江 薇夏 弘

1 遵義市第二人民醫(yī)院兒科，貴州 遵義 563000；2 遵義市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，貴州 遵義 563000

難治性高血壓的護(hù)理體會(huì)

江 薇1夏 弘2

1 遵義市第二人民醫(yī)院兒科，貴州 遵義 563000；2 遵義市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，貴州 遵義 563000

目的探討難治性高血壓的治療及護(hù)理措施。

難治性高血壓；護(hù)理；治療

難治性高血壓的定義為：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。難治性高血壓和一般高血壓不同，其血壓頑固，難以控制，嚴(yán)重威脅患者生命，在高血壓病中占有一定比例，但目前有關(guān)難治性高血壓的流行病學(xué)情況尚不清楚［1］。我科收治的60例難治性高血壓病例經(jīng)過(guò)一系列的護(hù)理措施，藥物治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下，旨在探討對(duì)難治性高血壓的治療及護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組收集本院2011年1月～2014年1月收治的60例難治性高血壓患者，均符合2011年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)［2］并排除繼發(fā)性高血壓。血壓水平：收縮壓170 mmHg～220 mmHg，舒張壓90 mmHg～120 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。男性28例，女性32例，年齡為40～70歲，平均年齡（55±5）歲,其中合并心臟靶器官損害者20人，合并2型糖尿病者15人，合并陳舊性缺血性腦卒中者5人，合并慢性腎功能不全失代償期1人，合并肥胖者10人，合并除慢性腎功能不全的其他合并癥者9人。

1.2 方法

治療方法均在利尿劑（噻嗪類、必要時(shí)選用袢利尿劑呋塞米）的基礎(chǔ)上加用2～3種降壓藥，降壓藥的選擇合符降壓藥選用的一般原則。同時(shí)優(yōu)化護(hù)理方案，解除因護(hù)理測(cè)量方法不當(dāng)導(dǎo)致的血壓假性升高即假性抵抗；健康宣教及心理干預(yù)；解除可能導(dǎo)致血壓升高的藥物因素；肥胖患者的健康指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)護(hù)理。

1.3 結(jié)果

55例患者血壓控制達(dá)標(biāo)，陳舊性缺血性腦卒中組≤150/90 mmHg，慢性腎功能不全失代償期組≤125/75 mmHg，其他組均≤130/80 mmHg；1例死于急性心肌梗死，4例自動(dòng)出院隨訪血壓控制不達(dá)標(biāo)。

2 護(hù)理措施

2.1 假性抵抗

假性抵抗是指一些非藥物因素導(dǎo)致的血壓難以控制，造成臨床假象［1］。導(dǎo)致假性抵抗的原因有測(cè)量方法不當(dāng)、治療依從性差及白大衣高血壓。正確的護(hù)理措施干預(yù)可明顯降低假性抵抗事件的發(fā)生。

2.1.1 測(cè)量方法 首先情緒應(yīng)穩(wěn)定，且要在安靜的室內(nèi)休息10～15 min以消除疲勞、緊張等對(duì)血壓的影響，室內(nèi)溫度應(yīng)以20℃左右為宜，檢查血壓前半小時(shí)內(nèi)，應(yīng)避免進(jìn)食，不吸煙、不飲酒，解小便一次。步驟一，將血壓計(jì)的袖帶纏于上臂，平服緊貼，氣囊中間部位正好壓住肱動(dòng)脈，氣囊下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm。步驟二，然后打開(kāi)血壓計(jì)開(kāi)關(guān)，快速充氣，待觸知橈動(dòng)脈脈搏消滅后再加壓30 mmHg（4 kPa）。步驟三，將聽(tīng)診器胸件置于袖帶下肘窩處肱動(dòng)脈上，然后放松氣閥，使壓力以每秒2～3 mmHg的速度下降。步驟四、當(dāng)水銀柱在下降過(guò)程中，從聽(tīng)診器中聽(tīng)到第一個(gè)心搏音時(shí)數(shù)值即為收縮壓；當(dāng)聽(tīng)診器里心搏音消失時(shí)的數(shù)值即為舒張壓。如果水銀柱到零位心搏音仍不消失，則以變音時(shí)數(shù)值為舒張壓。步驟五、放松氣囊閥門，使水銀柱回到零位，關(guān)閉血壓計(jì)開(kāi)關(guān)，把所測(cè)的收縮壓、舒張壓數(shù)值記錄下來(lái)。

2.1.2 依從性的護(hù)理措施 做好患者及其家屬的工作，囑遵照醫(yī)生醫(yī)囑按時(shí)服藥，采用家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督制度。家屬不在身邊又年長(zhǎng)健忘的患者可采取記錄法，即每服藥一次，自行準(zhǔn)備小冊(cè)子記錄一次。對(duì)生活不能自理的患者，啟用優(yōu)質(zhì)護(hù)理程序，每次服藥前將藥送到患者身邊，幫助其有效服用降壓藥物。

2.1.3 白大衣現(xiàn)象的護(hù)理干預(yù) 近期一項(xiàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)研究結(jié)果表明，1/3以上的難治性高血壓是白大衣性高血壓［1］。所以對(duì)此的護(hù)理干預(yù)能有效降低難治性高血壓的發(fā)病率。具體方法為：和患者親切交談，降低心理顧慮及消除緊張情緒，并指導(dǎo)患者在家自測(cè)血壓，必要是可作24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。結(jié)合患者自測(cè)血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果綜合分析，使測(cè)量血壓更接近于真實(shí)水平。

2.2 健康宣教

高血壓是一個(gè)漫長(zhǎng)的病理過(guò)程，讓患者了解高血壓可能帶來(lái)的一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害健康。長(zhǎng)時(shí)間對(duì)高血壓研究表明，改善不良生活方式，可明顯改善血壓狀況。

2.2.1 高鈉飲食的干預(yù) 以往的流行病學(xué)和大量的臨床實(shí)踐表明了高鈉的攝入量與高血壓發(fā)生率、平均血壓水平有密切關(guān)系。攝鹽入量低的地區(qū)的人群其平均血壓也偏低，攝鹽入量高的地區(qū)的人群其平均血壓也增高，同時(shí)血壓水平也隨著年齡增加而升高，食鹽入量和血壓水平呈線性關(guān)系［3］。所以嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量對(duì)控制高血壓特別是難治性高血壓有很大的臨床意義。大量的研究資料表明，高血壓的患者鹽的攝入量應(yīng)控制在＜6 g/d［4］。向患者宣教高鹽飲食的危害，改掉一些生活習(xí)慣，如避免吃腌肉、腌菜等高鹽的食品。對(duì)自律性差的患者，可配合營(yíng)養(yǎng)師調(diào)配營(yíng)養(yǎng)餐，從而改變生活習(xí)慣。

2.2.2 煙酒的護(hù)理干預(yù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)明確，長(zhǎng)期吸煙及飲酒不僅能增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加難治性高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)吸煙可降低藥物的療效［1］。故進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)可降低治療難治性高血壓的難度，及心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此類患者，可通過(guò)實(shí)驗(yàn)圖片及幻燈片的方式讓患者了解吸煙飲酒不但在血壓方面有很多危害，更要讓其了解因吸煙、飲酒導(dǎo)致肺癌、致殘等給家人帶來(lái)的痛苦，從精神層面上杜絕煙酒。對(duì)成癮較重的患者可讓其嘗試咀嚼口香糖、電子香煙、飲料等替代，逐步減少吸煙及飲酒的次數(shù)，從而達(dá)到戒除的目的。

2.2.3 心理干預(yù) 眾所周知壓抑，抑郁的心情及緊張的環(huán)境可使血壓波動(dòng)，造成血壓控制困難，有的轉(zhuǎn)為難治性高血壓。所以輕松愉快的心情有助于血壓的控制。向患者進(jìn)行心里疏導(dǎo)，必要是請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心里評(píng)估。介紹有意義的活動(dòng)給患者，多讓其組織大眾活動(dòng)，如保健氣功、象棋、旅游等，使其遠(yuǎn)離孤獨(dú)，讓其時(shí)刻保持輕松，愉快的心情。

2.3 解除可能導(dǎo)致血壓升高的藥物因素

大部分老年人合并有頸肩腰腿關(guān)節(jié)痛等疾病，長(zhǎng)期服食非甾體抗炎藥（NSAIDs）。一些非甾體抗炎藥如阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于某些敏感的患者，可導(dǎo)致顯著的水鈉潴留、血壓升高，對(duì)合并慢性腎功能不全的患者，這一副反應(yīng)更明顯，這主要是由于非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制前列腺素的產(chǎn)生［1］。針對(duì)此類患者，我們建議患者到中醫(yī)疼痛科治療。通過(guò)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，如針灸，按摩，電療等中醫(yī)理療的方式，既緩解了患者的疼痛，又可避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。

2.4 肥胖患者的護(hù)理干預(yù)措施

多項(xiàng)橫斷面及前瞻性人群研究顯示，不管以傳統(tǒng)的肥胖指標(biāo)（體重指數(shù)BMI、腰圍WC、腰臀比WHR）為診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是以內(nèi)臟脂肪堆積程度為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，肥胖患者較正常人群都更容易發(fā)生高血壓［5］。近年來(lái)各國(guó)指南都將肥胖和代謝紊亂列入高血壓的危險(xiǎn)因素和心血管危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)因素［6］?？刂企w重、尤其是減輕腹部脂肪堆積可以通過(guò)降低交感張力、改善胰島素抵抗、恢復(fù)血管壓力感受性反射功能，降低血漿腎素、改善睡眠呼吸暫停、恢復(fù)RASS功能、降低水鈉潴留、改善內(nèi)皮功能降低血壓，研究表明，體重減輕1 kg，可使血壓下降1 mmHg；體重減輕10 kg，可使血壓明顯下降［7］。我們對(duì)本組肥胖患者采取飲食控制（但要保證患者基本熱卡，可參照糖尿病人一日進(jìn)食模式），改變飲食結(jié)構(gòu)，如多吃粗纖維食物，少吃肥膩、奶酪等食物，晨練等控制體重。但我們避免使用減肥藥品，因?yàn)榇祟愃幤房赡軐?dǎo)致更嚴(yán)重的后果，如心腎功能不全，精神因素等。

3 討論

高血壓及其引起的并發(fā)癥是嚴(yán)重威脅人類生命的主要疾病之一，我囯的高血壓患病率逐年升高。其中，難治性高血壓雖無(wú)確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但在我們臨床工作中此種類型的高血壓卻屢見(jiàn)不鮮。它和其他高血壓一樣使急性冠脈綜合征等心腦血管事件的發(fā)生率增加，且因血壓難以控制，血壓水平較高，病程長(zhǎng)，常常合并糖尿病、肥胖、心腎功能不全等更提高了病死率。在臨床工作中對(duì)此類型的高血壓更應(yīng)引起足夠的重視。本組回顧性研究表明，難治性高血壓除正確的聯(lián)合使用不同種類的降壓藥物外，關(guān)鍵是要找出降壓治療抵抗的真正原因，臨床正確的護(hù)理措施干預(yù)及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的全面開(kāi)展正彌補(bǔ)了單純使用藥物降壓的不足。藥物及護(hù)理工作的積極配合，能使難治性高血壓患者平穩(wěn)降壓，降低心腦血管事件的發(fā)病率。

目前一些前沿科技，如內(nèi)皮素受體拮抗劑的臨床應(yīng)用，介入治療如頸動(dòng)脈竇壓力感受器刺激術(shù)、去腎交感神經(jīng)術(shù)等先進(jìn)技術(shù)目前正積極開(kāi)展臨床試驗(yàn)，準(zhǔn)備更好的為臨床服務(wù)，同時(shí)也為護(hù)理提出了新的要求。

綜上所述，正確全面的護(hù)理配合藥物治療能較好的控制難治性高血壓患者的血壓，在新形式下也應(yīng)積極護(hù)理探索，最終目的是減少此類特殊類型高血壓帶來(lái)的并發(fā)癥，降低死亡率。

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Nursing Experience for Refractory Hypertension

JIANG Wei，XIA Hong Zunyi Second People's Hospital，Guizhou 563000，in China

ObjectiveTo explore the treatment and nursing care of refractory hypertension.MethodsSixty patients with Refractory Hypertension were presented. The data were collected during Jan 2011-Jan 2014 from hospital records and analyzed retrospectively. In all patients， 28 males and 32 females ，the median age at diagnosis was （55±5） years.Results55 patients reached blood pressure goal， one patient died from acute myocardial infarction， four patients were automatic discharged and received follow-up， and didn’t reach the blood pressure goal.ConclusionRational drug therapy and proper nursing intervention can effectively control blood pressure， reduce complications and mortality.

Refractory hypertension; Nursing; Treatment

R473.5

B

1674-9316（2014）13-0086-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.13.052

方法回顧性分析本院2011年1月～2014年1月收治的60例難治性高血壓患者的臨床護(hù)理資料，其中男性28例，女性32例，平均年齡（55±5）歲。

結(jié)果55例患者血壓控制達(dá)標(biāo)，1例死于急性心肌梗死，4例自動(dòng)出院隨訪血壓控制不達(dá)標(biāo)。

結(jié)論合理的藥物治療及正確的護(hù)理干預(yù)能有效地控制血壓，降低并發(fā)癥及死亡率。