岳翠麗

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的效果評(píng)價(jià)

岳翠麗

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

目的 評(píng)價(jià)臨床藥師干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的效果。方法 抽取2012—2013年我院剖宮產(chǎn)病例為調(diào)查對(duì)象，以2012年病例作為干預(yù)前組（100人）、2013年病例作為干預(yù)后組（100人），統(tǒng)計(jì)分析剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、用法用量及聯(lián)合用藥情況。結(jié)果 干預(yù)前剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物表現(xiàn)為多種藥物濫用，干預(yù)后抗菌藥物以第一代頭孢菌素為主，合理率由32.08%提高至84.83%（P＜0.05）；給藥時(shí)機(jī)合理率由75%提高至98%（P＜0.05）；用法用量合理率由15%提高至95%（P＜0.01）；聯(lián)合用藥率由75%下降至25%（P＜0.01）。結(jié)論 臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，可有效推動(dòng)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；臨床藥師；效果評(píng)價(jià)

剖宮產(chǎn)手術(shù)以其較簡(jiǎn)單、易掌握、較安全的優(yōu)勢(shì)已成為越來越多的職業(yè)女性選擇的一種手術(shù)分娩方式[1]。但是，由于孕婦宮頸和陰道內(nèi)存在大量的潛在致病菌，在生產(chǎn)前期極易引起內(nèi)源性感染，也極易在術(shù)后并發(fā)感染[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率要比自然分娩高出20倍[3]。因此，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物尤為重要[4]。目前，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，在藥物選擇、用法用量、療程及聯(lián)合用藥等方面缺乏臨床藥師的干預(yù)和指導(dǎo)。本文就臨床藥師對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)前后做一對(duì)比分析，從整體上對(duì)臨床藥師干預(yù)措施做一效果評(píng)價(jià)，旨在為剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，對(duì)我院合理應(yīng)用抗菌藥物給予指導(dǎo)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

從2012—2013年我院剖宮產(chǎn)病例中抽取200人作為研究對(duì)象，以2012年未干預(yù)的病例作為干預(yù)前組，以2013年臨床藥師干預(yù)后的病例作為干預(yù)后組。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組年齡，孕周，胎次，術(shù)前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，肛陰檢查次數(shù)，手術(shù)指征，胎膜破裂時(shí)間，產(chǎn)程，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血等指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

依據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》，制訂具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷抗菌藥物預(yù)防使用是否合理。從藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥療程等方面考查預(yù)防用抗菌藥物的合理性。

1.4 干預(yù)措施

（1）根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理》和《2013年甘肅省抗菌藥物臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，對(duì)剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗菌藥物的指征、品種的選擇、時(shí)機(jī)、療程及聯(lián)合用藥做出明確規(guī)定。（2）醫(yī)務(wù)科聯(lián)合藥學(xué)部在每月的醫(yī)師大會(huì)上通報(bào)抗菌藥物的使用率及使用強(qiáng)度，將不合理抗菌藥物處方及病例做專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。（3）在全院舉辦合理應(yīng)用抗菌藥物專題講座，詳細(xì)解讀《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，對(duì)全院所有臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)及考核，依據(jù)考核結(jié)果及醫(yī)生專業(yè)資格授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)限。（4）臨床藥師實(shí)時(shí)監(jiān)控產(chǎn)科手術(shù)病例，就不合理使用抗菌藥物的病例及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，從源頭上杜絕不合理用藥。（5）臨床藥師深入病區(qū)查房，在查房過程中邊發(fā)現(xiàn)問題邊解決，在病區(qū)內(nèi)針對(duì)科室用藥特點(diǎn)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行專題講座。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用抗菌藥物的選擇

臨床藥師干預(yù)前，預(yù)防用抗菌藥物硝基咪唑類占31.25%，青霉素類占27.08%，大環(huán)內(nèi)酯類占22.92%，第一、二、三代頭孢類占11.25%，喹諾酮類占4.17%，林可霉素類占2.08%，其他（氨曲南）占1.25%。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，預(yù)防用抗菌藥物主要以五水頭孢唑林鈉為主（占51.72%），硝基咪唑類占22.76%，大環(huán)內(nèi)酯類占8.28%，青霉素類的比例降為0.00%，克林霉素作為頭孢類過敏的備選藥物，逐步取代氨曲南成為頭孢類過敏的藥物首選，預(yù)防用抗菌藥物總合理率由32.08%提高到84.83%（P＜0.05）。

2.2 預(yù)防用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)給藥時(shí)機(jī)應(yīng)為結(jié)扎臍帶后立即給藥，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前組的病例預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)為術(shù)前的占15%，術(shù)后產(chǎn)婦返回病房給藥的占10%；干預(yù)后組術(shù)前給藥的比例為2%，沒有術(shù)后返回病房給藥的病例。干預(yù)前后比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 預(yù)防用藥療程

臨床藥師干預(yù)前，預(yù)防用抗菌藥物療程為（3.56±1.12）天；臨床藥師干預(yù)后，預(yù)防用抗菌藥物療程為（2.45±1.09）天。干預(yù)后平均療程比干預(yù)前短（P＜0.01）。

2.4 預(yù)防用抗菌藥物的聯(lián)合用藥

在臨床藥師干預(yù)前，剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗菌藥物的聯(lián)合用藥比較復(fù)雜，一般是青霉素類或頭孢類聯(lián)合硝基咪唑類的甲硝唑、奧硝唑或大環(huán)內(nèi)酯類的羅紅霉素或喹諾酮類的左氧氟沙星，部分病例甚至三聯(lián)用藥，總的聯(lián)合用藥率高達(dá)75%；臨床藥師干預(yù)后，預(yù)防用抗菌藥物的聯(lián)合用藥率下降為25%。干預(yù)前后比較，有顯著性差異（P＜0.01）。

2.5 預(yù)防用抗菌藥物的用法用量

臨床藥師干預(yù)前，預(yù)防用抗菌藥物的用法用量比較混亂，青霉素類、頭孢類抗菌藥物每日一次，甲硝唑、奧硝唑每日一次或兩次；抗菌藥物的劑量一般以治療劑量給藥或?qū)⒁蝗盏闹委焺┝恳淮蔚巫ⅲ凰幬锶苊轿窗凑f明書規(guī)定選擇。針對(duì)這一問題，臨床藥師以《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，先從藥物選擇進(jìn)行指導(dǎo)，在選擇合理的預(yù)防用抗菌藥物的前提下，按其用法用量合理使用抗菌藥物，干預(yù)后預(yù)防用抗菌藥物的用藥合理率高于干預(yù)前（P＜0.01），見表1。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)

用藥指征：剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)入宮腔的手術(shù)，宮腔與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥；藥物選擇：首選一代頭孢類抗菌藥物，若存在高危感染因素，可選用一代、二代頭孢類抗菌藥物加用甲硝唑，或單用頭孢西丁鈉、氨曲南或克林霉素（頭孢過敏）；用藥時(shí)機(jī)：斷臍后立即給藥；用法用量：頭孢類抗菌藥物、氨曲南常規(guī)單次劑量1.0～2.0g，克林霉素單次劑量0.6～0.9g，甲硝唑單次劑量0.5g；聯(lián)合用藥：存在高危感染因素時(shí)，如產(chǎn)前羊水早破、產(chǎn)前流血、使用F o l e y's管引產(chǎn)等，可選用一、二代頭孢類抗菌藥物聯(lián)合甲硝唑；用藥療程：一般為24小時(shí)，最長(zhǎng)不能超過48小時(shí)。

3.2 臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理用藥的效果評(píng)價(jià)[5-6]

干預(yù)前，剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物缺乏合理有效的指導(dǎo)，調(diào)查結(jié)果顯示，用藥時(shí)機(jī)的合理率（斷臍后給藥）由干預(yù)前的75%提高至干預(yù)后的98%（P＜0.05）。干預(yù)前，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物以硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類及青霉素類為主導(dǎo)；干預(yù)后，以一代頭孢類抗菌藥物為主，用藥選擇的總合理率由32.08%提高到84.83%（P＜0.05）。頭孢類抗菌藥物為時(shí)間依賴性藥物，藥物殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥最小抑菌濃度維持時(shí)間成正比，而不與劑量相關(guān)，一次給予全日量致使單次給藥劑量過大，體內(nèi)短時(shí)間血藥濃度過高，毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生率升高。因此，預(yù)防用藥給藥頻次應(yīng)為2次/日給藥（除頭孢曲松）。預(yù)防用藥藥物劑量與治療劑量不同，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑林1.0～2.0g，頭孢拉定1.0～2.0g，頭孢呋辛1.5g，頭孢曲松1.0～2.0g，甲硝唑0.5g。經(jīng)過臨床藥師的督導(dǎo)，預(yù)防用抗菌藥物用法用量的合理率由原先的15%提高到95%（P＜0.01）。干預(yù)前，甲硝唑、奧硝唑、羅紅霉素、左氧氟沙星等多種聯(lián)合方式并存，干預(yù)后規(guī)范為以聯(lián)合甲硝唑?yàn)橹?。但值得注意的是，在產(chǎn)科，甲硝唑雖為推薦聯(lián)合使用的抗菌藥物，但其在乳汁中含量較高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其具有致腫瘤和致突變的危險(xiǎn)性[7]，若孕婦產(chǎn)前有高危感染因素，確需使用時(shí)再聯(lián)合，但必須暫停哺乳，以防對(duì)嬰兒造成不良影響，且廣泛大量使用此類藥物會(huì)導(dǎo)致耐藥球菌的增多，增加感染的治愈難度，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。針對(duì)用藥療程比較長(zhǎng)的不合理現(xiàn)象，通過查資料，對(duì)比相關(guān)醫(yī)院剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗菌藥物的情況，從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，闡明剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期感染的相關(guān)因素與抗菌藥物使用療程不存在正相關(guān)關(guān)系，長(zhǎng)療程反而會(huì)引起細(xì)菌耐藥而導(dǎo)致新的感染[8]。依據(jù)我院實(shí)際，選擇一些沒有基礎(chǔ)疾病，未發(fā)生羊水早破、產(chǎn)前出血，未使用F o l e y's管引產(chǎn)的病例作為觀察對(duì)象，通過臨床藥師的干預(yù)，預(yù)防用藥療程由原來的（3.56±1.12）天縮短為（2.45±1.09）天（P＜0.01）。

4 結(jié)語

通過臨床藥師的合理干預(yù)，剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗菌藥物趨于合理。合理用藥的宗旨是“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理”，臨床藥師在為患者提供合理的藥物治療時(shí)，不僅為患者提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而且也為醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展奠定了良好的社會(huì)基礎(chǔ)。

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1671-1246（2014）18-0150-02

表1 干預(yù)前后預(yù)防用抗菌藥物的用法用量情況比較