馬慶國(guó)

雙城市人民醫(yī)院，黑龍江 雙城 150100

脾破裂延遲出血25例臨床分析

馬慶國(guó)

雙城市人民醫(yī)院，黑龍江 雙城 150100

目的總結(jié)脾破裂延遲出血的治療方法效果。方法對(duì)2012年6月～2014年6月收的脾破裂延遲出血患者25例臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)臨床診斷治療，行手術(shù)治療23例，非手術(shù)治療2例，無兇險(xiǎn)感染發(fā)生，所有患者平均住院17 d均痊愈出院。結(jié)論徹底止血，搶救生命；其次，在條件允許情況下，徹底止血，搶救生命，其次，才條件允許的情況下，盡量保持脾臟組織。

脾破裂延遲出血；止血；脾切除術(shù)

脾破裂延遲出血是外傷性脾破裂的特殊臨床表現(xiàn)類型，是指于受傷48 h以后出現(xiàn)出血癥狀與體征的脾破裂。包括延遲性脾破裂和隱匿性或慢性脾破裂。慢性脾破裂指脾外傷當(dāng)時(shí)即告完全破裂，只是被膜損傷小，出血量甚少，沒有產(chǎn)生腹腔內(nèi)大出血的臨床癥狀。如脾包膜下血腫可通過非手術(shù)獲愈，但大多主張手術(shù)切除病脾，以達(dá)到徹底止血的目的。2012年6月～2014年6月收的脾破裂延遲出血患者25例臨床治療效果滿意現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組收治的脾破裂延遲出血患者25例，其中男14例，女11例，年齡15～62歲，平均年齡42歲。均有外傷史，致傷原因：交通事故17例，砸傷5例，打傷2例，踢傷1例。就診致傷后48小以上，無癥狀3例，癥狀輕微20例，癥狀明顯2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛23例，腹肌緊張、脾區(qū)叩擊痛、反跳痛陽(yáng)性、壓痛24例。

1.3 方法

1.3.1 非手術(shù)治療 禁食、輸注大量平衡液、輸血及使用止血藥物。在保守治療期間應(yīng)做到：嚴(yán)密觀測(cè)生命體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的變化；反復(fù)B型超聲觀察脾臟形態(tài)和腹腔內(nèi)游離液體量的變化；絕對(duì)臥床休息至少一周［1］；3個(gè)月內(nèi)不宜從事重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，并嚴(yán)格隨訪；一旦有手術(shù)指征應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)治療 行手術(shù)治療23例，期中脾修補(bǔ)2例，脾切除21例。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床診斷治療，行手術(shù)治療23例，非手術(shù)治療2例，術(shù)后發(fā)生左胸腔反應(yīng)性積液1例，左膈下積血感染1例，經(jīng)穿刺抗炎等對(duì)癥治療后痊愈，無兇險(xiǎn)感染發(fā)生，所有患者平均住院17 d均痊愈出院。

3 討論

脾破裂延遲性出血大多數(shù)是外傷所致，尤其是腹腔于受傷前存在粘連者，易出現(xiàn)傷后出血癥狀延遲，部分由于病理性脾臟的自發(fā)性破裂。發(fā)病機(jī)制歸納為起初為被膜下脾實(shí)質(zhì)破裂，出血不停，血液積聚致使被膜撕脫，最終真性破裂發(fā)生大出血；開始即是真性破裂，但因裂口較小，被血凝塊堵塞或大網(wǎng)膜粘連包裹，使出血暫時(shí)停止，后在外力作用下出血；若引起脾破裂的損傷輕微，出血量小，傷后早期的臨床癥狀和體征不明顯，長(zhǎng)期持續(xù)失血至一定程度后方出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀；病理性脾臟，因外力的作用使其周圍懸吊的韌帶撕脫造成被膜撕裂，范圍漸大最終導(dǎo)致脾臟破裂［2］。

血液起初局限于脾被膜下，形成被膜下血腫，由于破裂脾臟出血速度慢，加之創(chuàng)傷初期反應(yīng)，常使脾臟出血區(qū)域和周圍臟器粘連，阻止脾被膜的破裂或限制血液彌散于腹腔之中，使血液被包裹并局限于周圍。反復(fù)出血可形成一個(gè)中空的腔，所謂隱匿性脾破裂或慢性脾破裂。由于脾血管平滑肌的收縮和血容量減小等因素或采用有效的非手術(shù)治療，出血可自行停止，血清被吸收，血塊機(jī)化，爾后痊愈，有報(bào)道隱匿性或慢性脾破裂能繼發(fā)感染，形成膿腫和假性囊腫。若脾實(shí)質(zhì)出血量逐漸加大（如老人或病理性脾臟或損傷程度較重），超過脾被膜或周圍粘連組織所能承受的壓力，或由于暫時(shí)止血的血凝塊脫落，則血液流至腹腔，繼而出現(xiàn)急性脾破裂大出血癥狀。延遲性脾破裂通常分為被膜型，脾實(shí)質(zhì)損傷，被膜完整無損，其下積血量多，常表現(xiàn)為左上腹腫塊，其潛伏期長(zhǎng)，被膜代償性增厚；破裂型，潛伏期短，易急性破裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大片游離松弛的被膜；邊緣型，脾有多處裂傷，在脾上或下極有包膜下血腫，量不定，血腹常來自脾其他破裂處；血塊型，破裂之被膜下有多處凝血塊，與破裂脾組織相互嵌插。

由于延遲性脾破裂病程較長(zhǎng)，裂口中央有血凝塊不易清除和止血，加之脾組織水腫明顯，與周圍粘連較重，修補(bǔ)困難，故既往對(duì)脾破裂延遲出血的治療多主張行脾切除本。認(rèn)為行脾切除術(shù)可快速、徹底止血。尤其對(duì)大出血、休克的病人能有效地防止再出血，達(dá)到搶救生命的治療目的［3］。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生暴發(fā)性感染，可輔以脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)。也有人主張行部分脾切除術(shù)，但保留部分脾組織必須符合下列條件：脾臟具有正常的組織結(jié)構(gòu)，便于解剖行區(qū)段切除，血運(yùn)良好，體積達(dá)原脾的25%以上（80～120 g）。術(shù)中根據(jù)脾損傷情況切除相應(yīng)脾段或結(jié)合脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和腹膜后脾移植術(shù)。

脾臟是人體最大的免疫器官，具有濾過、造血、免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤功能。研究發(fā)現(xiàn)脾切除后，白細(xì)胞吞噬素水平降低，白細(xì)胞吞噬能力下降50%，幼稚細(xì)胞增加，血清內(nèi)IgM、IgG、補(bǔ)體C3水平下降，Kupffer細(xì)胞吞噬能力下降，可造成血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能紊亂。故近年來，許多學(xué)者主張保留脾臟，且由于B型超聲、CT等診斷技術(shù)的發(fā)展及ICU的設(shè)立，使脾臟損傷的非手術(shù)治療成為可能。對(duì)擴(kuò)容之后，血流動(dòng)力學(xué)能很快趨于穩(wěn)定；I級(jí)或少數(shù)Ⅱ級(jí)脾損傷，無其他嚴(yán)重復(fù)合傷；局限于左上腹痛而腹膜炎體征不明顯者；B超檢查明確脾損傷存在，并排除腹內(nèi)空腔臟器損傷；兒童及青壯年。治療措施包括禁食、輸注大量平衡液、輸血及使用止血藥物?？煽紤]保守治療脾破裂延遲出血若能及時(shí)處理，死亡率較低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾破裂延遲出血的死亡率較單純脾破裂為高，尤其未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療者。

［1］黃忠祥，宋忠良.延遲性脾破裂23例臨床分析［J］.臨床外科雜志，2000，8（1）：39.

［2］嚴(yán)志龍，沈迎春，何向蕾，等.外傷性遲發(fā)性脾破裂診治的探討［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6（5）：374.

［3］蔣少華.36例遲發(fā)性脾破裂延遲出血的臨床分析［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2010，19（9）：74-75.

The Clinical Analysis of 25 Cases of Splenic Rupture Delayed Bleeding

MA Qingguo People’s Hospital in Shuangcheng，Shuangcheng Heilongjiang 150100，China

ObjectiveThe clinical treatment and its effect on splenic rupture delayed bleeding are to be analyzed．MethodsAnalyze the clinical treatment data selected from 25 cases of patients with splenic rupture delayed bleeding who are treated in hospital from June 2012 to June 2014．ResultsAmong 25 patients，23 patients are given surgical treatment，while the other 2 patients are given non-surgical treatmentand no risky infection occurs． All of them are cured and discharged from hospital． The patients’ hospitalization period is 17 days om average．ConclusionThe priority to cure patients with splenic rupture delayed bleeding is to stanch bleeding completely and rescue patients’ lives; secondly， if conditions permit， try to keep the spleen organ and its tissue．

Splenic rupture delayed bleeding，Stanch bleeding，Splenectomy

R657．6

B

1674-9316（2014）24-0117-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．24．071