劉洛同 霍坤良 明揚 周杰 陳禮剛

可調(diào)壓和固定壓分流管治療兒童交通性腦積水的臨床比較

劉洛同*霍坤良△明揚*周杰*陳禮剛*

目的通過對比研究，探討可調(diào)壓分流管治療兒童交通性腦積水的優(yōu)勢及臨床使用經(jīng)驗。方法回顧我科自2006年1月至2011年7月通過腦室—腹腔分流術(shù)（VPS）治療的兒童交通性腦積水共86例，50例采用可調(diào)壓分流管，36采用固定壓分流管。對兩組的成功率和并發(fā)癥進(jìn)行分析比較。結(jié)果可調(diào)壓組首次手術(shù)成功率84.00%，固定壓組首次手術(shù)成功率63.89%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.587,P＜0.05）。可調(diào)壓組并發(fā)癥發(fā)生率16.00%，固定壓組并發(fā)癥發(fā)生率36.11%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.587,P＜0.05）。分流不足和過度分流病例占固定壓組并發(fā)癥總數(shù)的69.23%，可調(diào)壓組無分流不足和過度分流病例。結(jié)論可調(diào)壓分流管的個體化調(diào)節(jié)功能符合兒童生長發(fā)育特點，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高治療效果，在兒童交通性腦積水VPS治療中較固定壓分流管有明顯優(yōu)勢。

兒童 交通性腦積水 腦室腹腔分流術(shù) 可調(diào)壓分流管

腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是腦積水最常用的治療方式[1,2]，也是神經(jīng)外科并發(fā)癥最多的手術(shù)之一。傳統(tǒng)的VPS采用固定壓力分流管，目前可調(diào)壓分流管正被廣泛應(yīng)用于臨床。由于兒童非交通性腦積水大多由后顱窩占位引起，其基礎(chǔ)疾病會對分流效果造成影響，因此本文將我科2006年1月至2011年7月分別采用可調(diào)壓分流管和固定壓分流管治療的86例兒童交通性腦積水進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兒童交通性腦積水共86例，所有患兒術(shù)前行CT和MRI檢查，符合交通性腦積水診斷[3]：①腦室系統(tǒng)普遍擴大，腦溝正?；蛳?；②腦室系統(tǒng)擴大按照一定順序：顳角擴大或成鈍圓形→額角擴大→第三腦室及側(cè)腦室體部擴張→第四腦室擴大；③未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有明確占位或其他梗阻腦脊液循環(huán)通路的條件。因為經(jīng)濟(jì)原因，部分患兒未能采用可調(diào)壓分流管，因此將所有患兒分為兩組。采用固定壓分流管36例（固定壓組），男19例，女17例，年齡1～14歲，平均（5.3±0.5）歲，病程1.3～37.0個月，平均（31.4±0.9）個月，其中先天性腦積水12例、腦創(chuàng)傷后9例、顱內(nèi)出血后7例、顱內(nèi)感染后8例；采用可調(diào)壓分流管50例（可調(diào)壓組），男26例，女24例，年齡1～14歲，平均（4.7±0.6）歲，病程0.2～42.0個月，平均（36.8±0.8）個月，其中先天性腦積水17例、腦創(chuàng)傷后13例、顱內(nèi)出血后11例、顱內(nèi)感染后9例。統(tǒng)計學(xué)比較兩組各指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 可調(diào)壓組采用德國蛇牌兒童GAV可調(diào)壓分流管，壓力范圍0～20cmH2O，步進(jìn)1cmH2O。術(shù)中行腦室穿刺成功后，采用毛細(xì)管測壓，以低于所測壓力1～2 cmH2O設(shè)定調(diào)壓閥開放壓力(opening pressure，OP)值，大腦皮質(zhì)厚度＜1cm且腦室大者取1cmH2O，顱內(nèi)壓＞10cmH2O者則設(shè)定OP值為10cmH2O。固定壓組采用德國蛇牌兒童固定壓分流管，根據(jù)術(shù)中測壓分別選用低壓管（OP=3 cmH2O）、中壓管（OP=5 cmH2O）和高壓管（OP=7 cmH2O）。分流管頭端經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺置于側(cè)腦室，腹部自右側(cè)肋緣下置管并游離于腹腔，預(yù)留長度根據(jù)湖北省體育科學(xué)研究所針對我國進(jìn)行校正的“哈弗利采克公式”[4][男孩未來身高(cm)=(56.699+0.419×父身高+0.265×母身高)±3cm，女孩未來身高(cm)=(40.089+0.306×父身高+0.431×母身高)±3cm]估計患兒成年后的身高來決定。

1.3 術(shù)后調(diào)壓 調(diào)低OP值指征：①術(shù)后臨床癥狀改善不明顯；②術(shù)后2～3周影像學(xué)檢查腦室無明顯減??；③嬰兒頭圍生長速度仍高于正常且距上次調(diào)壓4周以上。調(diào)高OP值指征：①立位時出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀，改為平臥時癥狀減輕；②影像檢查顯示出現(xiàn)硬膜下積液、血腫、腦皮質(zhì)塌陷或腦室過小；③距離上次調(diào)壓4周以上。每次壓力調(diào)整以1 cmH2O為宜，不應(yīng)超過2 cmH2O，直至滿意。

1.4 術(shù)后評估 術(shù)后使用基于基弗評分（Kiefer score）的腦積水恢復(fù)比值（recovery rate，RR)[5]進(jìn)行評估，RR=(術(shù)前Kiefer score—術(shù)后Kiefer score)×10/術(shù)前Kiefer score。結(jié)合影像學(xué)，將RR≥5并影像學(xué)顯示腦室系統(tǒng)縮小，無或少量硬膜下積液者視為效果優(yōu)秀，RR≥5并影像學(xué)顯示腦室縮小不明顯，但腦積水處腦組織有復(fù)張，無間質(zhì)性腦水腫視為效果良好，均視為治療成功。而RR＜5或因并發(fā)癥等原因致患兒需要第二次手術(shù)視為治療失敗。

1.5 評價指標(biāo) 收集首次手術(shù)成功例數(shù)、首次手術(shù)成功病例RR，比較兩組的療效；收集并發(fā)癥（感染、堵管、分流不足、過度分流、分流裝置失效等）的例數(shù)進(jìn)行分析，比較兩組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。所有病例定期隨訪，隨訪時間為2～7年。我們收集1年內(nèi)的指標(biāo)進(jìn)行近期療效比較，1年以上的指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)期療效比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS14.0 forwindows進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，分類資料采用χ2檢驗，檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 可調(diào)壓組50例，1年內(nèi)再次手術(shù)5例，首次手術(shù)成功率為45/50（90.00%），首次手術(shù)成功者RR均數(shù)為8.93±1.17，術(shù)后調(diào)壓次數(shù)為0～3次，平均1.4次。失敗原因：感染3例，分流管堵塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率5/50（10.00%）。固定壓組36例，1年內(nèi)再次手術(shù)6例，首次手術(shù)成功率為30/36（83.33%），首次手術(shù)成功者RR均數(shù)為6.25±0.87。失敗原因：感染1例，分流管堵塞2例，分流不足2例，過度分流1例，并發(fā)癥發(fā)生率6/36（16.67%）。兩組近期首次手術(shù)成功率比較無顯著差異（χ2=0.834，P=0.361），成功病例的RR比較有統(tǒng)計學(xué)差異（t=4.251，P=0.001）。

2.2 遠(yuǎn)期療效 可調(diào)壓組滿1年未再次手術(shù)者45例，1年后再次手術(shù)3例，首次手術(shù)成功率為42/45（93.33%），首次手術(shù)成功者RR均數(shù)為8.46±0.89，術(shù)后調(diào)壓次數(shù)為0～5次，平均3.5次。失敗原因：分流管堵塞2例，調(diào)壓閥失效1例，并發(fā)癥發(fā)生率3/45（6.67%）。固定壓組滿1年為再次手術(shù)者30例，1年后再次手術(shù)7例，首次手術(shù)成功率為23/30（76.67%），首次手術(shù)成功者RR均數(shù)為6.37±1.31。失敗原因：分流管堵塞1例，分流不足1例，過度分流5例，其中1例因過度引流導(dǎo)致硬膜下血腫，并發(fā)癥發(fā)生率7/30（23.33%）。兩組遠(yuǎn)期首次手術(shù)成功率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.327，P=0.038），兩組成功病例的RR比較有統(tǒng)計學(xué)差異（t=4.520，P=0.001）。

2.3 總療效 可調(diào)壓組50例，首次手術(shù)成功42例（84.00%），首次手術(shù)成功者RR均數(shù)為8.23±0.92，術(shù)后調(diào)壓次數(shù)為0～5次，平均2.1次。失敗原因：感染3例，分流管堵塞4例，調(diào)壓閥失效1例，并發(fā)癥發(fā)生率8/50（16.00%）。固定壓組36例，首次手術(shù)成功23例（63.89%），首次手術(shù)成功者RR均數(shù)為6.42±1.02。失敗原因：感染1例，分流管堵塞3例，分流不足（3例）和過度分流（6例）9例（69.23%），并發(fā)癥發(fā)生率13/36（36.11%）。兩組首次手術(shù)成功率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.587，P=0.032），兩組成功病例的RR比較有統(tǒng)計學(xué)差異（t=3.890，P=0.001）。兩組首次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.587，P=0.032），但兩組術(shù)后發(fā)生分流系統(tǒng)相關(guān)的感染率和分流系統(tǒng)堵塞率無顯著差異（χ2=0.490，P=0.484，χ2=0.003，P=0.956）,見表1。

3 討論

表1 并發(fā)癥比較

兒童交通性腦積水是指嬰幼兒及兒童期因先天性和炎性病變以及其他各種原因引起的腦脊液分泌或吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)過多的蓄積。雖然近年有學(xué)者[6,7]嘗試三腦室底造瘺術(shù)治療兒童交通性腦積水并取得了很好的效果，但因為其機理尚不清楚，且有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，因此VPS仍是兒童交通性腦積水最常用的治療方法。

目前大部分術(shù)者采用術(shù)前腰穿測定顱內(nèi)壓，但部分腦積水患兒的腦室系統(tǒng)內(nèi)腦脊液壓力不對稱可能會導(dǎo)致腰穿測壓不準(zhǔn)確；同時兒童很難配合腰穿，極易導(dǎo)致腰穿失敗；此外，對于重度腦積水患兒，腰穿測壓有導(dǎo)致枕骨大孔疝的風(fēng)險。因此，我們采用術(shù)中測壓的方式，既安全，也可獲得相對準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓。

傳統(tǒng)的VPS均采用固定壓分流管，大多包括低、中、高壓或低、中低、中高和高壓管，其OP值恒定。由于個體差異和腦積水程度的不同，患兒的顱內(nèi)壓和OP值之間可能出現(xiàn)較大差值。文獻(xiàn)[8]指出，當(dāng)顱內(nèi)壓與OP差值較小時（0～1cmH2O），會出現(xiàn)分流不足；當(dāng)顱內(nèi)壓與OP差值較大時（＞5 cmH2O），會出現(xiàn)過度分流。同時，兒童隨著年齡的增長，顱內(nèi)壓也會逐漸升高，起初合適的顱內(nèi)壓和OP差值將會出現(xiàn)正增長，最終出現(xiàn)過度分流，從而導(dǎo)致低顱壓綜合征、腦室外積水、硬膜下血腫，甚至腦室裂隙綜合征、顱縫早閉和狹顱癥[9]。本研究的固定壓組36例中有9例因OP值不匹配導(dǎo)致手術(shù)失敗，成為術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，與文獻(xiàn)[10,11]一致。而且，5/6（83.33%）的過度分流出現(xiàn)在遠(yuǎn)期隨訪，說明固定壓分流管對于兒童腦積水很難達(dá)到持久、適當(dāng)?shù)姆至?。對于使用可調(diào)壓轉(zhuǎn)流管的患兒，術(shù)中根據(jù)顱內(nèi)壓精確設(shè)定初始OP值，術(shù)后根據(jù)影像學(xué)資料以及患兒的癥狀、體征進(jìn)行評估，及時上下調(diào)節(jié)OP值，不僅最大限度的提高了RR值，而且能有效的避免分流不足和過度分流。本研究的可調(diào)壓組沒有因OP值不匹配導(dǎo)致手術(shù)失敗的病例，不僅首次手術(shù)成功率高，而且反映治療效果的RR值在近期、遠(yuǎn)期和總體上都有顯著的優(yōu)勢，從而明顯降低了再次手術(shù)頻率，減少了患兒痛苦，而且提高了愈后效果。雖然近期比較兩組的首次手術(shù)成功率無顯著差異，但導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因是感染和分流管堵塞。通過比較，兩組術(shù)后發(fā)生分流系統(tǒng)相關(guān)的感染率和分流系統(tǒng)堵塞率無顯著差異，這是分流手術(shù)無法完全避免的先天缺陷，只要術(shù)者準(zhǔn)確掌握手術(shù)時機和重視無菌操作就可以降低這類并發(fā)癥發(fā)生率。

可調(diào)壓分流管的初始OP值應(yīng)設(shè)定在低于測得顱內(nèi)壓1～2 cmH2O范圍內(nèi)，對于重度腦積水、腦皮質(zhì)厚度＜1 cm的患兒不應(yīng)超過1 cmH2O，由此可避免急性腦組織塌陷引起低顱壓癥狀、硬膜下積液和血腫發(fā)生。此后根據(jù)腦室縮小和癥狀改善的程度逐步調(diào)整，直至最佳。由于兒童對于顱內(nèi)壓力改變的適應(yīng)能力較差，即便顱內(nèi)壓已降低，其癥狀可能僅有部分緩解。因此不應(yīng)在術(shù)后短期內(nèi)頻繁地調(diào)節(jié)壓力，至少應(yīng)在2周后根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和癥狀進(jìn)行評估，每次調(diào)節(jié)不超過2 cmH2O，間隔時間不少于1月。兒童0～3歲時顱內(nèi)容積增速最快[12]，7歲以后才接近正常成人[13]，因此我們主張3歲以內(nèi)的患兒復(fù)診頻率不低于3個月1次；3～7歲的患兒不低于6個月1次；大于7歲的患兒可1年1次，甚至更長。值得注意的是，兒童的腹膜吸收能力較差，隨訪時B超可能會發(fā)現(xiàn)腹腔積液，切不能將中度以下積液視為過度分流所致[14]。此外，可調(diào)壓組有1例因為調(diào)節(jié)閥失效而導(dǎo)致分流失敗，Zemark等[15]通過7年的隨訪，報道可調(diào)壓分流管故障率為2.58%，主要為閥門故障、堵塞和調(diào)壓失靈，這就要求術(shù)者對于反復(fù)調(diào)壓卻效果不佳的病例應(yīng)考慮分流管機械故障可能性。

VPS術(shù)中分流管腹腔端預(yù)留長度一直未見明確標(biāo)準(zhǔn)，我們的經(jīng)驗是根據(jù)湖北省體育科學(xué)研究所針對我國進(jìn)行校正的“哈弗利采克公式”估計患兒成年后的身高，從而得出分流管腹腔端預(yù)留的長度。分流管腹腔端無需刻意固定，將其游離于腹腔即可，依靠自身腸蠕動，遠(yuǎn)端可自行進(jìn)入盆腔[16]。我們的所有病例均經(jīng)此方法預(yù)留置管，目前尚未發(fā)現(xiàn)因分流管過短導(dǎo)致分流失敗的病例。

總之，可調(diào)壓分流管雖然價格昂貴，但其個體化調(diào)節(jié)的功能符合兒童生長發(fā)育特點，在減少術(shù)后并發(fā)癥、降低再次手術(shù)頻率、提高愈后效果等方面明顯優(yōu)于固定壓力分流管，更適用于兒童交通性腦積水的VPS治療。

[1]Drake JM.The surgicalmanagement of pediatric hydrocephalus[J].Neurosurgery，2008，62（2）：633-642.

[2]Prusseit J,Simon M,von der Brelie C.Epidemiology,prevention andmanagement of ventriculoperitoneal shunt infections in children[J].Pediatr Neurosurg，2009，45（5）：325-336.

[3]陳禮剛.神經(jīng)外科學(xué)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：408.

[4]閆敏.籃球中鋒的培養(yǎng)和訓(xùn)練[J].赤峰學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2010，26（7）：140-141.

[5]Kiefer M,Eymann R,Komenda Y,et al.A grading system for chronic hydrocephalus[J].Zentralbl Neurochir，2003，64（3）：109–115.

[6]Feng Hailong,Huang Guangfu,Tan Haibin.Endoscopic third ventriculostomy in the management of communicating hydrocephalus a preliminary study[J].JNeurosurg，2008，109（5）：923-930.

[7]李偉光，漆松濤，彭玉平，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水（15例報告）[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，4（6）：330-333.

[8]Goran Z，Johan B，Peter S，et al.Clinical experience with the use of a shuntwith an adjustable valves in children with hydrocephalus[J].JNeurosurg，2003，98（3）：471－476.

[9]鄭佳平，陳國強，韓宏彥，等.可調(diào)壓式分流管在腦積水治療中的應(yīng)用［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13（6）：277-278.

[10]張強，高峰.腦積水腦室－腹腔分流術(shù)后主要并發(fā)癥的研究進(jìn)展［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34（4）：374-376.

[11]Zemack G,RomnerB.Seven years of clinical experiencewith the Programmable CodmanHakim valve:a retrospective study of 583 patients[J].JNeurosurg，2000，92（6）：941-948.

[12]Kamdar MR，Gomez RA，Ascherman JA.Intracranial volumes in a large series of healthy children[J].Plast Reconstr Surg，2009，124（6）：2072-2075.

[13]陳善成，虞佩蘭.小兒顱內(nèi)壓與顱內(nèi)壓監(jiān)測[J].中國實用兒科雜志，1998 ，13（3）：173-175.

[14]翟瑄，梁平，夏佐中，等.可調(diào)壓式分流管治療小兒腦積水的臨床觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33（24）：2614-2616.

[15]Zemack G,Romner B.Seven years of clinical experience with the programmable Codman Hakim valve:a retrospective study of 583 patients[J].JNeurosurg，2000，92（6）：941-948.

[16]梁玉敏，高國一，包映暉等.腦室-腹腔分流術(shù)中分流管腹腔端無需特殊處理[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（4）：331-334.

The clinical com parison of treatment with Ad justable shunt valve and Standard shunt valve for children with Communicating hydrocephalus.

LIU Luotong，HUO kunliang,MING Yang，ZHOU Jie，CHEN Ligang.Depart?ment ofNeurosurgery，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Taiping Street No.25,Luzhou 646000，China.Tel：0830-3165461.

ObjectiveTo explore the advantages and application of adjustable shunt valve in treatment of children with Communicating hydrocephalus.MethodsEighty six consecutive children undergoing surgery treatment for Communicating hydrocephalus from January 2006 to July 2011 were included in this retrospective study.Fifty cases

adjustable shunt valve whereas the rest received standard shunt valve.ResultsThe success rate was 84.00%in the adjustable shuntvalve group and 63.89%in the standard shunt valve group.Complication ratewas 16.00%in the adjustable shunt valve group and 36.11%in the standard shunt valve group.Inadequate and excessive shunt rate was 69.23%in the standard shunt valve group and zero%in adjustable shunt valve group.Compared with standard shunt valve group,adjustable shunt valve group had significantly higher success rate and lower complication rate(AllP＜0.05).ConclusionAdjustable shunt valve effectively reduce the complication rate and improve the success rate.In addition,adjustable shunt valve is superior to standard shunt valve in the treatmentof children with communicating hydrocephalus because it fits for the developmentof children.

Children Communicating hydrocephalus Ventriculo-Peritoneal Shunt Adjustable shuntvalve

R748；R726.1

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.04.008

*瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（瀘州646000）△

核工業(yè)四一六醫(yī)院神經(jīng)外科

（E-mail:chengligang.cool＠163.com）

2013-11-04）

（責(zé)任編輯:甘章平）

·論 著·