于江榮，許現(xiàn)娣，孫偉宏，高海霞

（承德市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 承德 067000）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，占妊娠合并糖尿病的80%～90%，有研究顯示采用 2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）標準確診的妊娠期糖尿病的發(fā)生率為17.71%[1]。由于大部分妊娠期糖尿病是胰島素抵抗增加所致，通過合理膳食和運動即可將血糖控制在正常范圍內(nèi)，因此妊娠期糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療日益受到臨床重視。孕期體質(zhì)量增加和胎兒出生體質(zhì)量是衡量孕期營養(yǎng)攝入是否合理的指標，筆者發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)指導過程中患者的依從性與治療的效果密切相關，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2012年4月在我院產(chǎn)科門診進行定期產(chǎn)檢并診斷為妊娠期糖尿病的孕婦80例，根據(jù)自愿的原則從確診為妊娠期糖尿病開始在營養(yǎng)門診接受個性化系統(tǒng)化的醫(yī)學營養(yǎng)指導,由專人追蹤監(jiān)測整個指導過程直至分娩，其中有5例血糖控制較差改用胰島素治療，1例中途失訪。本組孕婦年齡（27.00±3.00）歲，均為單胎，首次懷孕，無糖尿病家族史和糖耐量異常史。

1.2 醫(yī)學營養(yǎng)指導方法

1.2.1 孕婦參加營養(yǎng)指導前，由專業(yè)的營養(yǎng)護士了解孕婦的孕前體質(zhì)量、身高、膳食攝入量、膳食種類和孕婦平時的飲食習慣，有無特殊飲食禁忌，同時了解孕婦確診為妊娠期糖尿病前每月體質(zhì)量增長幅度。根據(jù)了解的情況針對孕婦存在的問題進行相關知識的講解，然后與孕婦及其家屬共同制定1份一日食譜，并且在制定的過程中教會他們?nèi)绾问褂檬澄锝粨Q份表，以便回家后根據(jù)自己的飲食習慣調(diào)整食物的攝入。

1.2.2 對參加營養(yǎng)治療的孕婦，以發(fā)放學習冊子及互動講解的形式學習糖尿病的相關知識、營養(yǎng)治療的重要作用及如何選擇食物、分配食量。根據(jù)自身的飲食習慣，早、中、晚餐按照固定的比例進餐，如早餐30%，午餐35%，晚餐30%，加餐5%。教會孕婦及家屬記錄飲食日記和每周必須有1 d監(jiān)測空腹血糖、3餐后2 h血糖、22:00及3:00血糖和體質(zhì)量，同時強調(diào)每日奶類制品的攝入量為400 mL，以增加鈣的攝入，建議孕婦每天運動，從5～10 min開始，逐漸增加到每天30 min，每周至少5 d，根據(jù)自身的情況逐漸加大運動量，運動方式如每日至少30 min的快走等。建立母嬰保健QQ群，參加營養(yǎng)保健的孕婦可通過QQ群咨詢相關問題及分享經(jīng)驗。

1.3 依從性評價方法 在對孕婦進行3次膳食指導及膳食攝入狀況評價后，由專人指導患者填寫飲食治療依從性評價表，對患者的依從性進行評價。評價表共6個條目，內(nèi)容包含：能否按制定的食譜進食；能否按時定量進餐；能否稱量或準確估計食物；能否使用食物交換量表安排飲食；能否按時自測血糖并在血糖控制不佳時及時與營養(yǎng)指導人員聯(lián)系調(diào)整飲食；能否每周定時、定體質(zhì)量秤稱量體質(zhì)量，并能夠根據(jù)體質(zhì)量控制情況控制飲食；各條目能做到為1分，不能做到為0分，1～3分為依從性較差，4～6分為依從性較好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本t檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠期糖尿病孕婦醫(yī)學營養(yǎng)指導依從情況本組74例孕婦中依從性較好的28例，占38%，較差的46例，占62%。其中按制定的食譜進食，按時定量進餐，稱量或準確估計食物，使用食物交換量表安排飲食的依從性較低,分別為19%（14/74）,43%（32/74），35%（26/74），24%（18/74），約80%的患者對于按時測血糖和監(jiān)測體質(zhì)量能很好的執(zhí)行。依從性較好的孕婦孕前體質(zhì)量在正常范圍 （18.5～24.9）20例，超重（25.0～29.9）8例；依從性較差的孕婦孕前體質(zhì)量在正常范圍36例，超重10例。

2.2 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦孕期體質(zhì)量增長情況的比較見表1

表1 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦孕期體質(zhì)量增長情況的比較（±S，kg）

表1 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦孕期體質(zhì)量增長情況的比較（±S，kg）

孕前體質(zhì)量正常者 孕期超重者n 孕期增重 n 孕期增重依從性較好組 2 0 1 4 . 3 4 ± 2 . 7 2 8 1 1 . 8 7 ± 1 . 3 1依從性較差組 3 6 2 1 . 4 8 ± 4 . 2 9 1 0 1 9 . 6 3 ± 2 . 3 6 t 7 . 2 6 2 5 . 7 4 2 P 0 . 0 0 0 0 . 0 1 0組別

由表1可見，依從性較好組中孕前體質(zhì)量正常孕婦及孕期超重孕婦孕期增重均少于依從性較差組的孕婦，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦新生兒體質(zhì)量的比較見表2

表2 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦新生兒體質(zhì)量的比較（例）

由表2可見,依從性較好組的新生兒體質(zhì)量較低，差異有統(tǒng)計學意義,其體質(zhì)量多集中在3 001～3 499 g,有研究報道該范圍體質(zhì)量有利于降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量，從而獲得最佳的妊娠結局[2]。

3 討論

3.1 醫(yī)學營養(yǎng)指導依從性對妊娠期糖尿病母嬰體質(zhì)量的影響 隨著生活水平的提高，以及妊娠期糖尿病診斷方法的改進，妊娠期糖尿病的發(fā)生率與日俱增。由于妊娠期糖尿病對孕產(chǎn)婦及新生兒的近遠期健康將產(chǎn)生深遠影響，因此妊娠期糖尿病患者的孕期治療受到世界各國的廣泛關注。美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA)建議所有妊娠期糖尿病患者應盡可能接受專業(yè)營養(yǎng)師的咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟因素等，并根據(jù)孕婦的身高和體質(zhì)量制定個性化的醫(yī)學營養(yǎng)治療方案[3]。醫(yī)學營養(yǎng)治療的基本目標是保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，使其攝入足夠能量，保證孕期適宜的體質(zhì)量增加，達到并維持正常的血糖水平，避免酮癥的發(fā)生[4]。本研究表明，在對妊娠期糖尿病患者實施醫(yī)學營養(yǎng)指導過程中，患者的依從性不容樂觀，依從程度好的患者只占38%，且患者在醫(yī)學營養(yǎng)指導過程中的的依從性對母嬰體質(zhì)量有一定的影響，此次研究結果顯示依從性較好患者的孕期增重與楊延冬等[5]建議的單胎孕婦孕期體質(zhì)量增長范圍（正常體質(zhì)量孕婦孕期增重范圍：11.5～16.0 kg，超重孕婦孕期增重范圍：7.0～11.5 kg）接近，而依從性較差孕婦孕期增重較高。適宜體質(zhì)量兒（3 001～3 499 g）的出生率,依從性較好組為57%,依從性較差組為19%。由此可以看出醫(yī)學營養(yǎng)指導的依從性對妊娠期糖尿病母親孕期體質(zhì)量增加及新生兒出生體質(zhì)量具有重要影響。

3.2 提高妊娠期糖尿病孕婦醫(yī)學營養(yǎng)指導依從性的對策分析 對接受醫(yī)學營養(yǎng)指導的患者進行跟蹤調(diào)查過程中筆者發(fā)現(xiàn)，影響依從性的主要因素有：（1）職業(yè)，本研究教師及公務員大多依從性較好，而個體經(jīng)商、部分醫(yī)務人員及無業(yè)人員大多依從性較差。此次參與研究的醫(yī)務人員有8例，但是有6例（75%）醫(yī)務人員不能做到按時定量進餐。由于醫(yī)務人員的職業(yè)特點，工作的不定時性，對于中間加餐及按時進餐常不能很好執(zhí)行。（2）家庭成員影響，本研究對象多是“80后”，其母輩大多秉承一人吃兩人用的觀念，在此次參加營養(yǎng)指導的患者中有49例和父母一同進餐，其中有80%的患者父母認為按食譜進食會導致攝入量不足而影響胎兒發(fā)育。（3）飲食方式，中國傳統(tǒng)為全家共同進餐而不是采用分餐制，因此患者很難稱重或準確估計食物。（4）孕期保健觀念相對淡薄，雖然在健康教育過程中對妊娠期糖尿病患者進行了相關知識的普及但是能夠真正認識到妊娠期糖尿病危害的患者很少。針對以上存在的問題，筆者建議在今后工作中做以下改進：（1）進一步加強孕期保健知識的普及，在妊娠期糖尿病的相關問題講解過程中，邀請曾經(jīng)患妊娠期糖尿病并產(chǎn)生相關并發(fā)癥產(chǎn)婦現(xiàn)場與妊娠期糖尿病患者交流，以其親身經(jīng)歷警示妊娠期糖尿病患者重視孕期治療，增加妊娠期糖尿病患者參加營養(yǎng)指導的積極性及配合性。（2）采用多種膳食定量指導方式，將稱重法與容積法相結合，在患者了解自己進食食物的重量基礎上，囑其采用固定餐具盛裝食物，通過固定餐具的方法使患者更容易控制自己的進食量。（3）對于經(jīng)常在外進餐的患者，建議其用自己的定量餐具買飯，從而控制進食量。（4）對于有條件的患者建議其購買家庭用電子體質(zhì)量秤，囑其每周定時稱體質(zhì)量，監(jiān)測體質(zhì)量增長情況,進而評價膳食攝入量并適時調(diào)整。對于無條件者可每2周定時到醫(yī)院稱量體質(zhì)量。

[1]羅 靜,常 青.新妊娠期糖尿病診斷標準與圍生期母兒結局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6)：755-757.

[2]周 敏,章小維,梁川琰,等.妊娠期適宜增重范圍與出生體重的關系研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6): 275-277.

[3]Reader D,Splett P,Gunderson E P.Impact of Gestational Diabetes Mellitus Nutrition Practice Guidelines Implemented by Registered Dietitians on Pregnancy Outcomes[J].J Am Diet Assoc,2006,106(9):1426-1433.

[4]Reader D M.Medical Nutrition Therapy and Lifestyle Inventions[J].Diabetes Care,2007,30(Suppl 2)：188-193.

[5]楊延冬,楊慧霞.孕期體重管理和預后[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2012,28(1)：85-87.