崔 娟，王云嶺

（山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)系，山東 濟(jì)南 250012，happycuijuan@163.com）

論醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化過程中的倫理困境及對(duì)策
——以“案主自決”原則與中國(guó)本土價(jià)值觀沖突為例

崔 娟，王云嶺*

（山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)系，山東 濟(jì)南 250012，happycuijuan@163.com）

通過對(duì)“案主自決”原則與中國(guó)本土價(jià)值觀沖突而引發(fā)的倫理困境的分析研究，即“案主自決”原則與中國(guó)傳統(tǒng)家庭倫理觀念以及與案主個(gè)人價(jià)值觀念的沖突。指出了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化倫理困境產(chǎn)生的原因：中西方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作起源與工作目標(biāo)不同；中西方文化價(jià)值觀念的差異。針對(duì)此提出了主張?jiān)趯I(yè)倫理原則中適當(dāng)嵌入本土價(jià)值觀的對(duì)策：“案主自決”原則中家庭主義觀念的嵌入；“案主自決”原則中適當(dāng)介入醫(yī)務(wù)社工個(gè)人價(jià)值觀。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；本土化；倫理困境；案主自決

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療事業(yè)中扮演著重要角色，其在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮著重要作用，在國(guó)內(nèi)越來越被重視。［1］但起源于西方國(guó)家的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在中國(guó)本土化過程中面臨著諸多問題，其中一個(gè)重要問題是，伴隨這種本土化過程的西方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理不能完全適應(yīng)中國(guó)傳統(tǒng)文化，導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作常常陷入倫理困境。本文對(duì)這些倫理困境做出分析，并嘗試提出解決倫理困境的對(duì)策。

1 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化過程中的倫理困境

拉爾夫·多戈夫（Ralph Dolgoff）和弗蘭克·M·洛溫伯格（Frank M.Loewenberg）等［2］認(rèn)為，出現(xiàn)倫理難題可能源自從業(yè)人員面臨兩個(gè)或更多的相互沖突的價(jià)值觀。羅肖泉［3］認(rèn)為，社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的倫理困境有四個(gè)基本內(nèi)涵：①帶有倫理特性的困難或問題，②發(fā)源于價(jià)值觀沖突的困難和問題，③誘發(fā)倫理抉擇的困難和問題，④訴諸道德責(zé)任感的困難和問題。

根據(jù)以上觀點(diǎn)，可以認(rèn)為，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化過程中的倫理困境是指，起源于西方社會(huì)并深受其文化影響的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為“舶來品”在中國(guó)形成、發(fā)展的過程中，因價(jià)值觀差異而引發(fā)的選擇困境，任何一種倫理選擇在充分的論據(jù)基礎(chǔ)上都是合理和可行的，而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)務(wù)社工”）必須要做好選擇并予以踐行。本文所闡述的倫理困境集中于“案主自決”原則與中國(guó)本土價(jià)值觀沖突而引發(fā)的倫理困境?！鞍钢髯詻Q”原則是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作重要專業(yè)價(jià)值觀，是指在尊重案主的價(jià)值和尊嚴(yán)以及確信案主具有能夠改變的能力的前提下，幫助案主對(duì)當(dāng)下情境做出分析，鼓勵(lì)案主自我做主和自我決定。［4］這一工作原則要求醫(yī)務(wù)社工將決定權(quán)完全交由案主，服務(wù)時(shí)遵循案主的意見。但當(dāng)“案主自決”原則所代表的西方文化價(jià)值觀與中國(guó)本土文化價(jià)值觀發(fā)生沖突使醫(yī)務(wù)社工難以抉擇時(shí)，就導(dǎo)致倫理困境的產(chǎn)生。

1.1 與中國(guó)傳統(tǒng)家庭倫理觀念沖突引發(fā)的倫理困境

“家庭生活是中國(guó)人第一重的社會(huì)生活”。［5］醫(yī)務(wù)社工為患者進(jìn)行服務(wù)時(shí)，一定程度上也是為患者家庭甚至是其家族服務(wù)。目前中國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)不足，醫(yī)生護(hù)士工作繁重，醫(yī)務(wù)社工作為醫(yī)患關(guān)系的“潤(rùn)滑劑”，往往需要承擔(dān)醫(yī)院與患者及其家屬之間溝通協(xié)調(diào)的工作。當(dāng)病人自身的觀點(diǎn)與其家庭成員觀念相左時(shí)，醫(yī)務(wù)社工是遵循病人還是其家庭成員意見?

如果遵循“案主自決”原則，鼓勵(lì)案主自我決定，也意味著將案主個(gè)人利益和權(quán)利置于家庭之上。但中國(guó)傳統(tǒng)家庭倫理觀念強(qiáng)調(diào)個(gè)人應(yīng)配合家庭或家族的利益而行動(dòng)，注重與家庭、社群的關(guān)系。在中國(guó)人的道德價(jià)值觀中“家庭具有本體論上的優(yōu)先性”。［6］強(qiáng)調(diào)“案主自決”原則，會(huì)忽略其他家庭成員的意見和感受，反而會(huì)加深家庭成員之間的矛盾和分歧，個(gè)人與家庭之間的關(guān)系也會(huì)失調(diào)。此外，在中國(guó)教育文化背景下成長(zhǎng)起來的醫(yī)務(wù)社工也會(huì)受到本土價(jià)值觀的影響。在中國(guó)已經(jīng)制訂的全國(guó)性或地方性社會(huì)工作專業(yè)守則中強(qiáng)調(diào)“自覺服從決定，遵守紀(jì)律，維護(hù)集體榮譽(yù)”，［7］體現(xiàn)出中國(guó)本土價(jià)值觀：個(gè)人對(duì)于集體的責(zé)任。雖然中國(guó)的醫(yī)務(wù)社工接受源自西方文化的專業(yè)倫理教育，但在實(shí)務(wù)工作中也會(huì)傾向于家庭主義，較難堅(jiān)持“案主自決”原則。中國(guó)傳統(tǒng)文化的“整體主義”價(jià)值取向與“案主自決”原則強(qiáng)調(diào)的個(gè)人至上發(fā)生價(jià)值觀沖突，由此產(chǎn)生倫理困境。

此外，“百善孝為先”，儒家的孝道觀貫穿中國(guó)傳統(tǒng)家庭倫理觀念之中，在中國(guó)也具有較強(qiáng)的社會(huì)規(guī)范和社會(huì)壓力作用，被視為中華民族區(qū)別于其他民族的最大特質(zhì)。［8］在治療方案以及對(duì)患者醫(yī)療處置措施的選擇方面，患者與其子女的選擇可能有所不同。例如，當(dāng)患者作為案主，可能出于對(duì)家庭負(fù)擔(dān)的考慮，請(qǐng)求放棄治療或制止某種療法，但其子女認(rèn)為傾盡全力救治父母才是盡孝。如果強(qiáng)調(diào)“案主自決”原則，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)當(dāng)聽從患者的意見，但站在中國(guó)本土價(jià)值觀的角度上則可能是不合理的，使醫(yī)務(wù)社工難以抉擇，陷入兩難境地。

1.2 與案主個(gè)人價(jià)值觀念沖突引發(fā)的倫理困境

“案主自決”原則要求醫(yī)務(wù)社工盡量避免向案主建議所應(yīng)選擇的目標(biāo)，而把決定權(quán)完全交給案主。因此，“案主自決”原則一定程度上規(guī)定了醫(yī)務(wù)社工不能作為的某些義務(wù)，即不得影響案主的自我決定，不得干預(yù)案主的選擇權(quán)，也就要求醫(yī)務(wù)社工保持自身價(jià)值觀的中立，在實(shí)務(wù)工作中避免個(gè)人情感的介入。

但在中國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中，不能作為的某些義務(wù)往往會(huì)被要求積極作為。中國(guó)人注重人與人之間的信任和依賴，一旦案主同意醫(yī)務(wù)社工為其服務(wù)，就很可能給予對(duì)方充分的信任，也就希望醫(yī)務(wù)社工盡可能地全方位負(fù)責(zé)案主所要做出的決定和執(zhí)行的方案。而且，醫(yī)務(wù)社工一定程度上代表專業(yè)權(quán)威，而中國(guó)人傾向于相信和依賴權(quán)威。在集體主義教育的熏陶下，很多中國(guó)人從小缺少自我決定意識(shí)的培養(yǎng)，較難踐行“案主自決”原則。當(dāng)案主對(duì)“案主自決”原則不能充分理解時(shí)，以上因素就容易造成其對(duì)醫(yī)務(wù)社工的依賴。案主會(huì)希望醫(yī)務(wù)社工能對(duì)其所面臨的問題進(jìn)行積極干預(yù)，甚至是代為判斷和處理?！懊孀印蔽幕３Ｊ怪袊?guó)人本著“家丑不可外揚(yáng)”的思維慣性，在向親朋等內(nèi)部關(guān)系求助無果后才選擇向醫(yī)務(wù)社工求助，但當(dāng)醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用“案主自決”原則進(jìn)行回避時(shí)，容易打消案主求助的積極性，使其認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工不夠真誠(chéng)或在推卸責(zé)任，彼此也就難以建立互信的合作關(guān)系。

“案主自決”原則要求醫(yī)務(wù)社工保持客觀、中立的態(tài)度，在實(shí)務(wù)中訴諸理性，要避免因積極干預(yù)所導(dǎo)致的個(gè)人價(jià)值觀的介入。如果應(yīng)案主需求，醫(yī)務(wù)社工對(duì)其所面臨的問題進(jìn)行積極干預(yù)，也就意味著醫(yī)務(wù)社工要依據(jù)自身思維為案主尋求解決途徑，在此過程中醫(yī)務(wù)社工很難避免個(gè)人價(jià)值觀的介入，也就很難做到價(jià)值中立，由此陷入倫理困境。

2 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化倫理困境產(chǎn)生的原因

2.1 中西方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作起源與工作目標(biāo)不同

西方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作起源于基督教會(huì)，以“博愛平等”為創(chuàng)建理念，許多社工亦是基督教徒。西方民眾普遍擁有自己的信仰，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在這樣的文化背景下應(yīng)運(yùn)而生，其價(jià)值和倫理亦是自發(fā)形成。此外，近代人文主義思潮及發(fā)展而來的個(gè)人主義是“案主自決”原則的直接思想淵源。

而中國(guó)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為國(guó)家輔助的社會(huì)治理手段以及政府的社會(huì)福利方式發(fā)展壯大，目前更是作為調(diào)解醫(yī)患糾紛的重要途徑。［9］在當(dāng)前醫(yī)患矛盾日趨尖銳的社會(huì)背景下，民眾認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是解決自身問題的行政化途徑，而容易忽略其“助人自助”的人文成分。

中西方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作起源與工作目標(biāo)的不同，使中西方民眾對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的態(tài)度和預(yù)期效果也不同，因而在實(shí)務(wù)工作中對(duì)醫(yī)務(wù)社工有不同的要求，對(duì)“案主自決”原則的理解也會(huì)有所差異。

2.2 中西方文化價(jià)值觀念的差異

對(duì)個(gè)體的高度關(guān)注是西方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作價(jià)值理念的核心，在西方社會(huì)價(jià)值和生活理念中，個(gè)人是決策問題的關(guān)鍵。西方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作重視服務(wù)對(duì)象的主體性和個(gè)體性，“案主自決”原則亦與西方“個(gè)人主義”一脈相承。而中國(guó)深受儒家家庭倫理觀念影響，對(duì)于個(gè)人來說，即使面對(duì)生死抉擇問題，都需要考慮家庭的意見。

個(gè)人主義的推崇易帶來權(quán)利意識(shí)的強(qiáng)化，“案主自決”原則也深受西方權(quán)利觀念的影響，強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)利神圣不可侵犯，人有自我選擇和自我決定的權(quán)利，個(gè)人權(quán)利高于集體利益。而中國(guó)集體主義和整體觀念弱化了個(gè)人權(quán)利意識(shí)，個(gè)人的創(chuàng)造性沖動(dòng)也因整體控制被削弱，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)他人的責(zé)任，因而習(xí)慣于放棄對(duì)自身意志的釋放，傾向于依賴醫(yī)務(wù)社工，也使“案主自決”原則難以很好地踐行。

3 應(yīng)對(duì)本土化過程中倫理困境的對(duì)策

3.1 “案主自決”原則中家庭主義觀念的嵌入

雖然“案主自決”原則強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)益至上，但筆者認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工可將其服務(wù)對(duì)象的外延由個(gè)人擴(kuò)展到家庭，在實(shí)務(wù)工作中將案主家庭成員的需求和意見考慮在內(nèi)，在“案主自決”原則中嵌入家庭主義觀念。

中國(guó)的自主原則支持客觀的善的觀念，對(duì)于病人醫(yī)療決策等問題的關(guān)鍵是滿足其客觀的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，而非當(dāng)前利益。［6］當(dāng)家庭成員與患者的意見不一致時(shí)，很可能是認(rèn)為患者的決定不符合其最佳利益。目前中國(guó)的醫(yī)療保健制度相對(duì)不健全，患者的醫(yī)療費(fèi)用需要依賴家庭的經(jīng)濟(jì)支出，當(dāng)花費(fèi)過高時(shí)會(huì)給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響其他家庭成員的正常生活。例如，許多患者出于家庭負(fù)擔(dān)的考慮，會(huì)請(qǐng)求放棄治療，也會(huì)向醫(yī)務(wù)社工尋求臨終關(guān)懷或者安樂死途徑。

此外，若因強(qiáng)調(diào)“案主自決”原則使患者的家庭關(guān)系失調(diào)，以致于影響其家庭生活，則不利于患者的身體康復(fù)，因此維護(hù)好患者與其家庭成員的關(guān)系至關(guān)重要。另外，堅(jiān)持“案主自決”原則，將子女想要盡孝的愿望置于次要位置，也會(huì)使患者的家庭在社會(huì)道德輿論中不被接受，會(huì)影響其在社會(huì)中的道德地位，不利于患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

3.2 “案主自決”原則中適當(dāng)介入醫(yī)務(wù)社工個(gè)人價(jià)值觀

雖然“案主自決”原則強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社工保持價(jià)值觀中立，但筆者認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€(gè)人價(jià)值觀介入，可對(duì)案主所面臨的問題積極干預(yù)，并輸注個(gè)人情感。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為一項(xiàng)助人工作，其服務(wù)對(duì)象一般是患有身心疾病的病人，需要對(duì)具體實(shí)務(wù)有感性認(rèn)識(shí)，因此堅(jiān)持價(jià)值中立，理性看待問題并不一定能夠提高服務(wù)效率；此外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作往往涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)知識(shí)，案主的自身水平有限，其自我決定并不一定正確，如果醫(yī)務(wù)社工對(duì)案主的決定不加以評(píng)判和干涉，案主的身心健康很有可能受到損害。在中國(guó)醫(yī)患關(guān)系不和諧、缺少信任的現(xiàn)狀下，患者眼中醫(yī)務(wù)社工的“不作為”會(huì)使其在潛意識(shí)中將醫(yī)務(wù)社工歸為醫(yī)院的一部分，對(duì)其產(chǎn)生排斥心理。

目前中國(guó)的醫(yī)療制度相對(duì)不健全，患者在一定程度上處于弱勢(shì)地位，承受心理、生理、財(cái)力、生活等多方面壓力，不知該如何做出正確決策。醫(yī)務(wù)社工可在案主并未提出相應(yīng)需求下積極尋求解決途徑，甚至添加個(gè)人的意見和建議，在確認(rèn)可行的前提下，為案主提供參考方案。醫(yī)務(wù)社工作為道德實(shí)踐的載體，對(duì)案主的同情、理解、接納是實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)宗旨——“對(duì)他人的無私關(guān)懷”的關(guān)鍵。

4 啟示與展望

雖然協(xié)調(diào)好中西方文化價(jià)值觀的沖突關(guān)系對(duì)解決倫理困境至關(guān)重要，但仍需良好醫(yī)務(wù)社會(huì)工作制度體系的支持。這個(gè)過程需要國(guó)家、社會(huì)、醫(yī)務(wù)社工三方共同努力，國(guó)家需要建立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作規(guī)范體系，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才；社會(huì)需要積極宣傳，接納和認(rèn)可醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；醫(yī)務(wù)社工需要提升自身素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)素養(yǎng)。隨著國(guó)內(nèi)外交流的深入，中國(guó)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作將探索出一條適合自己本土化的道路，也為緩和目前緊張的醫(yī)患關(guān)系打開一扇窗戶。

［1］安民兵.醫(yī)療社會(huì)工作：現(xiàn)實(shí)意義和發(fā)展趨向［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2006，27（9）：20.

［2］［美］拉爾夫·多戈夫，弗蘭克·M·洛溫伯格，等.社會(huì)工作倫理實(shí)務(wù)工作指南［M］.7版.隋玉杰，譯.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2005：9.

［3］羅肖泉.踐行社會(huì)正義——社會(huì)工作價(jià)值與倫理研究［M］.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2005：221-222.

［4］易鋼，吳斌.案主自決的理論、實(shí)踐及其選擇［J］.理論學(xué)刊，2007，（6）：79.

［5］梁漱溟.中國(guó)文化要義［M］.上海：上海人民出版社，2005：16.

［6］范瑞平.當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2011：35.

［7］中國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì).中國(guó)社會(huì)工作者守則［J］.社會(huì)工作研究，1994，（5）：67.

［8］張踐.儒家孝道觀的形成與演變［J］.中國(guó)哲學(xué)史，2000，（3）：74.

〔修回日期2014-08-06〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Dilemmas and Related Solutions for Localization of M edical SocialW ork：Taking Conflicts Between＂Self Determ ination＂Principle and Chinese Local Values for Exam ple

CUI Juan，WANG Yunling
（Department of Medical Ethics，Medical School of Shandong University，Jinan 250012，China，E-mail：happycuijuan@163.com）

This paper focuses on the ethical dilemmas caused by conflicts between＂self determination＂principle and Chinese local values，which means the conflicts between this principle with traditional family ethics and personal values of clients.The reasons for these ethical dilemmas include：differentorigins，work purposes and culture values in the process of localization ofmedical socialwork in China.And the related solutionswere put forward that professional ethical principles could combine with Chinese local values，such as embedding traditional family ethics and individual values into＂self-determination＂principle.

Medical SocialWork；Localization；Ethical Dilemmas；Self Determination

R052

A

1001-8565（2014）05-0670-03

2014-04-08〕

*通訊作者，E-mail：wangyl@sdu.edu.cn