William Ventres

導(dǎo)言

二十年前，我曾有幸與現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)的早期領(lǐng)導(dǎo)者之一、家庭醫(yī)學(xué)教師協(xié)會(huì)的創(chuàng)始人——Lynn Carmichael有過一面之緣。我當(dāng)時(shí)在家庭醫(yī)學(xué)工作方面還是新人，剛剛結(jié)束家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生實(shí)習(xí)和一項(xiàng)研究項(xiàng)目。Lynn是當(dāng)時(shí)主管家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)的眾多高年資官員中的一位。我還不清楚成為家庭醫(yī)生意味著什么——這個(gè)問題，我在社區(qū)工作過程中花了不少時(shí)間才弄明白——Lynn的言談間顯示出他深厚的知識(shí)積累和理解能力。

多年來，我一直想讀到Lynn在我們見面時(shí)曾談及的一本書:《家庭醫(yī)學(xué)工作的樂趣》，但是這本書一直未能寫成。我知道，作為邁阿密大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生系的主任，Lynn肯定有許多其他的工作要忙。之后他患上了阿爾茨海默病，年復(fù)一年，慢慢喪失了激情，失去了創(chuàng)造力，不再受到關(guān)注。當(dāng)初所見到的Lynn的影子一點(diǎn)也沒有留下。然后，他在2009年去世了。

我也曾經(jīng)期望過:雖然Lynn已不能自己去寫他在家庭醫(yī)學(xué)工作中感到的樂趣，還有其他什么人能坦誠(chéng)地寫出家庭醫(yī)生工作帶給個(gè)人的樂趣。實(shí)際上，許多人都對(duì)此做了嘗試，包括 Lucy Candib、David Loxterkamp、John Frey在內(nèi)，我們?cè)诿绹?guó)的許多同事都曾從家庭醫(yī)生的角度談及醫(yī)患關(guān)系和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。雖然家庭醫(yī)學(xué)的情況在世界各地不盡相同，并因此形成了各自醫(yī)療衛(wèi)生體制的基礎(chǔ)，包括加拿大、英國(guó)、伊比利亞半島、拉丁美洲在內(nèi)的世界各地的其他全科醫(yī)生也都做過相同的嘗試。我仍然一直想讀到一本關(guān)于家庭醫(yī)學(xué)給作為個(gè)體的專業(yè)人員帶來了什么的書。

因此，與其再等上20年，不如自己動(dòng)筆來寫家庭醫(yī)學(xué)工作的樂趣，雖然這只是一種探索與嘗試，而非公開的看法與見解。出于這樣的想法，我寫下了《家庭醫(yī)學(xué)工作的樂趣》一文。這并不是一本書——作為執(zhí)業(yè)醫(yī)生，我習(xí)慣于處理在短時(shí)間內(nèi)就能完成的任務(wù)。寫在這里的也并非普遍真理——我所寫的只是我個(gè)人培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)的特定經(jīng)歷，以及我自己的特別感受。寫下來也并不意味著結(jié)束——目前54歲的我將來應(yīng)該還有許多年的執(zhí)業(yè)之路要走。

但是《家庭醫(yī)學(xué)工作的樂趣》這篇文章確實(shí)寫出了我的樂趣;它是我一時(shí)一刻都難以割舍所從事的家庭醫(yī)學(xué)工作原因的簡(jiǎn)要總結(jié)，是一段艱難的戀愛，是作為家庭醫(yī)生對(duì)自己所選擇的這份多彩、迷人、充實(shí)職業(yè)的欣賞與感激。因此，我決定從愛寫起。

愛

很顯然，愛是一個(gè)復(fù)雜卻又易于理解的字，但我還是喜歡用這個(gè)字來描述我在家庭醫(yī)學(xué)工作中的付出以及相應(yīng)的收獲。多年以前，我曾讀到過墨西哥詩人、諾貝爾獎(jiǎng)得主Octavio Paz所作的《孤獨(dú)的迷宮》，他在詩中把愛看作“是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)的過程，是沉浸在真實(shí)的水域之中，是永無止境的再創(chuàng)造”。而我還在尋找更適合自己、更適于用在自己希望傳達(dá)給診室和病房里的患者的言語當(dāng)中的愛的定義。可以肯定的是，我所說的這種愛應(yīng)該包含細(xì)心關(guān)切，以及Rogerian式人本主義的無條件絕對(duì)尊重的成分，但是其精髓應(yīng)是于探索中滿懷敬畏，我一直這樣對(duì)待我的患者。面前的人是誰?陪患者來就診的人是誰?他們?yōu)槭裁磥砭驮\?他們都提到了什么問題?主訴背后有何難言之隱?是什么讓他們感到矛盾?為什么無法表現(xiàn)得樂觀積極?

我是一名家庭醫(yī)生，不是精神科醫(yī)師。這就是說，我對(duì)于患者的愛不應(yīng)僅僅體現(xiàn)在言語方面，還應(yīng)該表現(xiàn)在行動(dòng)上。在建立良好溝通渠道的問題上，細(xì)致體貼、富于同情心的心音聽診或者腹部觸診與耐心傾聽患者的病痛與苦悶一樣重要。與專科領(lǐng)域內(nèi)的專家不同，作為一名家庭醫(yī)生，這種愛的表現(xiàn)不應(yīng)受到器官系統(tǒng)、診療流程與范圍、性別或年齡的限制，它應(yīng)該是包羅萬象而又廣闊無邊的。不論患者有什么隱情，這份作為家庭醫(yī)生的愛都會(huì)自然流露出來。身為家庭醫(yī)生還意味著，要心懷謙卑地表現(xiàn)這份對(duì)于患者的愛。一方面，不論是伴隨患者一生的慢性疾患，抑或是短時(shí)間內(nèi)可以解決的常見急性問題，這份愛大多與日常生活密切相關(guān)。另一方面，小問題的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過問題本身，對(duì)于患者的愛正是基于這樣的認(rèn)識(shí)。我的關(guān)心與提醒可能正是患者于某天或某年之中所能得到的最為重要的建議，也正因如此患者才會(huì)歡迎我并接受我的幫助。

相應(yīng)地，我也感到付出的愛得到了回報(bào)，受到了尊重和信任，被患者所接受，并得以在生活的道路上與之同行，且不論病情變好或變壞都心存感激。我的患者知道我并不是永遠(yuǎn)正確的——我不會(huì)把自己表現(xiàn)成那樣，正相反，我時(shí)刻都明白并樂于承認(rèn)自身的局限性——但同時(shí)他們也明白我會(huì)竭盡所能去維護(hù)他們的健康。作為一名家庭醫(yī)生，我能夠理解:人與人之間相似大于不同，相系多于孤寂;不論身為專業(yè)人員還是患者，人皆難免病痛;生活雖然不免艱難疾苦，卻也不乏樂趣。因此我感到身邊充滿了愛。

信任

家庭醫(yī)學(xué)與家庭醫(yī)學(xué)工作曾被看作是一枚硬幣的正反兩面。家庭醫(yī)學(xué)指的是專業(yè)學(xué)科、研究和教學(xué)，家庭醫(yī)學(xué)工作指的是在診所和醫(yī)院里照料患者的日常工作，特別是出于經(jīng)濟(jì)上和政治上的原因，“工作”的地位在降低，因而家庭醫(yī)生的地位也就屈居于家庭醫(yī)學(xué)之下。但我還是認(rèn)為我所從事的是一份工作，家庭醫(yī)學(xué)工作是一項(xiàng)研究式的工作，它需要相應(yīng)的知識(shí)、技能以及科學(xué)的頭腦，同時(shí)還需要信任。

這里所說的信任與教條式的整套觀念或盲目屈從于他人的權(quán)威并無關(guān)系，它并不是用來在人的精神層面劃定“地盤”。這種信任是作為同在醫(yī)療情景下相逢的人，對(duì)彼此敞開心扉;與僅僅進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)模式下的必要交流相比，這樣的關(guān)系更富有治療的意義。即使生活艱難無常，人們?nèi)匀豢梢栽诠餐南Ｍ跋嗷ダ斫獾囊龑?dǎo)下前行。作為一名家庭醫(yī)生，我必須堅(jiān)信并在執(zhí)業(yè)實(shí)踐中不斷尋找這種可能存在于患者生活中任何角落的潛力。正是這樣的信任帶來的持續(xù)的理解支撐著我進(jìn)行這樣一份經(jīng)常充滿挑戰(zhàn)、時(shí)時(shí)會(huì)遇到挫折的工作。

與我在醫(yī)學(xué)院和住院醫(yī)師實(shí)習(xí)時(shí)所接受的簡(jiǎn)單的生物醫(yī)學(xué)模式下的教育與培訓(xùn)相比，實(shí)際的家庭醫(yī)學(xué)工作靠的是這樣一種相互依存、難以說明而又異常復(fù)雜的世界觀，因此這實(shí)際上是一項(xiàng)以信任為基礎(chǔ)的工作。影響患者健康的因素是如此眾多——疾病、行為、家庭動(dòng)態(tài)、種族、性別、地域、政治氣候、金錢，而這些還只不過是其中一部分。我的工作即是與患者一起從這些因素中篩選，經(jīng)過思考、辨識(shí)，全心全意幫助患者找到潛藏在變化之中的可能，在前行的路上助他們一臂之力。即使生活有時(shí)并不如意，有時(shí)難以駕馭而不可預(yù)知——也許與疾病有關(guān)的時(shí)候也不多——我還是會(huì)去觀察，去辨別和見證，為患者指出那未知的道路。

神秘感

富于挑戰(zhàn)性也是家庭醫(yī)學(xué)能給人帶來樂趣的原因之一，因?yàn)榧彝メt(yī)學(xué)處理的是不確定的問題。我常常以為對(duì)于不確定性的寬容正是我與專科領(lǐng)域?qū)＜业膮^(qū)別所在。首先，我的患者談及的問題常常沒有明確的定義或特征，這些問題反映了多種彼此之間可能相互關(guān)聯(lián)、也可能毫不相干的因果作用或事件。其次，與大多數(shù)家庭醫(yī)生一樣，通常我一次接診的時(shí)間很短。不確定的感覺多數(shù)情況下不是突如其來的，而是在反復(fù)訪視患者的過程中漸漸累積而成。隨著我們意識(shí)到患者生活在社區(qū)之中，以及對(duì)其生活具體情形的了解，這種不確定感變得更加強(qiáng)烈。第三，作為真正的通科醫(yī)生，家庭醫(yī)師所吸納的信息量總是過于龐大。

為減少由此造成的疑慮，我接受了從具體瑣碎的細(xì)節(jié)中找到有用信息的訓(xùn)練——應(yīng)該說這使我內(nèi)心感到壓抑而焦慮——但隨著時(shí)間的推移，我漸漸已將不確定性當(dāng)成了工作的一部分。我不再?gòu)?qiáng)迫自己，這就像是應(yīng)對(duì)不確定性的一種策略——某種程度上來說，家庭醫(yī)生多半都有這樣的特點(diǎn)——但是我也明白了:與其畏懼而試圖避免不確定性，不如把它看成一種激發(fā)人們探索欲望的神秘感。我就仿佛置身于本就難以清晰明確的工作之中，患者說出的病痛與折磨的背后一定還另有故事，我聽到的也并非故事的全貌——但我相信憑著信任、尊重與悟性，以及對(duì)家庭醫(yī)生聯(lián)系上下文傾聽能力的領(lǐng)悟，再假以時(shí)日，最終還是能夠了解患者的整體情況，而這也正是開展臨床工作所必需的頭等重要之事。

定位

在生物醫(yī)學(xué)思維占據(jù)主導(dǎo)地位的當(dāng)下，我作為一名家庭醫(yī)生對(duì)于工作概念的理解，很可能使我身處對(duì)抗醫(yī)學(xué)的邊緣。醫(yī)學(xué)院校大多基于Flexner式的理念去教導(dǎo)學(xué)生，即:專門知識(shí)的學(xué)習(xí)重于一切，為此不惜犧牲從生物－心理－社會(huì)角度獲得的對(duì)于疾病與健康的整體認(rèn)知。很大程度上，家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師也以這樣的方式和理念去培訓(xùn)實(shí)習(xí)住院醫(yī)生，他們大多沿襲了臨床?？频膱?zhí)業(yè)模式，在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院開設(shè)的診所里進(jìn)行教學(xué)。具有諷刺意味的是，一直以來都是一些立足社區(qū)的?？祁I(lǐng)域?qū)＜覀冏顬榱私馕宜鶑氖碌墓ぷ?。?dāng)我將患者轉(zhuǎn)診給他們時(shí)，我懷疑他們除了認(rèn)識(shí)到我在知識(shí)上的局限之外，是否也認(rèn)識(shí)到了他們自己在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)界限之外把握治療復(fù)雜性的局限性——那正是我的專長(zhǎng)所在。

同時(shí)令我感到滿足的是，我所從事的工作正是醫(yī)學(xué)專業(yè)會(huì)聚眾多人才的核心原因所在，即:為大眾帶去關(guān)懷，使希望成為可能，給所需者以慰藉，理性施予救治，并提供管理與支持的保障。從組織結(jié)構(gòu)角度來看，在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系中，家庭醫(yī)學(xué)明顯應(yīng)是支撐層面的根基，能夠成為構(gòu)成這根基的微小的一份子我深感自豪。然而美國(guó)不合理的醫(yī)療體制，目前很難或還不足以避免國(guó)內(nèi)存在的源于金錢、地位和意識(shí)形態(tài)的強(qiáng)烈影響。至于我個(gè)人，我退而接受，除去文化傳統(tǒng)所賦予的表象，生活中還有更加重要的事情，我也明白自己在患者生活中的主要角色應(yīng)該是他們的顧問、向?qū)б约八饺酸t(yī)生。

舞蹈

作為一名服務(wù)于個(gè)體的醫(yī)生，我發(fā)覺有時(shí)候工作就如同在跳舞。雖然姿勢(shì)并不漂亮，動(dòng)作也不好看，總是踏錯(cuò)節(jié)拍還不時(shí)踩人腳趾，但是工作的內(nèi)容、交流的方式、知識(shí)的積累、技能的養(yǎng)成以及接診患者時(shí)的態(tài)度，都有一種難以抗拒的優(yōu)雅美感。醫(yī)患之間付出與獲取的聯(lián)系，讓我覺得是在與患者跳舞，而且雙方都有著最為適宜的領(lǐng)舞和伴舞的空間。當(dāng)我領(lǐng)舞時(shí)，我所關(guān)注的是使患者及其家庭感到能夠放心面對(duì)挑戰(zhàn)。當(dāng)我伴舞時(shí)，則會(huì)給患者留出空間去表現(xiàn)他們的擔(dān)憂以及他們自身的特長(zhǎng)與優(yōu)勢(shì)。當(dāng)患者的所需與我的反應(yīng)正好合拍，并因而產(chǎn)生共鳴、拉近了距離時(shí)，我覺得自己是在與患者共舞。當(dāng)經(jīng)過10分鐘、15分鐘或25分鐘的訪視，問題列表回顧、用藥調(diào)整與病情記錄的任務(wù)全部完成后離開檢查室時(shí)，我能夠真誠(chéng)地說出:“我會(huì)好好考慮您的情況，我們下次再見。”這也使我覺得自己在與患者跳舞。

在與患者共舞時(shí)，我們之間有著一種遠(yuǎn)不止于檢查室之內(nèi)、難以言表的聯(lián)系與默契。這種在離開檢查室之后依然延續(xù)著的現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系，在指引患者福祉的同時(shí)，也滋養(yǎng)著我心中的幸福感。這也是一種人性化的聯(lián)系，它可以延伸至我們身邊的人，包括導(dǎo)診、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)技人員和社工在內(nèi)的我的同事們，并由此被進(jìn)一步放大和加強(qiáng)。同時(shí)這也是一種空間上的聯(lián)系，它使我們的生活更加寬廣，更利于自我的成長(zhǎng)，也更能夠提醒我們即使遭遇不幸，也要善待自己、善待他人。家庭醫(yī)學(xué)實(shí)踐作為一種舞蹈的根本魅力在于它那不為時(shí)間、人和地點(diǎn)所限的高貴與優(yōu)雅，在于當(dāng)患者由于疾病的威脅而感到絕望時(shí)，醫(yī)生所表現(xiàn)出的無私精神，并且這精神的感召與影響在患者離開后也能持續(xù)不斷。

醫(yī)學(xué)

家庭醫(yī)生工作的根本目的是解決患者提出的醫(yī)學(xué)問題。我需要傾聽患者對(duì)疾病情節(jié)的描述以及他們對(duì)于遇到的問題的看法，并進(jìn)行查體;還要收集瑣碎的細(xì)節(jié)，有時(shí)是大量的、整體的信息，有實(shí)際情況，有理論假設(shè)，也有規(guī)律性特征，然后把注意力集中于所面對(duì)的人或人群特定的訴求，在自己的腦中重構(gòu)這一切。最后才是診斷，還有治療。我的工作并不比其他任何?？漆t(yī)生少，我盡全力滿足患者的需求。

為了滿足這些需求，我得扮演許多角色，包括:翻譯、向?qū)А⒃\斷者、宣傳員還有治療者。扮演上述任何角色都需要多年以前在醫(yī)學(xué)院和住院醫(yī)生實(shí)習(xí)時(shí)所獲得的組織、知識(shí)和語言層面的支持。就如同這個(gè)專業(yè)名稱所表明的那樣，我必須首先是一名醫(yī)生，然后才是一名家庭醫(yī)生。雖然過去的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)一直是我的工作所依憑的框架，但那仍只不過是通往我最為珍視的、更加接近整體、更加完全真實(shí)的家庭醫(yī)生工作的一個(gè)起點(diǎn)。

結(jié)束語

我并非沒有注意到家庭醫(yī)生 (或其他從事基層醫(yī)療的臨床工作者)當(dāng)下所面臨的醫(yī)療環(huán)境，也不是對(duì)此無動(dòng)于衷。我當(dāng)然知道，在出了問題、犯了錯(cuò)誤時(shí)，聯(lián)系不到人 (患者或?qū)I(yè)人員)或被人拒絕時(shí)，家庭醫(yī)學(xué)工作并不總是充滿樂趣。我也明白，家庭醫(yī)學(xué)從業(yè)者中有些人無法理解、甚至可能并不歡迎我對(duì)工作的這種看法。但是我愿意呈上家庭醫(yī)學(xué)工作帶給我的成就感來供人檢驗(yàn)，并由此寫下了本文。家庭醫(yī)生在工作中會(huì)遇到許多挑戰(zhàn)，有些是由導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)復(fù)雜性的社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)方面的原因造成的，有些是由為保證謹(jǐn)慎性與一致性的人為需要造成的。但在此，我更愿意重點(diǎn)探索和評(píng)價(jià)工作中快樂與幸福感的來源及其保持的方法。因?yàn)檫@樣的探索和評(píng)價(jià)才最能體現(xiàn)出許多年前Lynn Carmichael與我分享的那種喜悅與滿足。正是通過檢視日常工作中無數(shù)樸實(shí)但富有意義的方面，才使得我在從事家庭醫(yī)生工作的同時(shí)一直感到非常滿足。這樣做在給我自己帶來樂趣的同時(shí)，也使患者感到快樂。愿我們大家都能享受到這份家庭醫(yī)學(xué)工作所帶來的樂趣。