)保支付項目(基本醫(yī)療服務項目)實行醫(yī)保管理部門與醫(yī)院協(xié)商談判定價。二是改革藥品采購機制。暫以各地政府藥品集中招標采購價格為最高限價，鼓勵醫(yī)院與藥商進行“量價掛鉤”的價格談判，并允許醫(yī)院合法賺取“藥價差”，以增加醫(yī)院進行價格談判的動力。然后，價格主管部門和醫(yī)保管理部門實時監(jiān)測醫(yī)院的實際采購價格作為以后的價格調(diào)整依據(jù)，逐步使藥品的政府定價回歸或接近市場價格水平。

3.4 建立科學規(guī)范的治理監(jiān)督機制

一是在符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的前提下，放松對民辦非營利醫(yī)院的投資限制和床位編制限制。二是建立由出資人代表、醫(yī)務人員代表和社會人士共同參與的，決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)分離制衡的法人治理結(jié)構(gòu)。三是建立公開透明、政府監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合的多元監(jiān)管模式。探索第三方考核評價機制。建立和完善以提高醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療服務效率和群眾滿意度為主要內(nèi)容的醫(yī)療機構(gòu)績效評價體系。加強政務公開和院務公開，主動向社會公開醫(yī)療服務項目、收費標準和考核評價結(jié)果，接受公眾監(jiān)督，逐步提高民辦非營利醫(yī)院的公信力。[10]

[1]王虎峰. 國際非營利醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展概述[J]. 國外社會科學,2009(2): 93-99.

[2]陳珞珈. 我國民營醫(yī)院的現(xiàn)狀、問題與發(fā)展的建議[R]. 2012.

[3]國家衛(wèi)生計生委. 《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》省級配套文件制定情況[R]. 2012.

[4]孫志剛. 國家衛(wèi)生計生委副主任、國務院醫(yī)改辦主任孫志剛就《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》答記者問[R]. 2014.

[5]陳芷伊. 對12民辦非營利醫(yī)院征稅惹爭議[N]. 南方日報,2010-12-16.

[6]黃琪晨. 民辦非營利醫(yī)院通過資格認定符合規(guī)定的收入可免稅[N]. 南方日報,2010-12-22.

[7]吳奇飛,樂虹. 淺論非營利性醫(yī)院的治理與監(jiān)管——以民辦醫(yī)院虛假非營利問題為例[J]. 中國醫(yī)院管理,2010(2): 3-5.

[8]朱全勇. 應準確界定醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì),避免國家稅收流失[EB/OL]. (2010-03-01)[2014-03-10]. http://www.hebaudit.gov.cn/content.aspx?id=123456822300

[9]楊光華,陳曉春. 非營利組織產(chǎn)權(quán)問題研究[J]. 哈爾濱學院學報,2005(3): 62-66.

[10]裘麗婭,李霞. 從產(chǎn)權(quán)視角分析非營利組織公信力缺失問題[J]. 電子科技大學學報: 社科版,2008(1): 29-31.

(編輯 薛 云)

Thedevelopmentofnon-profitprivatehospitalsinChina:Institutionalobstaclesandpolicysuggestions

MEISui-zhang,HUANGHong-xia

HenanProvincialHealthBureau,HenanZhengzhou450003,China

This paper summarizes the positive significance of non-profit private hospitals development,and analyzes the institutional obstacles on the development of non-profit private hospitals in terms of autonomous management,fair competition,investment and profit,tax relief,management and supervision. Finally,the paper provides some proposals to improve the development of non-profit private hospitals: revising the medical institution regulation,establishing and improving the non-profit private hospital assets finance management system,implementing the operation system,establishing a scientific and standardized supervision mechanism,etc.

Non-profit private hospitals; Institutional obstacles; Policy proposal

梅遂章，男(1964年—)，河南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長，主要研究方向為衛(wèi)生法制和衛(wèi)生政策研究。E-mail:msuizhang@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.006

2014-03-24

2014-04-30