■ 孫亞玲 徐

浙江省以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為著力點，按照“總量控制、結構調整、統籌兼顧”的原則，積極快速地推進公立中醫(yī)院改革。浙江省現有公立中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)院93家，其中：省級4家，市級13家，縣（市、區(qū)）級76家。2011年底啟動縣級公立醫(yī)院改革以來至2014年4月，浙江省所有公立中醫(yī)院都實施了綜合醫(yī)療改革。面對當今經濟社會的快速發(fā)展，公立中醫(yī)院正面臨前所未有的發(fā)展機遇，醫(yī)改為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展提供了一個難得的契機，同時，綜合醫(yī)改中也使公立中醫(yī)院面臨巨大的挑戰(zhàn)。

1 機遇

1.1 宏觀政策

黨和政府高度重視和支持中醫(yī)藥工作，2009年4月，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強調要堅持中西醫(yī)并重的方針，充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)的作用[1]。醫(yī)改配套文件《關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，2013年國家衛(wèi)生計生委等5部門聯合印發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的通知》，要求落實和完善政府對中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜政策，并強調改革中醫(yī)藥服務補償機制是縣級公立中醫(yī)院綜合改革的核心。這些政策對在深化醫(yī)改中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用、扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有十分重要的指導意義。

黨的十八屆三中全會繼十七大、十八大“扶持和促進中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”之后提出“完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機制”，再次將中醫(yī)藥放在黨和國家改革發(fā)展全局的戰(zhàn)略高度來安排部署，體現了黨和國家對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的更加重視，表明了中醫(yī)藥地位作用的不斷提升，也是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大好機遇。

1.2 綜合醫(yī)改

中醫(yī)的特色在于中醫(yī)診療、預防、保健、養(yǎng)身、治末病。新醫(yī)改政策注重中醫(yī)藥發(fā)展。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革為中醫(yī)院的發(fā)展提供了契機，實行法人治理、托管制及區(qū)域內的中醫(yī)醫(yī)療聯合體的產生，為中醫(yī)院體制改革提供了新的思路和方法，正在進行跨越式發(fā)展的新嘗試。[2]

綜合醫(yī)療改革要求取消藥品加成，實行藥品零差率，浙江省為促進中醫(yī)藥發(fā)展，中藥飲片未列入藥品零差率范疇，而中醫(yī)門診診查費明顯上調，特別是國家級、省級名老中醫(yī)門診診查費比改革前大幅度提高，此外，中醫(yī)治療等項目的大幅度提升，體現了中醫(yī)院醫(yī)務人員的技術勞務價值，有利于中醫(yī)院收入的增長，促進公立中醫(yī)院的發(fā)展。

1.3 行業(yè)發(fā)展及保健需求

中醫(yī)藥不僅是國家重要的衛(wèi)生資源，也是優(yōu)秀的文化資源、有潛力的經濟資源和具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源。老年病、慢性病、疑難雜癥以及中醫(yī)“治末病”、預防保健是中醫(yī)的突出優(yōu)勢所在。隨著人民健康觀念的轉變，人們對于預防為主、養(yǎng)生保健更加重視，通過提高自身養(yǎng)生保健的能力和知識，做到不生病、少生病、晚生病。醫(yī)療行業(yè)處于高增長期，常見慢性病及疑難雜癥發(fā)病率居高不下，人們健康意識逐年提高，有著“養(yǎng)生”、“治未病”等明顯特點的中醫(yī)有著巨大的發(fā)展空間。[2]

2 挑戰(zhàn)

2.1 病源分流

近年來，中藥采購價提高，醫(yī)改后中醫(yī)診查費及中醫(yī)診療項目收費價格上調明顯，患者看中醫(yī)費用增加，部分患者抱怨看中醫(yī)貴。中醫(yī)院低價位吸引病患的方式也因醫(yī)保及新型農村合作醫(yī)療的覆蓋面增寬、政策性降低醫(yī)療費用(單病種限價、降低檢查及藥物費用等措施有利于大型綜合醫(yī)院吸引病源)會受影響，病患分流。很多患者首選綜合性醫(yī)院治療，而社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、診所及藥店也有中醫(yī)藥服務并納入醫(yī)保范圍，許多常見病、多發(fā)病的患者分流出公立中醫(yī)院，公立中醫(yī)院醫(yī)改后出現價升量減的現象。

2.2 人才缺乏

浙江省公立中醫(yī)院近年突飛猛進地發(fā)展，中醫(yī)人才需求急劇增加，但由于編制的限定、人員招聘程序規(guī)范等，增幅不快。在人員招錄程序上，部分縣（市）還存在編制控制嚴格、程序不夠靈活的弊端，影響了人員的招錄。而中醫(yī)人才成長慢，培養(yǎng)時間長，中醫(yī)人才缺乏現象嚴重。另外，業(yè)務的快速發(fā)展，醫(yī)院對衛(wèi)生人才特別是高層次人才需求大幅增加，公立中醫(yī)院名老中醫(yī)、高技術人才特別是外地高層次人才難以引進，中醫(yī)院高層次創(chuàng)新型人才和領軍人才相對缺少。

2.3 中藥飲片差價率降低

中藥飲片是中醫(yī)院的特色和品牌，使用量大，目前，絕大多數公立醫(yī)院的中藥飲片差價率大于50%。新醫(yī)改方案明確提出將大幅度降低并最終取消藥品加成,浙江省物價局2013年下半年起草了《浙江省物價局關于加強中藥飲片價格管理的指導意見》，主要內容是調整中藥飲片的作價方式，將采取順價30%—35%作價。如果按這一方式作價，中藥飲片使用量大的中醫(yī)院將減少高額的藥品收入，按紹興市6家市縣級公立中醫(yī)院測算，2013年度實際中藥飲片加成收入和按35%加成收入的差額達5200萬元，醫(yī)院的這部份缺口若無彌補政策，將對公立中醫(yī)院改革帶來巨大沖擊。

2.4 醫(yī)保支付改革

支付方式在醫(yī)院補償機制中起到了很關鍵的作用。[3]中醫(yī)藥臨床療效確切、預防保健作用獨特、治療方式靈活、費用較為低廉,中醫(yī)中藥“低投入，廣覆蓋，高效益”，符合當前基本醫(yī)療保險的宗旨。隨著醫(yī)保基金按人頭付費、總額預算、按病種付費、按床日付費等支付制度改革，就醫(yī)報銷比例明顯提高，減輕了群眾負擔，但同時對醫(yī)院規(guī)范行醫(yī)的要求越來越高。

2.5 醫(yī)患矛盾

人們健康意識逐年增長，患者維權意識和自我保護意識也不斷提高，對醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的技術及服務要求越來越高。近幾年來，我國的醫(yī)患關系日趨緊張, 醫(yī)生與患者之間缺乏信任和理解，醫(yī)務人員感到了前所未有的壓力。醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年上升, 醫(yī)患矛盾有激化的趨勢, 打亂了正常的醫(yī)療秩序，破壞了良好的執(zhí)醫(yī)環(huán)境。

2.6 管理約束

目前，各級公立中醫(yī)院因受編制、人事、財政等政策限制，人員招錄、人才引進、績效工資管理框框較多。醫(yī)院管理，特別是符合醫(yī)療行業(yè)特點的內部管理、人事管理、收入分配、醫(yī)學科研等制度需放權醫(yī)院，挖掘醫(yī)院改革動力，調動醫(yī)務人員積極性。在內部管理放權醫(yī)院的同時，對政府目標即公益性和可及性，對管理目標即醫(yī)療服務過程的質量、安全和績效等方面建立規(guī)范的監(jiān)管體系，實現政府監(jiān)管職能。

3 結論

在不斷深化醫(yī)改時期，面對機遇與威脅，公立中醫(yī)院要響應宏觀政策，順應醫(yī)學發(fā)展的新趨勢、人民群眾對健康的新期待、經濟社會進步的新要求，緊抓改革機遇，積極應對挑戰(zhàn)，把挑戰(zhàn)化為動力，對外爭取政策支持，對內加強管理和建設，不斷創(chuàng)新機制，深化內部管理體制改革，培育人才，推進中醫(yī)藥繼承與創(chuàng)新；更加注重內涵質量，充分發(fā)揮公立中醫(yī)院“簡、便、廉、驗”中醫(yī)藥優(yōu)勢在深化醫(yī)改中的作用，不斷提高中醫(yī)藥的服務能力與水平，不斷滿足人民群眾日益增長的健康服務需求。

[1]中共中央,國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-04-07).http://china.com.cn.

[2]李輝,秦絢.中醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略實例分析[J].山西中醫(yī),2013,29(8):50-52.

[3]張磊,馮澤永.從過度醫(yī)療看公立醫(yī)院補償機制的改革[J].中國衛(wèi)生經濟,2013,32(8):9-10.