■ 林巧文 王茂生

在公立醫(yī)院改革進入到以縣級醫(yī)院為重點的背景下，縣級醫(yī)院如何保證公益性、提高積極性、提高服務(wù)能力，值得關(guān)注。本文結(jié)合高州市人民醫(yī)院（以下簡稱高州醫(yī)院）的發(fā)展實踐，從政府、醫(yī)院、群眾三個維度探討縣級醫(yī)院改革發(fā)展的路徑選擇。

1 縣級醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型的必要性

1.1 生存發(fā)展的需要

縣級醫(yī)院是縣域醫(yī)療保障體系的龍頭，然而向上對比三級醫(yī)院，治大病的技術(shù)能力差距大；向下對比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，治小病的惠民性遠不及后者報銷比例大。因此縣域病人治大病“向上跑”，治小病“向下沉”，就醫(yī)趨勢呈現(xiàn)啞鈴狀，縣級醫(yī)院的病人來源受到“上下雙重壓力”。為了贏得生存發(fā)展的資金，縣級醫(yī)院設(shè)法留住病人，助長了“趨利經(jīng)營”，弱化了公益責(zé)任。如何解決縣級醫(yī)院逐利的問題，保持“姓公”本色，提高服務(wù)能力，是縣級醫(yī)院改革必須破題的關(guān)鍵。

1.2 醫(yī)改重心下沉基層的需要

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展進步，在家門口享受到優(yōu)質(zhì)技術(shù)服務(wù)成為我國縣域老百姓就醫(yī)的第一訴求，而縣級醫(yī)院作為“上層醫(yī)院”和“基層衛(wèi)生院”的中間樞紐，順應(yīng)這種訴求的地域便捷性尤為明顯。因此，醫(yī)改重心下沉基層，明確縣級醫(yī)院服務(wù)能力以提升重大疾病醫(yī)療救治能力為重點，力爭多數(shù)重大疾病能夠在縣級醫(yī)院診治，并提升部分復(fù)雜病種初診能力。今后縣級醫(yī)院能否從“大病治不了”的狀態(tài)成功轉(zhuǎn)型為“內(nèi)強能力”，事關(guān)我國公立醫(yī)院改革能否取得實質(zhì)性突破，也是我國政府在保障民眾健康過程中實踐“執(zhí)政為民”的一塊試金石。

2 縣級醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型的樣本

2.1 高州醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)模

高州醫(yī)院地處經(jīng)濟欠發(fā)達山區(qū)，為一所縣級二甲公立醫(yī)院，歷經(jīng)改革發(fā)展后，引來全國23個省和國外的病人就醫(yī)。2012年門診量107.3萬人次、出院量8.1萬人次、手術(shù)量2.4萬例，出院人次數(shù)在廣東省內(nèi)僅次于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院9.7萬人次、廣東省人民醫(yī)院9萬多人次，在全省排第三位。

2.2 醫(yī)療技術(shù)水平

高州醫(yī)院目前擁有廣東省臨床重點?？?個（分別是胸外科、骨外科、神經(jīng)內(nèi)科），心血管外科為省“十一·五”醫(yī)學(xué)特色?？疲匕Y醫(yī)學(xué)科為省重點扶持建設(shè)臨床?？?，肝膽外科、腫瘤科為地市級重點學(xué)科。參與國家“十二·五”科技支撐計劃重大項目2項子課題研究，常規(guī)開展心臟手術(shù)、腦干腫瘤切除、脊柱畸形矯正、肺癌根治、胰腺腫瘤切除等，形成腔鏡、介入微創(chuàng)技術(shù)特色，“技術(shù)含金量不但遠遠超出普通縣級二甲醫(yī)院的層面，而且在省級三甲醫(yī)院也屬于高難手術(shù)”。

3 縣級醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型的路徑選擇

3.1 管辦分開，給予醫(yī)院改革創(chuàng)新的土壤

縣級醫(yī)院的發(fā)展問題，從國情來講是制度性問題，需要頂層設(shè)計。政府在保證對縣級醫(yī)院所有權(quán)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提下，要把經(jīng)營權(quán)下放給醫(yī)院，管辦分開。

以高州醫(yī)院為例，人事、財政是與上級主管部門共同管理，醫(yī)院的設(shè)備購買也要向上報備。但是，高州醫(yī)院能夠自己制定薪酬標準，能夠自己提拔中層干部，有改革創(chuàng)新空間。政府與高州醫(yī)院的關(guān)系，在一定程度上實現(xiàn)了管辦分開，這就是高州醫(yī)院能成今天氣候的政治土壤。然而2013年7月，在高州醫(yī)院與北京阜外心血管病醫(yī)院一名具有博士后學(xué)歷的高端人才簽訂聘用合同時，上級部門卻來調(diào)查，結(jié)果該博士后因感受到不被尊重而離去。遭遇人才的損失，還有學(xué)科的分或合的阻滯，高州醫(yī)院也不可避免地受到了“管”的影響，以致歷屆院長交班時多有“頂住壓力，醫(yī)院才有發(fā)展”的寄語。

由此引申開來，政府的“管”，應(yīng)該主要定位于管方向，界定縣級醫(yī)院的公益性，這是政府社會管理和公共服務(wù)的本質(zhì)職能在醫(yī)療健康領(lǐng)域的重要體現(xiàn)。也就是說，“管”有明細的尺度，有可操作的量化考核指標，在政府層面建立起適應(yīng)群眾醫(yī)療需求的縣級醫(yī)院政策運行機制。至于“具體怎么辦醫(yī)院”，那是醫(yī)院的事，交由醫(yī)院辦，而政府只需以“公益性”的戒尺“管著”醫(yī)院一直沿該方向走就行了。這就如個人之于國家，國家制定了法律制度，只要他遵紀守法，他的衣著、飲食、起居等，他愛怎么安排就怎么安排，那是他的權(quán)利，別人無權(quán)干涉。所以，管辦分開，各自職責(zé)分明，縣級醫(yī)院才能有“自我造血”并且加以變革的制度性保障，這是醫(yī)改“建機制”應(yīng)有的內(nèi)涵。

3.2 正向激勵，培養(yǎng)自有人才，解決內(nèi)生動力問題

醫(yī)改要建機制，但是縣級公立醫(yī)院運行最大的弊端是利益相關(guān)方缺乏正向的激勵機制。作為醫(yī)改主力軍也是醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在動力的醫(yī)務(wù)人員，在破除以藥補醫(yī)的模式后，如何調(diào)動積極性尤顯重要，這關(guān)乎醫(yī)改的成敗。高州醫(yī)院新一屆領(lǐng)導(dǎo)以“科室發(fā)展靠管理，管理效果靠制度，制度體現(xiàn)靠執(zhí)行力，執(zhí)行到位靠考核”的“四靠理念”，把分配和人事作為最重要的激勵平臺，探索正向激勵的機制讓職工最大限度地共享醫(yī)院發(fā)展成果。

高州醫(yī)院分配激勵的核心是“一同二提四獎”。一同：分配上同工同酬，不搞編制內(nèi)外有別，績效工資得到公平保障，達到當?shù)毓珓?wù)員收入水平。二提：提高績效獎金比例，月獎金和年終獎金向臨床、醫(yī)技科室傾斜，特別是向高技術(shù)、高責(zé)任、高風(fēng)險的崗位傾斜，多勞多得，多能多得，適當拉開分配距離，體現(xiàn)技術(shù)和能力的價值。四獎：一獎成果，獲得國家級、省部級、市廳級科技進步獎的，除政府的獎勵外，醫(yī)院分別再行重獎100萬元、50萬元、5萬元。二獎項目，對各級立項課題，獎勵配套的科研經(jīng)費。三獎?wù)撐?，按照專業(yè)論文所發(fā)表期刊的級別，獎勵3000元---1000元/篇。四獎子女，設(shè)立職工子女教育專項獎學(xué)金和助學(xué)金，對于考取高等院校的職工子女，按大學(xué)等級，最高可獎勵5萬元，年助學(xué)金最高達5000元。此外，職工外出學(xué)習(xí)期間，不但報銷出租車等旅差費，還享有全額學(xué)費資助和全額工資。

人事激勵的核心是“16字訣”：因崗設(shè)人，競爭上崗，合理授權(quán)，適當加壓。醫(yī)院積極主動搭建成才的?？茖I(yè)平臺，特別是對引進的特需人才，在政策上放寬，在資金上支持，在設(shè)備更新上優(yōu)先，在技術(shù)發(fā)展上引導(dǎo)，讓職工在耕好“責(zé)任田”時有自我實現(xiàn)的創(chuàng)造空間。

醫(yī)院的正向激勵，還配套制定了以維護病人根本利益為出發(fā)點的《高州市人民醫(yī)院言行服務(wù)規(guī)范》、《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量星級管理考核細則》、《臨床科室主任目標管理》、《臨床、醫(yī)技科室年終獎金考評》等高精度、可操作且公開透明的標準規(guī)范和考核指標，醫(yī)務(wù)人員工作執(zhí)行表現(xiàn)與其獎金、晉升、評優(yōu)直接掛鉤，形成完整的閉環(huán)。由此，醫(yī)務(wù)人員走上以提高技術(shù)水平、服務(wù)效率和質(zhì)量來獲得合理的更高薪酬和更好事業(yè)發(fā)展平臺，形成“人才聚集效應(yīng)”和“人才規(guī)模效應(yīng)”。2013年醫(yī)院碩士博士的高學(xué)歷人才比2012年激增65.4%，總數(shù)達43人；副高及以上技術(shù)人才比2012年增長10.1%，總數(shù)達228人。醫(yī)院發(fā)展走上了依靠人才的“內(nèi)生增長”之路，同時發(fā)展的成果又滿足了醫(yī)務(wù)人員“經(jīng)濟人”與“社會人”的雙重需求，促其更好地成才。這為重塑縣級公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理工作，提供了一種有效的路徑探索。

3.3 先進技術(shù)下基層，實現(xiàn)大病不出縣

隨著醫(yī)改逐步推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機制，病人自主選擇醫(yī)院的全面放開已為期不遠。前者是國家加快健全全民醫(yī)保的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，把無差別醫(yī)保的進程向前推了一大步。后者是病人用腳選擇醫(yī)院，病人將成為一個全向流動的終端市場。

在影響病人就醫(yī)選擇的因素中，醫(yī)療技術(shù)水平所占比例最高，其次是醫(yī)院的收費是否合理。高州醫(yī)院堅持“品牌帶動，技術(shù)先行”的戰(zhàn)略，多通道培育“向省城看齊”的技術(shù)優(yōu)勢。一是走省縣技術(shù)直通車之路。每年分批把醫(yī)療骨干直送省級重點醫(yī)院學(xué)習(xí)新技術(shù)，而院內(nèi)則聘請國內(nèi)知名專家前來手把手地進行先進技術(shù)的“傳、幫、帶”，特別是發(fā)展腔鏡、介入微創(chuàng)技術(shù)，滿足病人日益增強的對治療與美容一體化的醫(yī)療需求。二是走“二次創(chuàng)新”科研之路。醫(yī)院的科研以臨床疑難問題作為主攻方向，圍繞提高技術(shù)水平來開展，重點是在技術(shù)引進的基礎(chǔ)上進行“二次創(chuàng)新”。三是走重點?？平ㄔO(shè)與其他學(xué)科聯(lián)動之路。通過選擇對醫(yī)院技術(shù)進步具有全局性作用的?？迫缧难芸?、骨科、神經(jīng)科、胸科、重癥監(jiān)護科、肝膽科、腫瘤科等，進行人財物的重點扶持建設(shè)，帶動麻醉、急救、康復(fù)等學(xué)科的進步。同時，每周院長行政查房，集合職能管理層“大智慧”，為?？瓢l(fā)展“細把脈”、“開良方”。整合院內(nèi)的“自強努力”和院外的“智力”，不斷把先進的技術(shù)從省城直接引下到縣城。縣城的群眾不用出遠門，不必花費更多的旅費，就近能得到與省城接軌的技術(shù)服務(wù)。高州醫(yī)院因此具備了較高性價比的技術(shù)優(yōu)勢，成為掌控病人市場的最關(guān)鍵要素，僅以廣東省312個縣級（含縣級市）醫(yī)院的一份子力量，就完成了占全省縣級出院人次227.3萬、醫(yī)療人次4269.8萬的1/28和1/40份額。不但如此，作為單體醫(yī)院，其病人收治規(guī)模已堪比省城重點醫(yī)院。

縣醫(yī)院數(shù)量眾多，覆蓋人群最廣。在公立醫(yī)院鏈條上，全國三級醫(yī)院1344個，二級醫(yī)院（絕大比例是縣級醫(yī)院）6494個。假設(shè)一下，當中二級醫(yī)院如有一部分比例的“高州醫(yī)院”，那么縣域的技術(shù)服務(wù)能力將出現(xiàn)“農(nóng)村包圍城市”的良好局面，絕不是如今“看病難”的景象。高州醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展實踐，帶來一種啟示：醫(yī)改要強基層，實現(xiàn)大病不出縣，“人與技術(shù)”是關(guān)鍵要素。政府要研究建立“省縣技術(shù)直通車”、“多點執(zhí)業(yè)”之類的利于技術(shù)流動的政策通道，扶持縣級醫(yī)院建設(shè)一批具有較強技術(shù)能力的特色專科，形成先進技術(shù)下縣城的導(dǎo)向。

具體講，就是走“省→縣”技術(shù)縱聯(lián)模式，通過技術(shù)資源的縱向流動，縣城把省城的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢引進嫁接過來。掌握了省級先進技術(shù)的縣級醫(yī)院，在技術(shù)延伸上相當于省級醫(yī)院“直接”建在縣城里，使當?shù)鼐用窦认硎艿绞〖夅t(yī)院的技術(shù)服務(wù)又享受到較優(yōu)惠的縣級醫(yī)院付費標準。這樣，在縣域內(nèi)可基本解決常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難復(fù)雜疾病的診治，形成“大病進縣醫(yī)院，小病進社區(qū)，康復(fù)回鄉(xiāng)村”的就醫(yī)新格局，符合國家對基層公立醫(yī)院的改革方向。比較之下，“市←→市”技術(shù)橫聯(lián)模式，不論是地級市還是縣級市醫(yī)院之間的技術(shù)流動，幾乎屬于橫向發(fā)展，難以避免基于競爭上的“技術(shù)留一手”，也限制了對更高一級先進技術(shù)的直接獲取，從而弱化了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

當然，無論技術(shù)怎么流動，縣級醫(yī)院都須有擔當，自主能動地“吸納與內(nèi)修”，才能不斷強大自己的技術(shù)服務(wù)能力。這樣，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市的格局才可能破局，縣域群眾才能更方便獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。因此，建議每個省份按照合理的地域劃分，在全省內(nèi)由省立醫(yī)院重點在技術(shù)等方面直接扶持建設(shè)3所縣級醫(yī)院，這樣全國就有100所類似高州醫(yī)院的縣級醫(yī)院，到那時，群眾看病就醫(yī)可能樂觀多了。

3.4 平價和成本控制并行，是醫(yī)院公益性的應(yīng)有之義

公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)，除了應(yīng)急救助任務(wù)外，主要是在日常行醫(yī)中維護好病人的根本利益。從病人群眾的視角去看，平價治好病無疑最受關(guān)注。

高州醫(yī)院順應(yīng)群眾需求，以技術(shù)和平價兩條腿走路。確定質(zhì)量保證、價格低廉的國產(chǎn)藥品、耗材優(yōu)先使用的服務(wù)路徑，推行大型檢查、大型手術(shù)讓群眾做得起的醫(yī)療收費標準（如1.5T磁共振檢查680元/部位，心臟搭橋手術(shù)4萬元/例等）。設(shè)立黨風(fēng)廉政群眾監(jiān)督員，把院外監(jiān)督和院內(nèi)督導(dǎo)組的自主監(jiān)督有機結(jié)合起來，對醫(yī)院的藥品耗材、醫(yī)療收費等進行常態(tài)化明查暗訪，在監(jiān)督上不留盲區(qū)，在考核上全程覆蓋，促使成本控制到位、平價惠民到位。醫(yī)院對醫(yī)療成本費用的控制，增加了老百姓對醫(yī)療服務(wù)的可及性，吸引了省內(nèi)外甚至國外病人就醫(yī)，不僅拓展了醫(yī)療服務(wù)半徑，還擴大了服務(wù)規(guī)模，實現(xiàn)了“薄利多銷”的規(guī)模效應(yīng)，增加了醫(yī)院的結(jié)余，病人和醫(yī)院雙贏。

由此可見，平價和成本控制要并行，這樣醫(yī)院才能以可持續(xù)的方式為群眾提供性價比高的醫(yī)療服務(wù)，把醫(yī)院的公益性落到實處，這應(yīng)該是新醫(yī)改“將醫(yī)院成本和費用控制納入對公立醫(yī)院的績效考核”的主要目的。否則，醫(yī)院陷入“高技術(shù)—高費用”的發(fā)展模式，醫(yī)療價格越高，老百姓的健康需求越受限制，再高再好的技術(shù)也沒有用。

4 結(jié)束語

當然，行醫(yī)為民是需要精神的。特別是在經(jīng)歷了2013年初的藥品事件后，高州醫(yī)院面臨著空前巨大的質(zhì)疑和壓力，“高州醫(yī)院還行嗎？還會走平價之路嗎？”在困境中抉擇，高州醫(yī)院新一屆領(lǐng)導(dǎo)堅定了“辦群眾看得起病、看得好病、看得滿意的醫(yī)院”的辦院宗旨，豎起了“和諧醫(yī)院從心做起”的新時期新精神旗幟。引導(dǎo)全院每一位職工以病人的需要作為服務(wù)重點，以病人的滿意作為檢驗服務(wù)的尺度，嚴格制度管人，流程管事，并通過“暑期全國貧困心臟病學(xué)生兒童救心活動”、全院11個黨支部“七一”分片區(qū)下鄉(xiāng)回訪病人、問計群眾等活動載體，把醫(yī)院倡導(dǎo)的精神具體化為可操作的規(guī)范，內(nèi)化為每一位職工的具體行動，從現(xiàn)在做起，從新起點做起，用心做好每一件事。

[1]高萬良.“高州模式”與公立醫(yī)院改革[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(5):1-3.

[2]陳燕凌,穆云慶,李書章,等.大型綜合醫(yī)院患者就醫(yī)選擇影響因素的調(diào)查研究[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2012,29(2):110-111.

[3]廣東省衛(wèi)生廳.2012年廣東省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況[EB/OL].(2013-04-23).www.gdwst.gov.cn.

[4]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2011年7月全國醫(yī)療服務(wù)情況[EB/OL].(2011-09-02).www.moh.gov.cn.