■ 趙懷峰 梁立強(qiáng) 郭長(zhǎng)根 祁建偉

1 當(dāng)前的醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境及問題

我國(guó)醫(yī)療資源配置多元化已成定局，2009年新一輪醫(yī)療體制改革進(jìn)一步明確了政府責(zé)任，增加了衛(wèi)生投入，強(qiáng)調(diào)了區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度覆蓋面，這些成績(jī)和進(jìn)步不容否認(rèn)。但是，目前醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分配機(jī)制、醫(yī)學(xué)教育機(jī)制、醫(yī)療體系的管理機(jī)制，都處在不平衡、不協(xié)調(diào)、不可持續(xù)的環(huán)境中，為此必須找出相應(yīng)對(duì)策，確保醫(yī)院改革健康發(fā)展。

1.1 醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制扭曲，分配制度無序

改革開放30余年，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，政府對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)投入相對(duì)減少。隨著人民生活水平的不斷提高，醫(yī)院的運(yùn)行成本不斷提高，而政府對(duì)診療項(xiàng)目的收費(fèi)仍執(zhí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期國(guó)家實(shí)行差額補(bǔ)助向醫(yī)院投入的“高成本低價(jià)格”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。

國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、商業(yè)部、人力資源社會(huì)保障部五部委《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院辦公廳于2010年11日26日印發(fā)。五部委的意見總結(jié)了我國(guó)30多年醫(yī)療衛(wèi)生改革的成功經(jīng)驗(yàn)，確定了我國(guó)醫(yī)療資源配置多元化發(fā)展的框架，放寬了舉辦社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，擴(kuò)展了社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，明確了政府、學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)，為我國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供了政策保障。該文件的公布和實(shí)施，確定了我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的存在，同時(shí)也確定了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的格局，醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)法則既非市場(chǎng)化也非完全計(jì)劃化。在這種醫(yī)療資源配置多元化，運(yùn)營(yíng)方式多樣化的情況下，如何營(yíng)造平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，保證政府辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)民眾辦的非公立機(jī)構(gòu)（包括非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）共同發(fā)展是關(guān)系到58號(hào)文件能否貫徹實(shí)施的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保健制度改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。

十七大后政府仍堅(jiān)持高成本低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，加大了對(duì)公立醫(yī)院的投入，公立醫(yī)院虧本由政府埋單，藥品零差價(jià)銷售政府補(bǔ)15%，基建和大型診療設(shè)備購(gòu)置政府補(bǔ)貼，公立醫(yī)院不管虧多少，工資照發(fā)獎(jiǎng)金照拿。然而，納稅人、社團(tuán)法人辦非營(yíng)利性醫(yī)院已為政府分擔(dān)了責(zé)任，醫(yī)院建成了還要他們實(shí)行高成本低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、為藥品零差價(jià)銷售補(bǔ)助埋單嗎？

政府為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助補(bǔ)貼已成為補(bǔ)償機(jī)制的主渠道，補(bǔ)多少要看當(dāng)?shù)卣?cái)政能力和政府“重視”程度，政府有錢就補(bǔ)，無錢不補(bǔ)，具有很大的隨意性。藥品零差價(jià)出售，全國(guó)約70萬行政村的衛(wèi)生室、4萬余鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院一年要多少錢？不少基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員不到2000元的月薪都難以得到保證，何談地方政府為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的藥品零差價(jià)埋單。城市大醫(yī)院由于診療項(xiàng)目復(fù)雜，對(duì)某種疾病用什么方法診斷和治療，哪些項(xiàng)目該做，哪些項(xiàng)目不該做，所做的項(xiàng)目收多少錢，用行政手段很難控制?，F(xiàn)實(shí)中，按政府規(guī)定一個(gè)門診人次收5元(含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi))，70歲以上老人免收掛號(hào)費(fèi)，按醫(yī)生工作量標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)醫(yī)生一天為36個(gè)門診人次，其勞務(wù)收入不足200元，單憑醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)收入，所有城市醫(yī)院都得關(guān)門，而實(shí)際上現(xiàn)在的醫(yī)院照樣能自籌資金建大樓，購(gòu)買高精尖的診療設(shè)備，發(fā)獎(jiǎng)金，醫(yī)生平均年收入超10萬元，院長(zhǎng)超20萬的醫(yī)院并不少見。

在高成本低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的基礎(chǔ)上的補(bǔ)償機(jī)制不公平、不公開、不公正，也不能持續(xù)。

1.2 無序競(jìng)爭(zhēng)，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)名存實(shí)亡

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系是按各級(jí)政府分層次對(duì)公民健康負(fù)責(zé)被世界譽(yù)為效率高、成本低、公平享受的城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置到縣(市、區(qū))?？h(市、區(qū))人民醫(yī)院為兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，是農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)的龍頭，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、重癥病人會(huì)診和醫(yī)療轉(zhuǎn)診等責(zé)任。這個(gè)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)在文革期間受到?jīng)_擊，但網(wǎng)底尚存。實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之后，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“負(fù)責(zé)”改成了“支援”，鼓勵(lì)城市大醫(yī)院直接和基層醫(yī)院搞“聯(lián)合”、辦“分院”，讓農(nóng)民“在家門口看上城市的大醫(yī)院”，城市高級(jí)醫(yī)療專家到衛(wèi)生院去“對(duì)口”。講的是“鲇魚效應(yīng)”，其背后都是以利益為紐帶，城市大醫(yī)院在基層拉病人，奪走了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飯碗，摧毀了城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)的網(wǎng)底，城市醫(yī)院規(guī)模無限制地膨脹，導(dǎo)致了三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)名存實(shí)亡，政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃成為空談。

1.3 醫(yī)學(xué)教育高等化，培養(yǎng)的人才下不了網(wǎng)底

自古以來，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系是由以師帶徒、繼承祖業(yè)、自學(xué)成才、學(xué)校培養(yǎng)4個(gè)部分構(gòu)成，學(xué)校分中專(醫(yī)士、護(hù)理、醫(yī)技)、?？啤⒈究?個(gè)層次。教育體制改革廢除了以師帶徒、繼承祖業(yè)、自學(xué)成才，只保留了學(xué)校培養(yǎng)一個(gè)渠道，而學(xué)校培養(yǎng)又革除了中專(醫(yī)士、護(hù)理、醫(yī)技)，把醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入門坎設(shè)置在具有大專以上學(xué)歷，以示和國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家接軌。對(duì)大學(xué)畢業(yè)生來說，在城市大醫(yī)院工作收入高、專業(yè)發(fā)展遠(yuǎn)景好，生活條件優(yōu)越；去農(nóng)村工作，醫(yī)學(xué)知識(shí)面要廣，難向高深發(fā)展，嚴(yán)寒酷暑要走村串戶，生活條件差，收入低。因此，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系畢業(yè)的學(xué)生，寧愿改行也不肯去農(nóng)村就業(yè)。在這樣的醫(yī)學(xué)教育體制下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員后繼無人，三級(jí)醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)的基層網(wǎng)底破碎。為了貫徹上級(jí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的指示，有地方政府規(guī)定大學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作滿多少年、委托大學(xué)代培后在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作滿多少年、在國(guó)家招生計(jì)劃外招收學(xué)生送大學(xué)讀書結(jié)業(yè)后在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作滿多少年，每年除給予各種各樣的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，還可以進(jìn)入縣以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生晉升必須到基層工作多少月……，把醫(yī)護(hù)人員下農(nóng)村基層工作當(dāng)成進(jìn)入城市醫(yī)院的跳板、醫(yī)生晉升的關(guān)卡。在這樣的醫(yī)學(xué)教育體制和運(yùn)行機(jī)制下，農(nóng)村基層永遠(yuǎn)后繼無人。這種醫(yī)學(xué)教育體制和運(yùn)行機(jī)制顯然是不公平、不公正、不可持續(xù)的。

1.4 管理學(xué)理念建立在對(duì)醫(yī)院缺乏信任的基礎(chǔ)上，醫(yī)療系統(tǒng)在高壓環(huán)境下運(yùn)行

把醫(yī)患關(guān)系定為消費(fèi)關(guān)系，“病人是上帝”、“病人是衣食父母”，在醫(yī)療事故處理中提出了“舉證倒置”，在醫(yī)院管理中大力推行藥品由政府集中招標(biāo)，醫(yī)院零差價(jià)出售，限制醫(yī)生處方量、用藥天數(shù)、處方金額，限制病人住院天數(shù)……，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全的舉措很少見到。醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員工作在被“控制”的高壓環(huán)境下，在診療過程中首先想到的是自衛(wèi)證據(jù)，怎么做才能拿到吃飯錢，在危重病人面前如何去進(jìn)行“百分之一的希望百分之百的搶救”。

2 建立“公平正義”的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境確保醫(yī)院改革健康發(fā)展

如何建立“公平正義”的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境確保醫(yī)院改革健康發(fā)展，筆者提出一孔之見與同道商榷。

2.1 制訂與醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)成本和價(jià)格一致的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，完善各級(jí)各類醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)子系統(tǒng)，醫(yī)院規(guī)模大小、級(jí)別高低不同，其運(yùn)行成本亦不同，其醫(yī)療成本的核算只能按標(biāo)準(zhǔn)成本核算方法進(jìn)行核算，制訂出不同類別、不同級(jí)別醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行按標(biāo)準(zhǔn)成本核算前首先要制訂不同類別，不同級(jí)別醫(yī)院的人員編制、房屋建筑、人均負(fù)擔(dān)的工作量標(biāo)準(zhǔn)，最后按醫(yī)院運(yùn)行總成本計(jì)算出醫(yī)、護(hù)、技人員每小時(shí)分?jǐn)偟馁M(fèi)用即醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)，以此為依據(jù)按每診療項(xiàng)目所用時(shí)間制定各診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。讓國(guó)家辦、社會(huì)辦、個(gè)人辦的各級(jí)各類醫(yī)院，在同一補(bǔ)償機(jī)制、同一診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)境中進(jìn)行公平、公正、公開、正義、持續(xù)地競(jìng)爭(zhēng)。這種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定，并根據(jù)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況建立權(quán)重系數(shù)調(diào)整，以適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療資源多元化的發(fā)展形勢(shì)。

2.2 完善以縣(市、區(qū))醫(yī)院為樞紐的城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，確保醫(yī)療資源的合理利用

我國(guó)政府財(cái)政實(shí)行國(guó)家、省(市)、地(市)、縣(市)四級(jí)管理，分灶吃飯，對(duì)人民健康責(zé)任按層次分級(jí)承擔(dān)部分責(zé)任和各級(jí)政府辦醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)承擔(dān)對(duì)轄區(qū)下級(jí)醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)任務(wù)；承擔(dān)本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展的財(cái)務(wù)責(zé)任。建國(guó)初期，為貫徹預(yù)防為主的方針，建成了縣(市)以下的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、縣(市)醫(yī)院農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)；按行政區(qū)劃的縣(市)醫(yī)院、地(市)醫(yī)院、省(市)醫(yī)院(包括所在地部屬醫(yī)院)城市三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)。兩網(wǎng)以縣(市)醫(yī)院為樞紐，自上而下實(shí)施業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人才培訓(xùn)、病人轉(zhuǎn)診、會(huì)診和應(yīng)急救護(hù)。實(shí)行固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向固定人群服務(wù)，自下而上逐級(jí)轉(zhuǎn)診，即便你是省衛(wèi)生廳的醫(yī)政處長(zhǎng)生病，也要先到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局指定的門診部看病，轉(zhuǎn)診必須由該門診部簽置意見。兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)曾被國(guó)際譽(yù)為效率高、醫(yī)療資源使用公平合理的醫(yī)療預(yù)防體系，兩網(wǎng)具有中國(guó)社會(huì)主義特色。筆者1989年訪問美國(guó)亞利桑那州健康維持組織(Health Maintenance Organizations，HMOs)時(shí)，接待的醫(yī)生說，固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向固定人群服務(wù)是人群健康管理模式的體現(xiàn)，其中有些內(nèi)容是借鑒中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)。

盡管按國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值計(jì)算，我國(guó)已是第二經(jīng)濟(jì)大國(guó)，但按人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值計(jì)算我國(guó)將長(zhǎng)期處在發(fā)展中國(guó)家地位，城鄉(xiāng)之間的差別不是一、兩代人能解決好的。加之我國(guó)財(cái)政是四級(jí)管理分灶吃飯，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、不同階層人群間，享受國(guó)家健康保障的水平差距很大，現(xiàn)在開展的病人就診一卡通結(jié)算很難暢通。在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系時(shí)要充分考慮這些因素。

構(gòu)建完善以縣(市、區(qū))醫(yī)院為樞紐的城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，縣(市)級(jí)醫(yī)院為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)的頂層，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為二級(jí)，村衛(wèi)生室為網(wǎng)底；城市三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，縣(市)級(jí)醫(yī)院為一級(jí)，地(市)醫(yī)院為二級(jí)、省(市)醫(yī)院(包括所在地部屬醫(yī)院)為三級(jí)。標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則由國(guó)家統(tǒng)一制定，經(jīng)濟(jì)條件差或管理水平低的地區(qū)可能沒有相應(yīng)級(jí)別的高等層次醫(yī)院，上級(jí)政府應(yīng)投資建設(shè)，并為之培訓(xùn)人才，或其高等層次醫(yī)院的任務(wù)由臨近相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院或上級(jí)政府辦的醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院可以參加比所在隸屬行政區(qū)劃相應(yīng)級(jí)別高的等級(jí)評(píng)審，在標(biāo)準(zhǔn)面前院院平等，但其數(shù)量不能超出區(qū)域規(guī)劃要求，同一區(qū)域內(nèi)以高分進(jìn)入加以限制。讓所有醫(yī)院在公正、公平、正義、持續(xù)的環(huán)境中進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水準(zhǔn)、服務(wù)水平的良性競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審細(xì)則一定要全國(guó)統(tǒng)一，否則又是遍地“三甲”。

2.3 建立鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)農(nóng)村用得上、用得起、留得住的醫(yī)學(xué)人才

我國(guó)有約70萬個(gè)行政村，4萬多個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，由于農(nóng)村和大城市之間經(jīng)濟(jì)收入、生活條件有很大差別，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在農(nóng)村就業(yè)不僅收入低、生活條件差，而且專業(yè)很難向高層發(fā)展，所以盡管各地采取了多項(xiàng)舉措，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生長(zhǎng)期留在農(nóng)村工作的很少，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是村醫(yī)正面臨后繼無人的困境。要想走出困境必須從醫(yī)學(xué)教育體系改革和建立鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)學(xué)科入手，培養(yǎng)鄉(xiāng)村用得上、用得起、留得住的醫(yī)學(xué)人才。

2.3.1 拿出部分醫(yī)學(xué)教育資源建立農(nóng)村醫(yī)學(xué)院(系)，降低入學(xué)門坎、縮短教學(xué)周期，面向農(nóng)村招生，設(shè)置實(shí)用的醫(yī)、護(hù)、藥、公共衛(wèi)生合一的簡(jiǎn)明教程，畢業(yè)實(shí)習(xí)在衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，專門為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。

2.3.2 從建立鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)學(xué)科入手，建成用得上、用得起、留得住的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)隊(duì)伍。目前我國(guó)把鼓勵(lì)全科醫(yī)生下農(nóng)村作為農(nóng)村醫(yī)學(xué)的主力軍，不符合國(guó)情。約70萬個(gè)行政村的衛(wèi)生室，每個(gè)衛(wèi)生室1-2個(gè)醫(yī)生，他(她)們不但要會(huì)診治內(nèi)、外、兒、婦科的常見病多發(fā)病和地方病，還要會(huì)打針輸液、擴(kuò)瘡換藥，管藥房、管財(cái)務(wù)，管公共衛(wèi)生，管衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)……。全科醫(yī)生接受的醫(yī)學(xué)教育和其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科無太大差別，在國(guó)外需具有碩士學(xué)歷以上，主要職業(yè)是受雇于健康管理組織和家庭保健醫(yī)生，工資收入超過多數(shù)專科醫(yī)生。因此，全科醫(yī)生在農(nóng)村同樣用不上、用不起、留不住。只有建立農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，才是建成用得上、用得起、留得住的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的有效措施。

2.3.3 建立鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育體系和農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的同時(shí)，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)職務(wù)系列 ，只要他(她)們長(zhǎng)期堅(jiān)持農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防工作，刻苦鉆研，努力進(jìn)取，就和城市大醫(yī)院的醫(yī)生一樣可以獲得鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師的技術(shù)職稱，成為一專多能的農(nóng)村醫(yī)學(xué)專家，讓他(她)們安心在農(nóng)村干一輩子。

2.3.4 根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)環(huán)境條件建立分配機(jī)制，將農(nóng)村衛(wèi)技人員的生、老、病、死納入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障體系。

2.4 轉(zhuǎn)變政府職能、衛(wèi)生行政把該做的事做好

從醫(yī)院管理所處運(yùn)行環(huán)境看，衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)的空間很小，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由物價(jià)局定，財(cái)政補(bǔ)貼多少由財(cái)政廳定，醫(yī)學(xué)教育由教育廳定，醫(yī)院編制人員多少由編委定，醫(yī)生看病用什么藥、用多少、住院多少天由勞動(dòng)保障廳定……，醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、管理體制政府衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)不了。當(dāng)前政府衛(wèi)生主管部門要做的是根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)盡快對(duì)1978年衛(wèi)生部下達(dá)的《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》及其后陸續(xù)下達(dá)的醫(yī)院編制規(guī)定進(jìn)行修訂；制訂切實(shí)可行的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃；修訂全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)院分級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則；制訂醫(yī)院工作量標(biāo)準(zhǔn)；按標(biāo)準(zhǔn)成本核算方法計(jì)算出各級(jí)各類醫(yī)院實(shí)際勞務(wù)成本，制訂出體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這些工作是醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分配機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、管理體制、醫(yī)學(xué)教育體制改革的基礎(chǔ)，應(yīng)盡快提出方案，報(bào)國(guó)家最高決策層批準(zhǔn)實(shí)施，為醫(yī)院創(chuàng)造良好的診療環(huán)境，確保醫(yī)院改革健康發(fā)展。

3 討論

“公平正義”的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，首先要確立醫(yī)患關(guān)系是人民生命與健康的捍衛(wèi)者和被捍衛(wèi)者的合作伙伴關(guān)系，醫(yī)生是人民健康的捍衛(wèi)者，醫(yī)護(hù)人員和病人應(yīng)同樣得到尊重，醫(yī)護(hù)人員在行使職業(yè)權(quán)利時(shí)病人要積極配合，而不受行政和其他限制與干攏，采用什么診療措施唯一的依據(jù)是病情，只有做到這一步才能從真正意義上解決看病難、看病貴。

其次，明確醫(yī)療系統(tǒng)具有的社會(huì)屬性是由國(guó)家興辦的“事業(yè)單位”，屬上層建筑范疇。中國(guó)的醫(yī)院絕不能走市場(chǎng)化道路，但其管理理念要適應(yīng)國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)，用經(jīng)濟(jì)、行政、法律手段控制醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，使政府辦的醫(yī)院向社會(huì)提供質(zhì)量?jī)?yōu)異、價(jià)格合理的診療服務(wù)，以確保各類醫(yī)院公平正義持續(xù)健康的發(fā)展。

第三，改變以藥補(bǔ)醫(yī)的關(guān)鍵是制訂與醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)成本和價(jià)格一致的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，完善各級(jí)各類醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制?，F(xiàn)行醫(yī)院藥品零差價(jià)出售是國(guó)家拿小頭、病人拿大頭補(bǔ)償醫(yī)院，醫(yī)院用藥多政府補(bǔ)的也多，這不僅大大增加了管理成本，而且以藥補(bǔ)醫(yī)只是換了一種形式，受害的是病人。

第四，構(gòu)建完善以縣(市、區(qū))醫(yī)院為樞紐的城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，確保醫(yī)療資源的合理運(yùn)用，必須建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，由國(guó)家認(rèn)可的評(píng)審機(jī)構(gòu)按區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃實(shí)施評(píng)審。三級(jí)醫(yī)院的概念是為國(guó)家、省(市)級(jí)醫(yī)院設(shè)置的，其任務(wù)是面向全國(guó)、全省(市)提供診療服務(wù)，對(duì)省、地(市)、縣醫(yī)院業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人才培訓(xùn)、會(huì)診和應(yīng)急救護(hù)，其診療水平要緊跟國(guó)際前沿。浙江省于1988年8月到1993年按區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃對(duì)154所縣(市)以上醫(yī)院進(jìn)行了第一周期評(píng)審，只有5所醫(yī)院通過三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，其中4所醫(yī)院通過三甲評(píng)審，之所以能建立這樣的寶塔型的層次體系，是在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)置了一個(gè)“區(qū)外住院病人所占住院病人的比例”的必備條件，一所地(市)級(jí)醫(yī)院，本地區(qū)以外的住院病人所占比例達(dá)不到要求，這所醫(yī)院只為區(qū)域內(nèi)服務(wù)，不管醫(yī)院規(guī)模多大、設(shè)備多好、水平多高，因?yàn)闆]有承擔(dān)三級(jí)醫(yī)療任務(wù)所以進(jìn)不了三級(jí)，更談不上“三甲”，這條標(biāo)準(zhǔn)是借鑒了美國(guó)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)提出的。近期有報(bào)導(dǎo)，新一輪醫(yī)院評(píng)審，不少地(市)級(jí)以下醫(yī)院通過了三級(jí)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審，一個(gè)地(市)內(nèi)有多家三級(jí)甲等醫(yī)院，這很可能會(huì)造成我國(guó)醫(yī)院評(píng)審第二次失敗。

第五，看病貴貴在藥品上，藥品貴貴在流通環(huán)節(jié)上，政府衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)成立了藥品處專門負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)，用行政手段干預(yù)市場(chǎng)，不但增加了管理成本、擾亂了醫(yī)藥市場(chǎng)秩序、限制了醫(yī)生用藥的選擇范圍、阻礙了我國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、損害了我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)公平正義良性競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，也解決不了藥品貴的根本問題。

近期有報(bào)道，某省2013年前5個(gè)月，縣級(jí)公立醫(yī)院藥品招標(biāo)，中標(biāo)品種與政府定價(jià)相比，平均降幅為36.6%。在醫(yī)院買100元的中標(biāo)藥，在零售藥店買政府定價(jià)批發(fā)來的藥100＋(100×0.366)＋(100×0.15)=151.6元，以此推理，藥品零售商沒有生存空間，事實(shí)上藥店比醫(yī)院多，且十分紅火，為什么？

從另個(gè)角度講，中標(biāo)品種與政府定價(jià)相比平均降幅為36.6%，投標(biāo)的還不少，這其中可以肯定中標(biāo)藥企還有很大的利潤(rùn)空間，政府物價(jià)部門的“價(jià)”是怎么定出來的？

再次，藥企市場(chǎng)化運(yùn)作，虧本就自由退出，政府無權(quán)干預(yù)，低價(jià)招標(biāo)使一大批療效肯定的常用藥斷擋，行政手段干預(yù)市場(chǎng)，干預(yù)得了么？

看病貴在藥品上，如何把藥品價(jià)格降下來，國(guó)家衛(wèi)生主管部門采取了招標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差價(jià)出售等終末控制手段，因藥品定價(jià)權(quán)、營(yíng)銷權(quán)不在衛(wèi)生主管部門，這些舉措不但增加了管理成本也不能達(dá)到預(yù)期效果。如果把這些管理資源拿來建立一個(gè)藥品質(zhì)量、價(jià)格評(píng)估組織，從政府行政和法律層面賦予其職能，在進(jìn)行評(píng)估時(shí)藥企要如實(shí)提供生產(chǎn)流程和成本資料，通過評(píng)估來判定其藥品價(jià)格的合理性、質(zhì)量的可靠性，評(píng)估結(jié)果向社會(huì)發(fā)布；醫(yī)院進(jìn)什么藥由醫(yī)院藥事委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)生用藥需要決定，這不僅從源頭上能治理藥品虛高定價(jià)，也降低了管理成本，體現(xiàn)出管理的科學(xué)性，也有利于拓展醫(yī)生用藥知識(shí)面，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的提高。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知[Z/OL].(2010-11-26).http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/03/content_1759091.htm.

[2]趙懷峰,梁立強(qiáng),郭長(zhǎng)根.正確確立醫(yī)患關(guān)系是解決看病難、看病貴的根本基礎(chǔ)[J].中國(guó)醫(yī)院,2005,9(12):22-24.

[3]趙懷峰,梁立強(qiáng),郭長(zhǎng)根,等.以標(biāo)準(zhǔn)成本為依據(jù)制訂病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)醫(yī)院,2004,8(11):1-3.

[4]趙懷峰,梁立強(qiáng),李東鳴.與時(shí)俱進(jìn) 構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體系[J].中國(guó)醫(yī)院,2003,7(6):7-12.

[5]“冷江現(xiàn)象”如何破局[N].健康報(bào),2013-07-19(1).

[6]安徽:基層醫(yī)改打出“組合拳”[N].健康報(bào),2013-06-28(1).

[7]呂梁山里的衛(wèi)生“脫貧”[N].健康報(bào),2013-07-1(1).

[8]安徽縣醫(yī)院藥品招標(biāo)中標(biāo)價(jià)降36.6%[N].健康報(bào),2013-07-18(3).