余利霞，徐 裕，毛新玲，賴?yán)?/p>

（衢州市第三醫(yī)院 精神科，浙江 衢州 324000）

精神分裂癥(schizophrenia,SP)是一組患病率、復(fù)發(fā)率和致殘率極高的重性精神障礙，疾病負(fù)擔(dān)沉重，已成為十分突出的社會民生和公共衛(wèi)生問題[1]，減少復(fù)發(fā)乃是目前精神分裂癥防治工作中亟待解決的難題。目前在我國，精神分裂癥患者經(jīng)過住院治療出院后絕大部分都與家人一起生活，在家庭成員的照料下進(jìn)一步康復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，對患者家庭進(jìn)行干預(yù)可提高康復(fù)效果，改善生活質(zhì)量，降低精神分裂癥復(fù)發(fā)率。鑒此，我院近年來進(jìn)行了社區(qū)定期集中式精神分裂癥家庭護(hù)理教育的探索，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 對象來源于我院精神科2011年1—10月出院的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出院時(shí)陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]總分≤40 分；（3）年齡 18～65歲；（4）患者出院后與家人一起生活至少2年，有固定的聯(lián)系電話；（5）家庭住址在浙江省衢州市龍游縣和開化縣范圍內(nèi)且交通便利；（6）患者及家屬對本研究知情同意，明確表示積極配合并履行了簽字手續(xù)。排除嚴(yán)重精神衰退患者和妊娠、哺乳期婦女。每例患者選定1名家屬作為聯(lián)系人，其中干預(yù)組家屬接受家庭護(hù)理教育。家屬必須是患者家庭中的核心成員，具有小學(xué)以上文化程度，無嚴(yán)重的視聽障礙或智能障礙，無重性精神疾病史。

1.1.2 病例分組 采用分層隨機(jī)分配法，將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者按龍游/開化縣、男/女、城鎮(zhèn)/農(nóng)村、首發(fā)/復(fù)發(fā)4項(xiàng)特征分為16群。預(yù)設(shè)樣本量為160例，考慮脫落因素，最初每群依出院順序選取12例隨機(jī)均分入干預(yù)組和對照組。最后統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，剔除脫落病例，每群取納入順序排前的10例，干預(yù)組和對照組各保留80例。兩組中龍游縣/開化縣、男/女、城鎮(zhèn)/農(nóng)村、首發(fā)/復(fù)發(fā)患者各占一半。

干預(yù)組患者：年齡（44.15±12.65）歲；受教育年限（8.15±2.45）年；病程（39.86±13.11）個(gè)月；入院時(shí)PANSS總分（90.85±20.15）分。 干預(yù)組家屬：男 42例，女 38 例；年齡（48.15±14.26）歲；受教育年限（10.15±3.44）年；與患者關(guān)系：配偶 42 例，父母 19例，子女12例，其他7例。

對照組患者：年齡（43.86±13.25）歲；受教育年限（9.01±2.85）年；病程（38.42±12.95）個(gè)月；入院時(shí)PANSS總分（91.07±25.45）分。 對照組家屬：男 45例，女 35 例；年齡（49.45±15.65）歲；受教育年限（11.11±3.65）年；與患者關(guān)系：配偶 44 例，父母 18例，子女12例，其他6例。兩組患者資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 干預(yù)方法 為排除藥物治療對研究結(jié)果的影響，兩組患者住院和出院后研究期間抗精神病治療全部使用非典型抗精神病藥。先住院治療，病情緩解達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院手續(xù)。出院后的康復(fù)管理由項(xiàng)目組全程督導(dǎo)，兩組干預(yù)時(shí)間自出院時(shí)算起均為2年。研究期間，如患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，家庭治療難以繼續(xù)時(shí)可再住院治療，但患者不退出研究，達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)后出院，仍按原方案進(jìn)行院外干預(yù)。出院后，對照組患者采用常規(guī)家庭治療+門診隨診模式維持治療，在醫(yī)院期間，對照組給予入院、住院宣教和出院指導(dǎo)，講解疾病知識和康復(fù)知識，宣教無固定時(shí)間和人員。干預(yù)組在對照組方法基礎(chǔ)上，定期接受家庭護(hù)理教育。

1.2.1 干預(yù)場所 家庭護(hù)理教育定期分別在兩縣縣城固定場所集中進(jìn)行，1次/月,每次時(shí)間為1～2 d，要求干預(yù)組家屬每2個(gè)月至少參加1次，如方便，可帶患者一起參加。每次干預(yù)前，提前電話通知患者家屬，確認(rèn)是否參加。干預(yù)場所由該縣疾控中心提供，干預(yù)組成員包括經(jīng)驗(yàn)豐富的精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和社會工作者，由衢州市第三醫(yī)院派出。

1.2.2 干預(yù)方式 干預(yù)形式有專題講座、專家答疑、小組討論、個(gè)別交流等，配有多媒體和文字資料。講座內(nèi)容包括4方面。（1）疾病知識：講解精神分裂癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，患者病后心理和行為的變化。（2）治療知識：介紹最新的研究進(jìn)展，將抗精神病藥物作為重點(diǎn)，詳細(xì)介紹常用抗精神病藥物的作用機(jī)理、臨床療效和不良反應(yīng)，特別強(qiáng)調(diào)藥物治療的規(guī)范性和維持治療的重要性。（3）護(hù)理知識：與患者溝通的技巧，家庭護(hù)理的基本方法，如安全管理、生活護(hù)理、藥物治療護(hù)理、心理護(hù)理等，特別注意教會家屬觀察患者病情的技巧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)識別復(fù)發(fā)先兆和藥物不良反應(yīng)，采取有效的應(yīng)對策略，培養(yǎng)家屬的風(fēng)險(xiǎn)防范意識。（4）康復(fù)知識：介紹全面康復(fù)的理念，強(qiáng)調(diào)社會心理康復(fù)的重要性，促進(jìn)和妨礙康復(fù)的因素，重點(diǎn)闡述家庭環(huán)境在患者康復(fù)中的作用。講座要求語言通俗易懂，深入家屬的內(nèi)心世界，了解他們的需求，反對不顧家屬感受的一味說教；專家答疑針對家屬提出的具體問題給予明確肯定的解答，讓家屬知其然并知其所以然；小組討論要鼓勵(lì)家屬充分發(fā)表自己的意見，現(xiàn)身說法，互相交流心得體會；個(gè)別交流主要是解決家屬遇到的特殊問題。文字資料圖文并茂，方便家屬參考。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 PANSS總分 PANSS含陽性癥狀 （7項(xiàng)）、陰性癥狀（7項(xiàng)），一般精神病理（16項(xiàng)）3個(gè)因子，共30個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度按1～7級評分（無癥狀計(jì)1分，極重計(jì)7分），得分越高表示病情越重[4]。采用現(xiàn)場評定，在患者出院時(shí)和出院后第6、第12、第18、第24個(gè)月末，各評定1次。如評定時(shí)患者正在住院，則按入院時(shí)的評分?jǐn)?shù)據(jù)計(jì)算。量表評定與復(fù)發(fā)的判定，由2位精神科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，研究開始前集中培訓(xùn)并進(jìn)行了預(yù)測評，量表評定一致性檢驗(yàn)Kappa值＞0.92。

1.3.2 累計(jì)再入院率 累計(jì)再入院率指出院后2年內(nèi)，再次住院治療的例數(shù)（1例患者無論住院幾次只按1例計(jì)）。

1.3.3 復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù) 累計(jì)復(fù)發(fā)率指從出院至本次評定時(shí)間段內(nèi)，該組復(fù)發(fā)的例數(shù)；累計(jì)復(fù)發(fā)次數(shù)則指從出院至本次評定時(shí)間段內(nèi)，該組復(fù)發(fā)的例次數(shù)，1個(gè)評定時(shí)點(diǎn)為1次。如患者在該評定時(shí)點(diǎn)符合復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，則計(jì)復(fù)發(fā)1次，1例患者最高可計(jì)4次復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]結(jié)合作者臨床經(jīng)驗(yàn)制定，有下列情形之一視為復(fù)發(fā)：（1）病情評定符合精神分裂癥發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）在上次至本次評定的時(shí)間段內(nèi)，出現(xiàn)暴力行為或其它肇事肇禍行為，或因病情加重曾住院或正在住院；（3）PANSS評定中，聯(lián)想散漫、幻覺行為、裝相和作態(tài)、猜疑、不尋常思維內(nèi)容,1項(xiàng)≥5分或2項(xiàng)≥4分,或PANSS總分≥60分。復(fù)發(fā)判定與PANSS評分同步進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組脫落率和再入院率比較 研究過程中，共脫落19例，其中干預(yù)組8例，對照組11例，兩組脫落率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.526，P=0.468）。累計(jì)再入院例數(shù)，干預(yù)組19例，對照組35例，干預(yù)組累計(jì)再入院率顯著低于對照組（χ2=7.156，P=0.007）。干預(yù)組家屬接受集中家庭護(hù)理教育平均（17.65±4.16）次。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 在出院后各評定時(shí)點(diǎn)，干預(yù)組累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)均顯著低于對照組，見表1。

表1 兩組精神分裂癥患者出院后各時(shí)點(diǎn)復(fù)發(fā)情況比較

2.3 兩組出院時(shí)與出院后不同時(shí)點(diǎn)PANSS評分比較 兩組的干預(yù)方法對患者PANSS評分有隨時(shí)間變化的趨勢（P＜0.01），出院后不同時(shí)點(diǎn)評分與出院時(shí)不同，干預(yù)與時(shí)間存在交互效應(yīng)且存在組間差異（P＜0.01），干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)兩組的差別大于干預(yù)前，干預(yù)組增分幅度均顯著小于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組精神分裂癥患者出院時(shí)與出院后不同時(shí)點(diǎn)PANSS評分比較（±S，分）

表2 兩組精神分裂癥患者出院時(shí)與出院后不同時(shí)點(diǎn)PANSS評分比較（±S，分）

注：1.重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析結(jié)果 F 組間=18.917，F(xiàn) 組內(nèi)=65.121，F(xiàn) 交互效應(yīng)=5.133，均 P=0.000 2.研究過程中，共脫落19例，其中干預(yù)組8例，對照組11例

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3 討論

3.1 控制復(fù)發(fā)是目前精神分裂癥防治工作的重心 精神分裂癥的康復(fù)是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，由于病因尚未完全闡明，不能實(shí)施有效的對因治療，目前尚不能根治。在臨床上常?？梢砸姷?，患者經(jīng)過規(guī)范治療后，精神癥狀控制，自知力和社會功能逐漸恢復(fù)，似乎“已經(jīng)痊愈”，但過了一段時(shí)間，又出現(xiàn)癥狀復(fù)燃、病情惡化，即所謂“復(fù)發(fā)”[6]。而隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，患者的社會功能受損越來越嚴(yán)重，精神衰退越來越明顯，康復(fù)變得更加困難，最終導(dǎo)致精神殘疾，成為家庭和社會的負(fù)擔(dān)。因此控制復(fù)發(fā)乃是目前精神分裂癥防治工作的重中之重。

3.2 目前控制精神分裂癥復(fù)發(fā)的主要方法與存在的不足 大量的研究證實(shí)，在患者經(jīng)過規(guī)范抗精神病治療病情緩解后，繼續(xù)規(guī)范用藥長期維持治療是預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)的最有效的措施[5]，但在實(shí)際工作中卻存在諸多困難。其中最主要的原因是，患者及家屬對精神分裂癥存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，特別是對維持治療的重要性認(rèn)識不足。大多數(shù)患者及家屬以為，精神癥狀消失了就完全“好了”，無需繼續(xù)治療，即使醫(yī)生告知他們需要維持治療，但他們也難以接受精神分裂癥需要長期甚至終身治療的現(xiàn)實(shí)，患者出院后自行停藥、減小藥量或不規(guī)則用藥的現(xiàn)象非常普遍。院外康復(fù)缺少及時(shí)有效的專業(yè)指導(dǎo)是另一大困擾，目前我國精神衛(wèi)生專業(yè)人員相對不足，精神分裂癥社區(qū)康復(fù)基本上是空白，患者出院后的康復(fù)管理都是由家屬操持，常規(guī)的門診隨診雖然可以部分彌補(bǔ)專業(yè)指導(dǎo)的不足，但作用有限[7]。提高患者的依從性是維持治療的關(guān)鍵，但社會歧視、家庭環(huán)境不和諧、家人對患者的不理解，加上藥物不良反應(yīng)和長期服藥造成的厭煩心理，都容易挫傷患者的依從性，導(dǎo)致維持治療失敗而引起病情復(fù)發(fā)。

3.3 家庭護(hù)理教育在控制精神分裂癥復(fù)發(fā)中的積極作用 家庭護(hù)理教育作為一種干預(yù)措施，滲透到影響患者病情復(fù)發(fā)的各個(gè)方面。全方位的知識傳授，可以讓家屬對精神分裂癥有更加深入的了解，逐步形成正確的認(rèn)知，掌握有用的家庭護(hù)理技巧，更好地服務(wù)于患者。同時(shí)可改變家屬對患者不正確的態(tài)度，增加家庭成員間的親密度，有利于營造和諧的康復(fù)環(huán)境。及時(shí)有效的專業(yè)指導(dǎo)，保證了維持治療的規(guī)范性，同時(shí)最大限度地規(guī)避藥物不良反應(yīng)，提高了患者的依從性，有利于患者病情穩(wěn)定和社會功能的恢復(fù)，這又反過來對患者家庭的和諧產(chǎn)生積極影響。精神分裂癥患者對于家庭是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，患者病情波動時(shí)家屬有太多的無助和無奈，定期進(jìn)行的家庭護(hù)理教育無疑給家屬極大的心理支持，并能及時(shí)幫助他們解決康復(fù)過程中遇到的困難。走進(jìn)社區(qū)的家庭護(hù)理教育同時(shí)密切了醫(yī)患關(guān)系，傳達(dá)著社會關(guān)愛和溫暖，增強(qiáng)患者及家屬的自信和自尊。隨著家庭護(hù)理教育反復(fù)進(jìn)行，上述效應(yīng)不斷強(qiáng)化，這無疑對保持患者病情穩(wěn)定減少復(fù)發(fā)有著非常積極的影響。

本研究結(jié)果顯示，在患者出院后各個(gè)評定時(shí)點(diǎn)，干預(yù)組PANSS評分、累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)均明顯低于同期對照組，提示在防止病情復(fù)發(fā)方面，干預(yù)組效果明顯優(yōu)于對照組。而兩組采用的都是非典型抗精神病藥，理論上其治療效果是沒有顯著差異的，同時(shí)兩組患者入院時(shí)病情嚴(yán)重程度和出院時(shí)病情緩解程度無明顯差異，患者的一般資料也基本均衡，只是出院后給予的干預(yù)不同，那么，干預(yù)組的效應(yīng)優(yōu)勢應(yīng)該歸因于定期家庭護(hù)理教育的作用。此外，干預(yù)組患者即使出現(xiàn)病情波動，因?yàn)榧覍僬莆樟思彝プo(hù)理技巧，可及時(shí)識別和發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)先兆，采取相應(yīng)的對策，最大限度減少復(fù)發(fā)給患者及其家庭和社會帶來的危害。本研究資料也證實(shí)，干預(yù)組再入院率明顯低于對照組，這是家庭護(hù)理教育的又一大優(yōu)勢。

綜上所述，連續(xù)定期有規(guī)律地開展家庭護(hù)理教育，對精神分裂癥患者院外康復(fù)有很好的促進(jìn)作用，有利于患者保持病情穩(wěn)定，回歸社會，減少復(fù)發(fā)，其效果較常規(guī)門診隨診優(yōu)越。同時(shí)，家庭護(hù)理教育所需成本不大，操作方便，患者家屬樂于接受。

3.4 下一步研究打算 本項(xiàng)目設(shè)計(jì)存在不足之處，未能對影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的混雜因素進(jìn)行有效處理，難以控制偏倚，其結(jié)論需要更大樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)論來驗(yàn)證與支持。此外，家庭護(hù)理教育的操作方法，及其對精神分裂癥患者社會功能、生活能力、生活質(zhì)量的影響及其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，也值得進(jìn)一步探討。

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