顧巧華，王 艷

（蘇北人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

疾病管理最早出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代末美國梅奧臨床研究中心，是美國等發(fā)達(dá)國家提出、并倡導(dǎo)以控制醫(yī)療費(fèi)用為目的的疾病管理方案[1]。而現(xiàn)代的疾病管理重視疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程，強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作，以促進(jìn)整個患病群體的健康和提高生存質(zhì)量為目的，開展能真正滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的以人群為基礎(chǔ)的疾病管理模式[2]。腦卒中是臨床常見病，其發(fā)病率高、致殘率高，嚴(yán)重威脅人類健康，我國腦卒中每年發(fā)病率為150/10萬，其中缺血性腦卒中約占腦卒中總數(shù)的60%[3]?；颊呒覍傧嚓P(guān)健康知識的知曉度和掌握度，對患者的日常生活能力、神經(jīng)功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。本研究通過制定系統(tǒng)化的腦卒中疾病管理健康教育培訓(xùn)方案，探討患者家屬對腦卒中相關(guān)知識的掌握程度以及對患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年10月—2013年6月本醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者90例，其中急性期16例，慢性期74例。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)24 h頭顱CT或MRI確診,均符合《中國急性缺血性卒中診治指南2010》[4]；（2）排除嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性肺功能不全、肝腎功能衰竭患者及3 d內(nèi)死亡、有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者。

患者家屬入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）愿意參與系統(tǒng)培訓(xùn)和相關(guān)知識評估。（2）參與的家屬為患者長期主要照顧者（主要包括配偶、父母、子女等直系親屬），年齡≤70歲。（3）排除智力障礙、生活自理能力差以及拒絕填寫不配合的家屬。（4）每例患者只安排1名家屬入組。入選90名患者家屬，其中女性29名，男性61名；與患者的關(guān)系：子女60名，夫妻27名，親戚3名。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 病區(qū)成立疾病管理小組 由卒中中心主任、護(hù)士長任組長，組員有專職疾病管理師、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療組長和工作滿8年以上的護(hù)理人員。疾病管理師負(fù)責(zé)小組成員關(guān)于缺血性腦卒中患者及家屬疾病管理內(nèi)容的培訓(xùn)，確保人人考核合格。醫(yī)療組長負(fù)責(zé)患者及家屬的入組篩選，并簽訂知情同意書。在患者入院24 h內(nèi)，由小組成員完成對患者家屬的腦卒中相關(guān)知識調(diào)查。

1.2.2 建立患者家屬疾病管理健康宣教方案 采用系統(tǒng)性的思考模式[5]，由腦卒中中心專職醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、專職疾病管理師，共同設(shè)置對患者家屬關(guān)于腦卒中預(yù)防和護(hù)理的宣教內(nèi)容：（1）腦卒中的基本概念、分類與病因、危險因素及預(yù)防；（2）早期預(yù)警信號、發(fā)生后的現(xiàn)場急救；（3）檢查注意事項；（4）飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、并發(fā)癥的預(yù)防和處理、家庭護(hù)理；（5）語言、吞咽、肢體功能等日常生活能力康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項；（6）腦卒中患者家屬的心理調(diào)適等。上述內(nèi)容經(jīng)過多次審核修訂成冊，并制作了4個課件。通過多種方式進(jìn)行宣教，包括：每天護(hù)理查房時的床邊個性化講解和現(xiàn)場示范，每周二、五下午的示教室集中講授，每月1次的腦卒中病友會，發(fā)放腦卒中健康教育手冊等。出院后，則通過護(hù)理門診、電話隨訪進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.2.3 建立患者疾病管理檔案 （1）住院期間的疾病管理：住院24 h內(nèi)，小組成員收集患者一般資料及病史，包括年齡、受教育程度、家庭收入、生活方式、既往史、主訴、日常生活能力、神經(jīng)功能缺損評分、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查陽性結(jié)果。根據(jù)患者病史、輔助檢查結(jié)果，找出患者個性化的卒中高危因素及住院期間潛在的并發(fā)癥。（2）出院3個月內(nèi)的疾病管理：充分發(fā)揮家庭成員的作用，建立患者—家屬—醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化的管理模式。疾病管理師分別在患者出院后1周、4周、12周做電話回訪；每周三下午，通過腦卒中護(hù)理門診，對患者、家屬進(jìn)行生活自理能力、神經(jīng)功能等康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以及用藥指導(dǎo)、早期卒中預(yù)警信號的識別、卒中發(fā)生后現(xiàn)場急救要點(diǎn)。

1.3 效果評價

1.3.1 對患者家屬的評價 采用自行設(shè)計的腦卒中健康知識評估表，包括：腦卒中的定義、危險因素、高危人群、早期預(yù)警信號、急救處理、常規(guī)檢查、頸動脈篩查、治療、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)及健康生活方式等20條題目，均為多項選擇，根據(jù)錯誤項來計算。問卷經(jīng)4位護(hù)理專家和1位卒中中心主任審閱修訂后使用，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α為0.95。由入組的家屬填寫，對學(xué)歷較低不能獨(dú)立完成者，由小組成員逐條說明，征得意見后代填寫。對90名患者家屬，分別在入院24 h內(nèi)、課程宣教后（即入院1周）、發(fā)病1月時、發(fā)病3月時，填寫評估表。

1.3.2 對患者的評價 采用2個量表。（1）日常生活能力評分：包括大便、小便、穿衣、吃飯、活動（步行）、上樓梯、如廁、修飾完成情況，滿分為100分。＞60分為基本完成，60～41分為需要幫助，40～20分為需要較多幫助，＜20分為完全需要幫助。（2）神經(jīng)功能缺損評分：從意識水平、提問、指令、凝視、視野、面癱、四肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等方面，進(jìn)行評定。評價標(biāo)準(zhǔn)：輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。分別在患者入院時、發(fā)病2周、發(fā)病1個月時、發(fā)病3個月時，進(jìn)行評價。

1.3.3 評價的質(zhì)量控制 本研究中，疾病管理師征得患者及其家屬知情同意，對評估表的發(fā)放、回收、統(tǒng)計均實(shí)行雙盲法，由經(jīng)培訓(xùn)后的同一位專職護(hù)師獨(dú)立完成。在住院期間，問卷有效回收率為100%；出院后3月，有6名家屬未能繼續(xù)參與，有效回收率為93%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5處理，計量資料以±S表示，組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者家屬健康知識評估表錯誤項數(shù)的比較經(jīng)比較，4個時間點(diǎn)的錯誤項數(shù)由多到少依次為：入院時＞發(fā)病3個月＞課程宣教后＞發(fā)病1個月。急性期腦卒中患者家屬對腦卒中知識評估表錯誤項，明顯多于慢性腦卒中患者家屬（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時點(diǎn)腦卒中患者家屬健康知識評估表錯誤項數(shù)比較（±S，項）

表1 不同時點(diǎn)腦卒中患者家屬健康知識評估表錯誤項數(shù)比較（±S，項）

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2.2 不同時點(diǎn)患者的日常生活能力評分、神經(jīng)功能評分的比較 進(jìn)一步的多重分析表明，患者的2個指標(biāo)在發(fā)病2周與入院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在發(fā)病1個月、發(fā)病3個月與入院時相比，顯著改善（P＜0.05）。見表2。

表2 患者不同時間段日常生活能力與神經(jīng)功能評分結(jié)果比較（n=90，±S，分）

表2 患者不同時間段日常生活能力與神經(jīng)功能評分結(jié)果比較（n=90，±S，分）

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3 討論

3.1 系統(tǒng)化的宣教有利于腦卒中患者家屬健康知識的掌握 疾病管理適用于各?？祁I(lǐng)域，尤其對腦卒中的管理取得了有效論證，不僅能夠減輕患者的癥狀，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，而且能增加患者及親屬的知識掌握，使親屬在患者住院期間及出院后能夠?yàn)榛颊咛峁┏掷m(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，從而優(yōu)化患者生活[6]。本研究結(jié)論與此觀點(diǎn)一致。從表1可見：入院時，家屬的健康知識掌握水平為最低，接受干預(yù)后，在患者發(fā)病1個月時、課程宣教后2個時間點(diǎn)，其知識掌握度明顯提高（P＜0.05）。而發(fā)病后第3月，家屬的健康知識錯誤項數(shù)又有所增加，符合記憶遺忘規(guī)律。提示應(yīng)注重家屬健康教育的系統(tǒng)性、持續(xù)性。

3.2 不同發(fā)病時期腦卒中患者家屬掌握健康知識的差異性分析 本研究表1結(jié)果提示，腦卒中慢性期患者家屬健康知識知曉度，優(yōu)于急性期患者家屬。這是因?yàn)樘幱诩膊÷云诘幕颊哂H屬，面對患者發(fā)病已有一段時間，通過照顧患者掌握了一些預(yù)防、治療、護(hù)理方面的知識。而急性發(fā)病期的患者家屬，往往手足無措，掌握的健康相關(guān)知識比較有限。該結(jié)果提示，對于入院時處于不同階段的患者，應(yīng)采取分階段健康教育，對于急性期患者及家屬，重在進(jìn)行腦卒中的病因、危險因素、護(hù)理要點(diǎn)、早期康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等方面的健康宣教，而對于疾病慢性期患者的家屬，則重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)家屬督促患者在按時服藥、保持健康生活方式以及康復(fù)訓(xùn)練的循序漸進(jìn)。

3.3 家屬的積極參與可促進(jìn)缺血性腦卒中患者的康復(fù) 本研究對缺血性腦卒中患者家屬進(jìn)行系統(tǒng)化健康教育管理，使患者認(rèn)識了相關(guān)知識和在照顧患者方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和發(fā)揮的正能量，提高了患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。如早期抗痙攣體位擺放，關(guān)節(jié)被動及主動訓(xùn)練，預(yù)防壓瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。出院后，通過建立以患者—家屬—醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化的管理模式，通過護(hù)理門診、電話回訪進(jìn)行疾病管理，充分發(fā)揮了家屬的指導(dǎo)者、照顧者、督促者角色，確?；颊咴诩彝ド钪心軌蚶^續(xù)接受規(guī)范、有效、適宜的康復(fù)指導(dǎo)和良好的遵醫(yī)行為，促進(jìn)神經(jīng)功能、日常生活能力的恢復(fù)（見表2）。

在本研究中，僅通過對家屬健康知識的掌握度進(jìn)行疾病管理的初步探索，隨著卒中防控篩查工作的全面啟動，由醫(yī)療、預(yù)防、保健多學(xué)科的聯(lián)合，患者、家屬、醫(yī)護(hù)、社區(qū)保健人員共同參與的院前控制預(yù)防、院中綜合干預(yù)、出院后追蹤管理的疾病管理模式，已得到重視，期待將來進(jìn)一步研究建立缺血性腦卒中疾病管理數(shù)據(jù)庫，逐漸形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的疾病管理模式，降低腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

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[3]田新利,胡大一.“做好生命網(wǎng)”全面干預(yù)心腦血管疾病危險因素,降低腦卒中風(fēng)險[J].中國醫(yī)刊,2008,43(3)：39-41.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性急性腦梗死診治指南撰寫組.中國急性腦梗死診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)：146-153.

[5]常精華,孫利華.發(fā)達(dá)國家疾病管理的實(shí)施狀況及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007(11)：24-26.

[6]林小玲,湯蘭歡,張銀葉,等.出院時腦卒中偏癱患者家屬健康教育需求調(diào)查[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(4)：435-438.