肖 艷，徐永能，羅春艷，陳炎麗，吳秋涵

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 老年醫(yī)學研究所東綜合二區(qū)，廣東 廣州510080）

品管圈（quality control circle,QCC）是指由同一工作現(xiàn)場、工作性質相類似的基層人員組成的小集團，自動自發(fā)地進行品質管理活動；品管圈活動的優(yōu)勢是每人都有參與決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式使員工在工作中獲得滿足感與成就感，從而提高工作積極性，達到提高質量的目的[1]。近年來，國內已有多家醫(yī)院引入全面質量管理理念，主要在醫(yī)院藥學和護理等領域應用了QCC活動[2]。隨著靜脈輸液技術的不斷發(fā)展，PICC目前已廣泛應用于臨床，為合并多種疾病、病程長、需長期靜脈輸液治療的老年及腫瘤等患者帶來了便利。據(jù)統(tǒng)計，我科住院患者的年齡為（90.0±3.1）歲，伴有長期臥床，生活不能自理或半自理。因為病情或疾病等客觀因素，患者需要長期的靜脈輸液治療或高滲的靜脈營養(yǎng)治療，因此我科于2012年引進了PICC技術。但由于高齡臥床患者除一般因素，如皮膚老化、皮下組織疏松、血管彈性減弱、韌性差、抵抗力低下、認知能力差等[3]外，還包括老年癡呆、因病情變化所致的躁動或譫妄等，給PICC的規(guī)范維護帶來一定難度。同時，由于科內醫(yī)護人員自身管理及質控等方面的因素，影響了PICC的規(guī)范維護率。研究表明PICC應用規(guī)范地維護和護理，不僅能延長PICC的使用壽命,還可以減少術后的并發(fā)癥及患者的痛苦。為了提高PICC的規(guī)范維護率，我科開展了品管圈活動，取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 品管圈由老年醫(yī)學研究所東綜合二區(qū)14名醫(yī)護人員組成，其中副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，副主任護師1名，主管護師2名，護師6名，護士1名?？剖易o士長為圈長，科主任為督導員，其中1名PICC聯(lián)絡員擔任秘書，所有圈內成員運用頭腦風暴法[4]提出12個圈名。最后利用投票的方法選定圈名為“同心圈”，圈名的意義為“用心、管理”。小組精神為“深度關懷、醫(yī)護同心”。并對品管圈成員進行分工，由圈長負責全面的項目統(tǒng)籌、協(xié)調，總體規(guī)劃；由1名副主任醫(yī)師和2名主管護師具體負責制定問題的對策,設定目標;由4名護師主要負責數(shù)據(jù)收集、效果檢查；由全體圈員共同參與現(xiàn)場的驗證、數(shù)據(jù)收集、實施對策和鞏固措施。品管圈活動實施日期為：2013年6—12月。

1.2 選定主題 經(jīng)過全體醫(yī)護人員就科室目前急待解決的問題，運用頭腦風暴法[4]列出了8個主題，14名圈員通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面對各個主題進行評估，每項按5、3、1分進行評分[4]。得分最高的主題為“提高高齡臥床患者PICC規(guī)范維護使用率”，上述4個方面的評分為4.0、4.2、4.6、4.0、分，總分為16.8分。因此選中其為本次品管圈活動的主題。

1.3 現(xiàn)狀調查 2013年1—5月對實施PICC維護的護士實行PICC規(guī)范維護相關知識考核及技能考核，其中PICC理論考核13人次，平均分為76.38分；PICC技能考核13人次，平均分數(shù)72.76分。圈員們通過共同討論并制定《醫(yī)護人員PICC維護正確率調查表》,調查內容包括PICC置管的正確醫(yī)囑、健康宣教、并發(fā)癥的處理、更換接頭的方法、導管的固定方法、敷貼用法、封管方法等，其PICC維護觀察例數(shù)總計185例,根據(jù)PICC維護過程以上7個項目內容，總計觀察數(shù)為1 295例次，PICC維護不規(guī)范 322 例次（24.9%），見表 1。

表1 PICC導管維護不規(guī)范項目現(xiàn)狀調查統(tǒng)計表（n=322）

1.4 目標設定 根據(jù)目標值[4]計算公式，目標值＝現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），此次品管圈活動的圈能力應為80.0%（4.0/5.0）；根據(jù)現(xiàn)狀調查統(tǒng)計表改善重點為85.4%，現(xiàn)況值為PICC維護不規(guī)范率24.9%，故本次活動的目標值=24.9%-（24.9%×85.4%×80.0%）=7.9%， 故 PICC 規(guī)范維護率通過本次品管圈活動需提高至92.1%。

1.5 要因分析 圈員們充分利用頭腦風暴法[4]，在現(xiàn)場實際情況進行調查的基礎上，查閱大量文獻，收集資料，并對掌握的信息進行了全面認真的研究，綜合分析各方面的因素，針對因果關系制作會影響PICC規(guī)范維護率分析的魚骨圖，對PICC規(guī)范維護整個流程的各個環(huán)節(jié)細致分析，進行要因論證（見表2），確定影響PICC置管規(guī)范維護的要因為：缺乏PICC維護的標準流程圖、管理手冊及宣傳手冊；科內人員缺乏PICC維護的?？浦R；缺乏PICC維護的理論與技能的?？婆嘤柊鄬W習；醫(yī)護人員對PICC維護不夠重視，責任心不強；監(jiān)督考核機制不夠；高齡臥床患者配合PICC置管規(guī)范維護依從性差等6個要因。

表2 PICC導管維護不規(guī)范項目要因論證表

1.6 對策

1.6.1 派送PICC聯(lián)絡員外出學習PICC新知識、新進展并制定規(guī)范的PICC維護流程 派遣科內PICC聯(lián)絡員參加省級以上PICC維護的理論與技能的專科培訓班，學習PICC維護的新技術、新進展；參考美國輸液協(xié)會于2011年更新的靜脈輸液指南[5]及《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[6]；制定院內統(tǒng)一規(guī)范的PICC維護標準操作流程圖及PICC維護手冊，完善PICC知情同意書、各種記錄表格的記錄，制定PICC的置管及更換敷料和無針密閉輸液接頭、沖管、封管、并發(fā)癥的處理等流程及質量標準。

1.6.2 定期實施理論及技能培訓 PICC聯(lián)絡員定期以講課、專題討論及操作示范等形式對科內全體護理人員進行理論和操作的培訓，其內容包含：有關血管的醫(yī)學基礎知識、主動靜脈治療和血管評估、PICC標準化維護及導管相關性感染、PICC臨床并發(fā)癥處理、從置管前評估到拔管全過程患者的健康教育、PICC相關各種表格規(guī)范記錄等，使科內成員全面掌握PICC維護的新技術，新進展。同時對于科內新畢業(yè)或轉科護士，進行針對性的培訓，強調在維護過程中的注意點和容易忽視的細節(jié)，讓每位護士掌握PICC規(guī)范維護技能的程序,真正做到規(guī)范維護技術普及化，最后嚴格通過考核準入制進行篩選?？己擞衫碚摵筒僮鲀刹糠纸M成，考核成績只有達到PICC規(guī)范維護質量標準者方可準入?yún)⑴cPICC的日常維護工作。

1.6.3 實施風險管理監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進建立由科室護士長、PICC聯(lián)絡員、責任護士的三級質控系統(tǒng)，實施風險管理監(jiān)控[7]。制定PICC規(guī)范維護管理制度及置管患者檔案，包括患者的信息、置管信息、導管維護信息及并發(fā)癥記錄的處理措施。PICC聯(lián)絡員加強PICC規(guī)范維護質量監(jiān)控[8]，制定PICC規(guī)范維護質量評分量表，每個星期針對科內留置PICC的規(guī)范維護質量及參照美國PICC相關并發(fā)癥的判定標準[9]對并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計評估并總結，然后將信息反饋給科內醫(yī)護人員共同討論，組織查閱最新的資料，從醫(yī)療及護理兩方面集思廣益，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進,通過定期的信息反饋,使PICC規(guī)范維護納入良性循環(huán)，同時根據(jù)PICC置管規(guī)范維護質量評分量表對責任護士進行PICC維護評分，實行責任到人，使病區(qū)做到執(zhí)行有標準，考核有依據(jù)。

1.6.4 規(guī)范PICC相關醫(yī)囑模板 建立PICC規(guī)范維護的醫(yī)囑模板，定期組織科內醫(yī)護人員統(tǒng)一培訓，完善PICC的收費管理，主班護士負責監(jiān)督并進行統(tǒng)計多開、漏開、錯開PICC醫(yī)囑例數(shù)。對于錯開PICC維護醫(yī)囑的醫(yī)生由督導員組織針對性的學習，同時在電腦桌上貼上PICC維護醫(yī)囑模板的溫馨提示，加強科內醫(yī)生護士對此工作的重視程度。

1.6.5 提高高齡臥床患者依從性 針對科內高齡臥床患者配合PICC規(guī)范維護依從性差這個因素，圈員們共同討論主要原因，分析如下：長期治療不僅增加了身體上的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟負擔，加之長期臥床，生活不能自理，因此患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、抑郁等不良心理；高齡患者因為記憶障礙、認知能力差[3]或因病情變化所致的躁動或譫妄等原因不能配合；舒適度的改變。根據(jù)上述原因實施相應的對策：（1）護理人員根據(jù)患者的文化程度、不同的心理狀態(tài)進行個性化的心理干預，通過耐心地交流溝通，對患者給予安慰和鼓勵，向其介紹保留PICC置管對疾病治療的重要性，盡量緩解其不良情緒；在生活上給予耐心照顧，經(jīng)常給予臥床老年患者洗臉、翻身、修剪指甲，及時為其更換臟污衣物，使其有整潔的儀容，在親友面前樹立起比較健康的形象，調節(jié)老年人社會關系的正效應，讓老年人適應自己的現(xiàn)狀，舒緩不良的心理狀態(tài)以便能夠積極配合醫(yī)護人員的治療維護工作，提高其配合依從性。（2）針對高齡臥床不合作患者，向其家屬及陪人分發(fā)PICC宣傳手冊，向其講解PICC規(guī)范維護的重要性及風險，指導家屬及陪人認真閱讀手冊內容，教會家屬導管維護日常注意事項。由于患者因為病情的影響不能主動配合護理人員的維護工作，必要時征求家屬的同意，簽訂約束治療同意書，對于不合作患者采取約束治療，并使用彈力護套固定，避免非計劃性拔管，同時根據(jù)患者PICC維護的難度，選取科內PICC維護骨干或雙人配合進行維護工作。（3）提高患者舒適度。鑒于高齡臥床患者這一特殊人群，維護從細節(jié)入手，加強維護過程中各個環(huán)節(jié)的管理，使高齡臥床患者減少疼痛并提高舒適度。例如：高齡臥床患者皮膚適應性差，對敷料容易過敏，密切觀察穿刺處皮膚情況，輕度過敏的患者予保持局部皮膚干燥，使用通透性更高的貼膜或縮短更換貼膜的時間間隔，通過PICC規(guī)范維護信息反饋發(fā)現(xiàn)采用施樂輝透明敷貼后皮膚過敏現(xiàn)象明顯減少，而對于出汗多的患者則采用9546HPTegadermTM透明敷貼[10]，9546HPTegadermTM透明敷貼有專用的醫(yī)用粘膠配方，專為濕熱環(huán)境和出汗多的患者設計，提高患者帶管過程中的舒適度。同時患者由于長期臥床，體質極其虛弱、自身免疫機能減退，增加了導管相關性感染的概率，護理人員嚴格按照PICC規(guī)范維護的要求進行維護工作，建立患者床邊PICC置管維護標識卡，重視每班床頭交接班，詢問患者主訴，及時觀察導管是否固定在位、敷貼有無潮濕與松脫、局部有無紅腫熱痛等，做好動態(tài)觀察及時記錄并跟蹤處理，減少患者痛苦。

2 結果

經(jīng)過圈員們共同努力，以及通過不斷的理論學習及技能培訓，護士理論考核平均分數(shù)從品管圈實施前（2013年1—5月）的76.38分上升到品管圈實施后（2013年6—12月）96.23分；PICC維護技能考核從實施前的72.76分提升到實施后90.38分。

品管圈實施后對185例患者進行1 295例次PICC項目維護，不規(guī)范維護項目數(shù)明顯減少，封管方法、敷貼的使用方法、導管的固定方法、更換接頭的方法、并發(fā)癥處理、健康宣教、PICC維護醫(yī)囑這7個方面不規(guī)范維護數(shù)分別為 14、12、11、6、9、6、5 例次，總計不規(guī)范維護63例次，占4.9%（63/1 295），較實施前的不規(guī)范率24.9%明顯降低，即規(guī)范維護率明顯提高，升至95.1%，超過目標92.1%，實施前后規(guī)范維護率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=99.188，P＜0.01）。

3 討論

品管圈工作方法的應用，使護理管理工作更科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化[10]。在此次的品管圈活動中，建立了規(guī)范化的PICC維護流程，確保了PICC在使用期間的質量安全。由于人性化的管理，在PICC使用過程中高齡患者的舒適度得到了提高，從而也相應提高了患者的配合依從性。在QCC活動期間，醫(yī)護人員通過不斷的理論學習及技能培訓，使得從事維護工作的護理人員能夠更深刻的掌握PICC規(guī)范維護的流程，真正做到規(guī)范維護技術普及化，從而保證導管的正常使用。并且通過對PICC患者及家屬實施個體化的健康教育，使得患者及家屬對PICC有了正確的認識，掌握配合知識，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時有力地監(jiān)督考核機制，提高了科內PICC規(guī)范維護質控管理，使得醫(yī)護人員從心理上更加重視PICC置管的規(guī)范維護。通過本次品管圈活動：高齡臥床患者PICC置管規(guī)范維護率由活動前的75.1%升至活動后的95.1%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。開展品管圈活動給予圈員們充分展示自我的機會，圈員們都學會了使用品管工具來解決工作中遇到的問題，提高了大家的質量管理意識、創(chuàng)新意識、科研思維能力及組織策劃能力，同時也使大家感受到共同協(xié)作的快樂，取得了良好的無形成果，極大加強了團隊協(xié)作能力，增加了團隊凝聚力和解決問題的能力。但在此次活動結題討論中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)PICC規(guī)范維護管理后，鑒于高齡臥床患者復合多種慢性病，抵抗力低下等特點，仍存在一定比例的管道相關性感染。如何預防和降低高齡臥床患者管道相關性感染，將成為管理和研究的新課題。

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