秦 斌 李 抗 譚 慧 蘇 旭﹡

①中國疾病預(yù)防控制中心輻射防護(hù)與核安全醫(yī)學(xué)所 輻射防護(hù)與核應(yīng)急中國疾病預(yù)防控制中心重點實驗室 北京 100088

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，核與輻射技術(shù)已廣泛地應(yīng)用于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、軍事和醫(yī)學(xué)事業(yè)等領(lǐng)域，極大地促進(jìn)了社會進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展。然而，核與輻射技術(shù)在造福于人類的同時其潛在的危險不可忽視。在核與輻射技術(shù)及醫(yī)療應(yīng)用中都曾發(fā)生過多起急性放射病及嚴(yán)重的死亡病例，傷害和威脅著人民的身體健康和生命安全，除直接造成人員傷亡外，還會在社會上引起極大的心理恐慌，甚至影響社會穩(wěn)定和國家安全。

在我國核設(shè)施50多年的運行中，曾經(jīng)發(fā)生過多次輻射事故，因此制定快速、合理及有效的核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場救援流程，做好現(xiàn)場救援，對于保證核與輻射事故現(xiàn)場醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援合理有序的進(jìn)行、有效地應(yīng)對并及時控制核輻射與放射事故、恐怖襲擊事件的后果、防止事態(tài)擴(kuò)散以及最大限度地減輕核與輻射事故的危害是非常重要的[1-3]。

1 核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場救援的原則和目的

1.1 現(xiàn)場救援的原則

當(dāng)發(fā)生核與輻射突發(fā)事件時應(yīng)快速有效、邊發(fā)現(xiàn)邊搶救，盡快將傷員撤離事件現(xiàn)場，初步分類，分級轉(zhuǎn)送，保護(hù)傷員和救援人員的安全。

1.2 現(xiàn)場救援的目的

醫(yī)學(xué)應(yīng)急現(xiàn)場救援其目的為：①搜尋傷員；②初步分類(包括檢傷和標(biāo)識)；③及時搶救危及生命傷員；④保證過量照射和(或)放射性核素體表污染、傷口污染及體內(nèi)放射核素攝入的患者得到及時而有效的處置；⑤收集分析核事故醫(yī)學(xué)后果所需要的相關(guān)信息，評估核事故的醫(yī)學(xué)后果和現(xiàn)場的醫(yī)學(xué)處置能力，適時向現(xiàn)場應(yīng)急指揮部提出建議，并向醫(yī)學(xué)應(yīng)急指揮部報告，將核事故的醫(yī)學(xué)后果減輕到最低程度；⑥建立現(xiàn)場臨時救援處置站，做好傷員的分類和轉(zhuǎn)送工作；⑦為后續(xù)診治收集并提供相關(guān)信息，采集必要樣品[4-5]。

2 核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場救援流程

2.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援人員的準(zhǔn)備

進(jìn)入污染區(qū)或輻射源區(qū)域之前，醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援人員應(yīng)迅速做好個人防護(hù)，穿戴防護(hù)衣具，按照規(guī)定佩戴和使用個人劑量劑，配備輻射劑量儀等。攜帶急救藥箱，配備現(xiàn)場急救的基本藥品和其他對癥治療藥品等。還應(yīng)配備用于核與輻射事故的應(yīng)急醫(yī)學(xué)處理和放射損傷的早期救治核事故應(yīng)急藥箱、材料、物品包，辦公用品包、通訊設(shè)備以及輻射監(jiān)測設(shè)備。救援隊伍應(yīng)統(tǒng)一著裝，并印有救援隊伍標(biāo)志[6-9]。

救援人員須根據(jù)地面照射劑量率和規(guī)定的應(yīng)急照射水平，確定在污染區(qū)內(nèi)的安全停留時間。對現(xiàn)場使用的主要應(yīng)急設(shè)備和物資進(jìn)行檢查。

2.2 現(xiàn)場搜尋傷員

接到現(xiàn)場搜尋傷員的指令，救援人員必須根據(jù)現(xiàn)場的實際情況穿戴防護(hù)用品，佩帶個人劑量計，做好現(xiàn)場輻射測量的準(zhǔn)備，必要時服用預(yù)防性藥物；了解和觀察現(xiàn)場環(huán)境，保護(hù)自身和所有救援人員的生命安全；持續(xù)監(jiān)測搜尋現(xiàn)場的輻射水平，評估救援人員的受照情況，向現(xiàn)場的搜救人員提出現(xiàn)場可停留時間的具體建議；發(fā)現(xiàn)傷員立即撤出事故現(xiàn)場，如發(fā)現(xiàn)需就地?fù)尵日邞?yīng)立即實施現(xiàn)場搶救。

2.3 傷員現(xiàn)場分類

(1)需要緊急處置和不需要緊急處置的傷員。需要緊急處置的傷員，現(xiàn)場立即進(jìn)行搶救；無需緊急處置的傷員分類、分級轉(zhuǎn)送。

(2)有無過量照射或放射性核素污染。無過量照射或放射性核素污染的傷員，按照通用的傷員分類方法分類并將其轉(zhuǎn)送至普通醫(yī)院診治；有過量照射或放射性核素污染的傷員，再進(jìn)行分類救治。

(3)有無體表放射性核素污染的疑似放射性損傷的傷員。有放射性核素體表、傷口污染的傷員，如現(xiàn)場條件允許應(yīng)立刻去污；如現(xiàn)場條件有限需做好防止污染擴(kuò)散的防護(hù)措施，轉(zhuǎn)送至后方去污站處理。

(4)疑似放射性損傷無放射性核素體表或傷口污染的傷員，分類有無需要現(xiàn)場預(yù)防性治療。無需現(xiàn)場預(yù)防性治療的傷員應(yīng)立刻轉(zhuǎn)送到專科醫(yī)院進(jìn)一步診治；需要現(xiàn)場預(yù)防性治療的傷員，給予預(yù)防性抗輻射藥或阻吸收藥品后再行轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

(5)所有分類轉(zhuǎn)送的傷員，均需在其身體統(tǒng)一部位佩掛分類標(biāo)簽，并進(jìn)行登記。普通傷病員和＜2 Gy以下放射損傷者送當(dāng)?shù)仄胀ㄡt(yī)院進(jìn)行治療；2～4 Gy放射損傷者送省級指定的醫(yī)院進(jìn)行治療；4～8 Gy放射損傷者送核輻射救治基地進(jìn)行治療；＞8 Gy放射損傷者送國家核與輻射救治基地進(jìn)行治療。

(6)有輻射源照射癥狀的其他損傷和(或)燒傷的傷員，應(yīng)在適當(dāng)醫(yī)療處理后立即送往相應(yīng)的?？漆t(yī)院；無輻射源照射癥狀但有常規(guī)損傷和(或)燒傷的傷員應(yīng)送往可進(jìn)行相應(yīng)治療的?？漆t(yī)院；可能有輻射源受照征象的傷員，無需立即醫(yī)學(xué)救治，但應(yīng)立即進(jìn)行劑量水平評估。

(7)未受傷但受到污染或可能受到污染的人員，需通過監(jiān)測以評價污染程度；對可能只受到低劑量照射而無其他損傷的人員應(yīng)作為門診患者登記，并定期進(jìn)行隨訪觀察。確信無損傷和未受到輻射源照射的人員，一般可讓其回家。有時應(yīng)提供醫(yī)學(xué)隨訪以保證初次評價的正確，并能更準(zhǔn)確的評估劑量。

對大劑量受照者盡早使用抗放藥品，體表有放射性污染人員盡早進(jìn)行去污處理，內(nèi)污染人員盡早使用阻吸收藥品和促排藥品，并及時將傷員轉(zhuǎn)送到省市級或國家級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；現(xiàn)場有化學(xué)中毒的傷員，可請求專業(yè)救援隊伍支援，或緊急處置后立刻后送。

2.4 現(xiàn)場搶救

隨時監(jiān)測現(xiàn)場輻射劑量水平，向現(xiàn)場急救人員提出現(xiàn)場可允許停留時間的具體建議；如果現(xiàn)場不能停留，應(yīng)立即將傷員轉(zhuǎn)移到安全地帶實施搶救；經(jīng)搶救后可撤離的傷員，應(yīng)立即撤離；如果現(xiàn)場安全發(fā)生了變化，威脅到傷員和救援人員的生命安全時應(yīng)立即撤離到安全地帶[10-11]。

現(xiàn)場傷員處置以搶救生命為主要內(nèi)容，防止放射性“二次損傷”或盡量減輕傷殘及合并癥。處置方法盡量采取無創(chuàng)措施，一般僅給予基礎(chǔ)生命支持，在不得不做的情況下再給予氣管插管、補液用藥等高級生命支持治療。緊急處理的傷員蘇醒、血壓、血容量恢復(fù)和穩(wěn)定后及時進(jìn)行去污處理。對合并放射損傷的傷員應(yīng)優(yōu)先處理，無危及生命急癥可延遲處理的傷員，經(jīng)自救、互救和初步除污染后，應(yīng)盡快使其離開現(xiàn)場，并到緊急分類站接受醫(yī)學(xué)檢查和處理。有手術(shù)指征的傷員應(yīng)盡快做早期外科處理，無手術(shù)指征的按可延遲處理傷員的原則和一般程序繼續(xù)治療。

2.5 樣品的處置

為估算受照者的劑量和對病情判斷，需采集受照者身體的生物材料及隨身或現(xiàn)場的有關(guān)樣品，以供生物劑量、熱釋光劑量測量以及中子活化分析。收集的樣品應(yīng)分類、編號、造冊和封存。

2.6 現(xiàn)場救援終止

現(xiàn)場應(yīng)急指揮部下達(dá)終止指令，現(xiàn)場救援行動結(jié)束。接到撤離指令后，立即撤離到指定地點，在撤離過程中要做好救援人員和傷員的安全保障，到達(dá)撤離指定地點后，立刻向現(xiàn)場應(yīng)急指揮部和場外醫(yī)學(xué)應(yīng)急組織報告；并根據(jù)現(xiàn)場應(yīng)急指揮部和場外醫(yī)學(xué)應(yīng)急組織的指令行動。

3 討論

通過制定合理的核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急現(xiàn)場救援流程，可以極大縮短現(xiàn)場的救援時間，減輕受照者的輻射損傷，減少放射性核素的吸收，最大限度地降低核與輻射事故給受照者造成的身體和心理傷害以及社會影響。制定合理的現(xiàn)場救援流程對核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急的發(fā)展將起到積極的促進(jìn)作用。

在現(xiàn)場救援中，根據(jù)不同區(qū)域的輻射水平將事件現(xiàn)場劃分為控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)和非限制區(qū)，并對事件現(xiàn)場進(jìn)行隔離。可在巡測儀器讀數(shù)為100 μSv/h的地方布設(shè)安全界線，并在安全界線外布設(shè)警戒界線，以保證公眾不妨礙應(yīng)急響應(yīng)人員的工作[12-15]。

核與輻射事故在給受照者造成身體傷害的同時，又能引起巨大的心理影響。故應(yīng)急期間要由可信賴的、在公共衛(wèi)生活動方面有豐富知識的專家為公眾提供心理支持。在監(jiān)測和撤離中心應(yīng)設(shè)立并配備咨詢中心。如未受傷人員需要進(jìn)行除污應(yīng)為自行去污提供詳細(xì)的指導(dǎo)并保護(hù)其隱私。對于事先已經(jīng)存在精神問題的人員應(yīng)提供特殊的幫助；必要時為相關(guān)的懷孕婦女提供醫(yī)學(xué)咨詢。在核與輻射事故處置中交流要誠實，發(fā)放和指導(dǎo)服用穩(wěn)定性碘，指導(dǎo)公眾做好個人防護(hù)，協(xié)助做好食品和飲用水的放射性監(jiān)測和質(zhì)量控制[16-17]。

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