姚紅梅，佘 苗，馬 欣，毛慧萍，張澤玥，白 璐，鄭有禮

（1西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061，yhm2002@126.com；2西安交通大學醫(yī)學部科技處，陜西 西安 710061）

醫(yī)患關系

醫(yī)療風險視角下的醫(yī)患關系風險因素剖析及風險管理策略初探

姚紅梅1，佘 苗1，馬 欣1，毛慧萍1，張澤玥1，白 璐1，鄭有禮2

（1西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061，yhm2002@126.com；2西安交通大學醫(yī)學部科技處，陜西 西安 710061）

通過對某三級甲等醫(yī)院近三年來的醫(yī)療糾紛和醫(yī)德醫(yī)風投訴資料進行研究與討論，分析和查找醫(yī)療服務過程中可能影響醫(yī)患關系的各種潛在風險因素，并針對風險因素采取相應措施，即建立健全醫(yī)保制度和醫(yī)療責任保險制度，建立醫(yī)療糾紛第三方處理機制，增強醫(yī)務人員風險意識，提高醫(yī)患溝通能力，建立雙向醫(yī)患關系，強化醫(yī)德醫(yī)風建設，實現(xiàn)醫(yī)患關系的風險管理，構建和諧醫(yī)患關系。

醫(yī)療風險；醫(yī)療糾紛；醫(yī)德醫(yī)風投訴；醫(yī)患溝通；醫(yī)患關系風險管理

隨著社會經(jīng)濟和現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，人們對健康的要求及自我保護意識逐漸增強，對醫(yī)療衛(wèi)生保健的期望值也在不斷提高，而由此帶來的醫(yī)療風險也日益成為社會大眾廣泛關注的熱點和難點問題。［1］醫(yī)療風險如果不控制，可能導致患者身體損害，甚至死亡。近年來醫(yī)患關系持續(xù)惡化，醫(yī)患矛盾日益加劇，暴力傷醫(yī)事件時有發(fā)生，更使得醫(yī)患關系風險因素在醫(yī)療風險管理中凸顯出來。如何實現(xiàn)醫(yī)患關系的風險管理，構建和諧醫(yī)患關系，對我國目前的醫(yī)療體制改革具有深刻的社會現(xiàn)實意義。

1 材料與方法

收集某三級甲等醫(yī)院2011年～2013年的醫(yī)療糾紛投訴和醫(yī)德醫(yī)風投訴資料，采用Epidata3.1和Excel2003軟件建立數(shù)據(jù)庫并存儲數(shù)據(jù)，利用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2011年～2013年之間醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)辦公室共受理醫(yī)療糾紛投訴事件 195例，2011年58例（29.74％），2012年62例（31.79％），2013年75例（38.46％），其中有效醫(yī)療投訴88例，2011年24例（27.27％），2012年25例（28.41％），2013年39例（44.32％），呈逐年上升趨勢。

對195例醫(yī)療糾紛案卷中院方做出完全處理意見，并經(jīng)過醫(yī)療不良事件專家聽證會討論的63例案卷資料進行分析研究，顯示醫(yī)療風險事件因果及責任劃分中涉及醫(yī)患溝通問題23例（36.51％）、科室間溝通協(xié)調(diào)3例（4.76％）、醫(yī)患認知差異12例（19.05％）、責任性醫(yī)療不良事件6例（9.52％）、不可預見性醫(yī)療意外19例（30.16％）。

發(fā)生醫(yī)療糾風險事件科室分布情況如下：外科45例（66.18％），內(nèi)科15例（22.06％），新生兒科2例（2.94％），重癥醫(yī)學科3例（4.41％），急診科2例（2.94％），影像科1例（1.47％）（與多個科室有糾紛關系的投訴，相關科室均算一例），其中手術科室占絕大多數(shù)（63.24％），說明圍手術期安全是醫(yī)院醫(yī)療風險事件管理的重中之重。

2011年～2013年醫(yī)院行風辦共接待醫(yī)德醫(yī)風投訴172例，有效投訴事件82例，涉及服務態(tài)度35例（42.68％），醫(yī)患溝通16例（19.51％），醫(yī)務人員責任心9例（10.98％），醫(yī)療費用8例（9.76％），診療程序5例（6.10％），其他原因9例（10.98％）。

通過以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計可以看出醫(yī)務人員和患者及其家屬之間的關系在醫(yī)療服務過程中起著至關重要的作用。隨著人們對生命健康權的重視和維權意識的提高，醫(yī)療機構醫(yī)務人員服務態(tài)度、醫(yī)患溝通不到位是引發(fā)患者不滿、醫(yī)德醫(yī)風投訴和醫(yī)療糾紛的主要原因。

3 討論

醫(yī)療服務過程中存在著各種可能影響醫(yī)患關系的潛在風險因素，主要表現(xiàn)在：

3.1 醫(yī)療信息溝通不全面或信息失真

大多數(shù)的醫(yī)療糾紛并不是醫(yī)療過程存在醫(yī)療缺陷或醫(yī)療損害，而是源自醫(yī)患溝通中醫(yī)療信息不全面或信息失真，［2］使患者或家屬難以接受不可避免的不良醫(yī)療后果。究其原因，是一些醫(yī)護人員對醫(yī)患溝通的重要性認識不足。當患者或家屬提出問題時，醫(yī)務人員只是忙于診療操作或醫(yī)療文案書寫，對患者或家屬的表達不能認真傾聽和感受。溝通不到位使信息產(chǎn)生偏差，造成誤解；或是由于醫(yī)務人員工作強度大、過度疲勞，與患者交流時只是簡單的交代病情，以至家屬對患者的病情、預后、目前采取的診療措施等不夠了解，對醫(yī)療行為所需要承擔的風險沒有充分的認識。尤其是圍手術期患者溝通不到位，家屬往往因為對病情突變、合并手術并發(fā)癥或發(fā)生意外等風險認識不夠，對醫(yī)療后果不能理解和接受，導致嚴重的醫(yī)患沖突。如肝膽外科患者行肝癌切除術后，合并肺栓塞導致患者死亡，患者家屬認為醫(yī)生對手術風險及并發(fā)癥告知不全面，對醫(yī)療后果不能接受，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3.2 醫(yī)患溝通方式欠佳或溝通技巧欠缺

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方為了實現(xiàn)對疾病治療和轉歸的共同理解而采取的一種主動的交流。目前很多醫(yī)患沖突暴露出來的問題，就在于醫(yī)患溝通障礙。一些醫(yī)務人員在與患者或其家屬進行溝通時，沒有掌握溝通的方法和技巧，不知道如何進行有效的醫(yī)患溝通。有的醫(yī)務人員因為語言表達能力欠佳，在與家屬溝通時概念模棱兩可，內(nèi)容闡述不清，使之對醫(yī)護人員的技術水平產(chǎn)生懷疑，為醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下隱患。心內(nèi)科一患者以“急性廣泛前壁心肌梗死、心律失常、房顫、室顫”入院后急診行冠脈造影和支架置入術，因本身病情危重而導致術中死亡，但患者家屬認為醫(yī)務人員對病情的溝通不到位，手術未能起到應有的效果而產(chǎn)生質疑，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.3 醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為認知上的差異

有的醫(yī)療糾紛事件本身是因疾病的自然進程和病情發(fā)展導致的不良后果，與本次入院的診療目的和診療活動無關。但因為醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中不能將醫(yī)療術語通俗化、溝通方法不到位，而有的患者及其家屬醫(yī)學常識匱乏、文化水平低、理解能力不足等，使得醫(yī)患雙方對疾病本身、病情、診療方式的認知產(chǎn)生差異。［3］如神經(jīng)內(nèi)科一患者入院時即病情危重，醫(yī)務人員采取一系列積極治療措施但效果欠佳，最終因病情進行性加重導致死亡。雖然是疾病的自然進程，但患者家屬對疾病發(fā)展如此快速無法理解，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

3.4 患方期望與醫(yī)療服務和醫(yī)療保障水平現(xiàn)狀不一致

目前我國的醫(yī)療技術水平與患者實際需求之間仍存在著很大的差距，很多疾病不能治愈，并且還有可能出現(xiàn)不可預見的并發(fā)癥等，但患者及其家屬未能了解到醫(yī)學的局限性，對醫(yī)療后果的期望值過高。同時由于我國目前的醫(yī)療保障體系還不夠健全和完善，醫(yī)療保險發(fā)展程度不高，患者和家庭經(jīng)濟支出過大、負擔過重，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外，更容易遷怒于醫(yī)院和醫(yī)護人員。如腫瘤外科一患者行結腸癌肝轉移切除術后1月余，再次出現(xiàn)腫瘤進展并最終導致死亡，患者家屬對該病缺乏了解，期望值過高，不認同醫(yī)療行為，不能接受“人財兩空”的醫(yī)療后果而產(chǎn)生嚴重的醫(yī)療糾紛。

3.5 醫(yī)務人員的意識觀念與服務態(tài)度不到位

當今生物醫(yī)學模式已轉向生物心理社會醫(yī)學模式，人們的健康觀、醫(yī)療觀發(fā)生了重大變化。然而部分醫(yī)務人員忽視心理因素和社會因素對診治的影響，服務意識不強、缺乏應有的熱情與耐心，在與家屬溝通時態(tài)度冷漠，語言生硬甚至粗暴，使家屬在心理上產(chǎn)生反感，影響溝通效果。加之醫(yī)院設置的醫(yī)療流程復雜，需要辦理的就診手續(xù)繁瑣，容易讓患者及其家屬產(chǎn)生不滿情緒，繼而激化為糾紛。

3.6 醫(yī)療責任保險制度和醫(yī)療糾紛處理機制不完善

醫(yī)療行業(yè)的特殊性和高風險性決定著醫(yī)療不良事件的發(fā)生不可避免。隨著人們對生命健康權的重視和維權意識的提高，近幾年來醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴越來越多。而目前我國的醫(yī)療責任保險制度不夠健全，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療損害的賠償與醫(yī)院及醫(yī)務人員直接發(fā)生關系。加之我國針對醫(yī)療糾紛的法律體系還不夠完善，在很大程度上不能有效的解決醫(yī)療糾紛，加重了醫(yī)患關系緊張程度。

4 制訂管理策略，實施風險管理

4.1 增強醫(yī)務人員風險意識，強化風險教育

醫(yī)學的探索性、實踐性、技術性決定了醫(yī)療行業(yè)的高風險性，因而加強醫(yī)護人員的風險防范意識十分必要。醫(yī)院應定期對院內(nèi)職工進行職業(yè)風險教育，及時通報醫(yī)療安全信息，組織典型案例分析，樹立醫(yī)護人員的風險意識和法律意識。同時加大科室風險管理力度，加強科室之間的內(nèi)部溝通與協(xié)作，避免對分科界限不清的疾病或復合性疾病的患者相互推諉，防范涉及多個科室診治的醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

4.2 增強醫(yī)患溝通技巧和能力

醫(yī)院應定期組織培訓，結合臨床實際，有針對性地對醫(yī)務人員進行溝通訓練，指導醫(yī)務人員對易發(fā)生“糾紛”的內(nèi)容要重點溝通，［3］使患者的期望值與現(xiàn)有實際情況盡可能相吻合。尤其是對圍手術期患者的病情評估、并發(fā)癥及可能存在的風險，溝通要及時、客觀、準確、全面，不能為了夸大治療效果，而避重就輕，一味地強調(diào)效果，忽視可能存在的醫(yī)療風險。同時醫(yī)務人員要重視和體察患者的情感和精神狀態(tài)，學會主動傾聽，鼓勵患者或家屬進行表達，設身處地為患者著想，用“心”溝通，以“誠”相待。［4］

4.3 建立雙向作用的醫(yī)患關系，使患者積極參與醫(yī)療安全管理

現(xiàn)代醫(yī)學模式下的醫(yī)患關系是雙向型的，只有建立雙向作用的醫(yī)患關系，才能真正有利于醫(yī)患溝通。［5］在醫(yī)患關系中，要鼓勵醫(yī)患共同協(xié)商討論，建立合作型的醫(yī)患關系模式，使患者變被動為主動，積極地參與到疾病診療和醫(yī)療安全中。醫(yī)療機構應該通過各種途徑開展醫(yī)學知識的普及活動，如定期舉行健康系列講座、醫(yī)學小常識、健康咨詢等，通過網(wǎng)絡、微信宣傳普及醫(yī)療知識，讓公眾了解當前醫(yī)學發(fā)展狀況及醫(yī)學的局限性，了解醫(yī)療行為存在的風險性和不確定性，使患者正確地看待疾病的轉歸，樹立患者風險意識。

4.4 強化醫(yī)德醫(yī)風建設

醫(yī)德醫(yī)風是提高醫(yī)療質量的保證，在醫(yī)院的管理內(nèi)涵中，應把醫(yī)德醫(yī)風建設放在首位，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)德醫(yī)風培訓，使其主動了解和熟悉醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范和要求，自覺規(guī)范自身行為。［6］用仁愛之心對待一切病人，為患者提供人文關懷和最佳的診療方案，為改善醫(yī)患關系做出積極的努力。

4.5 建立健全醫(yī)療保險制度

我國的醫(yī)療保險制度有待進一步完善。國家必須加快醫(yī)改進程，加大基本醫(yī)療保險覆蓋面及提高基本醫(yī)療保障水平，完善醫(yī)療救助制度，提高重病、大病的治療費用報銷比例，減少大病及貧困人口就醫(yī)時自費比例，減輕病人的經(jīng)濟負擔。

4.6 完善醫(yī)療責任保險制度和建立醫(yī)療糾紛的第三方處理機制

完善醫(yī)療責任保險制度，投保醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。在保險期內(nèi)，對醫(yī)療損害的賠償由保險公司受理并承擔賠償責任，不再與醫(yī)院及醫(yī)務人員發(fā)生直接關系。同時建立由司法部門、中華醫(yī)學會、醫(yī)療事故技術鑒定機構、勞動仲裁機構組成的醫(yī)療糾紛處理機構，專門負責處理醫(yī)療糾紛，獨立地開展調(diào)查，決定賠償。從而確保醫(yī)療投訴渠道暢通，醫(yī)療糾紛處理公平、公正、高效，及時化解醫(yī)患矛盾。

醫(yī)患關系是一種特殊的社會關系，是醫(yī)患雙方為實現(xiàn)疾病治療和轉歸的共同目標而建立的人際關系。只有科學地分析和認識可能影響醫(yī)患關系的風險因素，在醫(yī)療服務過程中針對不同風險因素采取相應的措施，注重以人為本，實施醫(yī)患關系的風險管理，才能構建和諧醫(yī)患關系。

［1］張良，于丹丹，樊立華.某醫(yī)院醫(yī)療風險現(xiàn)狀分析及監(jiān)管措施探討［J］.中外健康文摘，2011，8（5）：141-142.

［2］覃國慈.社會沖突理論視角下的醫(yī)患關系研究［J］.漢江論壇，2014，（3）：140-144.

［3］李亞蕊，冀璐，石文娜，等.從醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因談醫(yī)患溝通的重要性［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（4）：438-439.

［4］姜春燕，李敏，陳海平.加強醫(yī)學人文關懷 用“情”改善醫(yī)患關系［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（4）：330-331.

［5］黃海.美國醫(yī)療風險管理做法及對我國醫(yī)院建設的啟示［J］.醫(yī)院院長論壇，2013，6：54-58.

［6］孟藝婷，李琳，吳燁青.關于2008—2011年某區(qū)醫(yī)療糾紛事件的倫理學分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2014，27（1）：96-98.

〔修回日期2014-07-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Study on Risk Factors of Doctor-patient Relationship and Risk M anagement M easures from the Perspective of M edical Risk

YAO Hongmei1，SHE Miao1，MA Xin1，MAO Huiping1，ZHANG Zeyue1，BAILu1，Zheng Youli2
（1 The First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E-mail：yhm2002@126.com；2 Science and Technology Department，Xian Jiaotong University Health Science Center，Xi'an 710061，China）

This paper，through the analysis and discussion ofmedical disputes and medical ethics complaints data of a tertiary A class hospital in recent three years，it is aimed to identify and find the various possible potential risk factors of doctor-patient relationship in the process ofmedical service，and to take correspondingmeasures to control and eliminate risk factors，namely，to establish and perfect themedical care system and themedical liability insurance system，set up themedical dispute third party processingmechanism，enhance themedical personnel's risk awareness and doctor-patient communication skills，establish twoway doctor-patient relationship，strengthen the construction ofmedical ethics，so as tomanage the risk factors of the doctor-patient relationship，and establish a harmonious doctor-patient relationship.

Medical Risk；Medical Disputes；Medical Ethics Complaints；Doctor-patient Communication；Risk Management of Doctor-patient Relationship

R197.32

A

1001-8565（2014）05-0696-03

2014-05-19〕