郭瓊瑤，阮連生

（浙江普陀人民醫(yī)院，a內(nèi)分泌科，b心內(nèi)科，舟山 316100）

·綜述·

急性冠脈綜合征中的糖代謝異常的針對(duì)性治療

郭瓊瑤a，阮連生b

（浙江普陀人民醫(yī)院，a內(nèi)分泌科，b心內(nèi)科，舟山 316100）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致心肌缺血的一組進(jìn)展性疾病譜，是冠心病的一個(gè)重要組成部分。臨床研究中，ACS分為ST段抬高型（STE-ACS）及非ST段抬高型（NSTE-ACS）兩類，前者大部分發(fā)展為ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI），后者包括無ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定心絞痛（UA）。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)ACS患者伴有糖代謝異常［1-4］。糖代謝異常包括糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病（DM）。IGR又包括糖耐量減低（IFG）和空腹血糖受損，是正常糖代謝和DM之間的中間代謝狀態(tài)。嚴(yán)格控制血糖可以明顯改善ACS患者預(yù)后［5-8］。

1 急性心肌梗死（AMI）合并DM患者的治療

一些重要的臨床試驗(yàn)都提示，對(duì)于伴有DM的AMI患者，急性期嚴(yán)格控制血糖對(duì)于改善其預(yù)后有更為顯著的意義。另一些臨床試驗(yàn)提示，以胰島素治療為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血糖控制方案有助于有DM的急性心肌梗死患者的血糖控制。至于強(qiáng)化血糖控制的具體目標(biāo)值，在早期一些研究中并不十分清楚，如在DIGAMI試驗(yàn)中是12.0 mmol／L，而在比利時(shí)危重癥患者研究中是6.1 mmol／L，一般考慮在急性心肌梗死期，由于需要謹(jǐn)慎的盡量避免低血糖的出現(xiàn)，在沒有確切證據(jù)之前，應(yīng)當(dāng)采用較適中的血糖控制目標(biāo)。國外的一項(xiàng)相關(guān)研究應(yīng)用了持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來評(píng)價(jià)以非持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為參考調(diào)整重癥患者胰島素強(qiáng)化治療時(shí)的血糖控制效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長達(dá)48 h的持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間中，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比例僅占22%，血糖＞7.8 mmol／L的時(shí)間占到39%，血糖＜3.3 mmol／L占5%，顯然非持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的血糖控制效果遠(yuǎn)不理想。另外，該研究證明皮下注射胰島素的患者比靜脈輸注患者更多的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果高于目標(biāo)值；體質(zhì)量指數(shù)是血糖控制不好的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；DM狀態(tài)、感染性休克、續(xù)貫性器官衰竭評(píng)分、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是胰島素應(yīng)用劑量的獨(dú)立決定因素；持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果讀數(shù)與動(dòng)脈血糖值相關(guān)良好且適用性較好。結(jié)論認(rèn)為，以持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)胰島素強(qiáng)化治療是否能改善患者治療結(jié)果值得進(jìn)一步研究［9］。

另外，急性心肌梗死期的血運(yùn)重建十分重要，包括抗凝溶栓，初期介入治療等。因?yàn)橛蠨M的冠心病患者其冠脈介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率高于無DM者，選用藥物釋放支架對(duì)于有DM的冠心病患者也就更為重要。

當(dāng)然，所有心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI）都應(yīng)給予阿司匹林、硝酸酯、β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。對(duì)于所有心肌梗死患者發(fā)生心肌梗死后的長期藥理學(xué)管理都是相同的，并不考慮初期表現(xiàn)?？寡“逅?，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。β-受體阻斷劑，降脂藥的應(yīng)用以及血糖控制對(duì)于降低長期死亡率都是有效的。

2 有DM的NSTE-ACS患者的治療

NSTE-ACS是一個(gè)重要的臨床問題。約25%的ACS患者，特別是較為年輕的、女性、或吸煙者，斑塊侵蝕是主要的病理學(xué)機(jī)制。內(nèi)皮的改變、炎癥或者脂質(zhì)核的暴露導(dǎo)致轉(zhuǎn)移因子、血小板激活因子等物質(zhì)釋放。隨之引起血小板激活和聚集、纖維帽形成最終動(dòng)脈血栓形成。多種因子如循環(huán)中的兒茶酚胺、LDL水平、血糖水平和系統(tǒng)性血栓形成因子都能夠影響血栓的范圍和穩(wěn)定性。NSTE-ACS的治療在于直接阻斷破裂斑塊周圍的預(yù)血栓形成環(huán)境。因此，抗血小板物質(zhì)如阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，以及抗凝劑如肝素成為早期治療的主要方法。

內(nèi)科醫(yī)生在治療合并DM患者時(shí)對(duì)ACC／AHANSTE-ACS指南的依從性較差，心血管治療措施以及胰島素強(qiáng)化治療均應(yīng)用不足，這是導(dǎo)致DM患者比無DM的患者死亡率明顯升高的重要原因之一［10］。另外，Berger等［11］的臨床試驗(yàn)也證實(shí)了DM患者，特別是那些正在應(yīng)用胰島素的DM患者更少能夠得到阿司匹林或β-受體阻斷劑的治療以及接受血管重建術(shù)。這些研究都顯示了臨床實(shí)踐中對(duì)特別針對(duì)合并DM的ACS患者的預(yù)防和治療策略的需求，以試圖盡量改善預(yù)后。

先前的研究提示，這些較新的抗血小板和抗凝療法在DM者中的低應(yīng)用有可能是因?yàn)檫@部分患者合并癥和（或）禁忌證較多［12］。相反，在該研究中對(duì)這類變量進(jìn)行控制后，藥物療法（如阿司匹林或β-受體阻斷劑等）和心血管治療措施在DM和無DM者中的應(yīng)用差別依然顯著。

3 對(duì)伴有DM的ACS患者進(jìn)行綜合代謝干預(yù)

對(duì)伴有DM的ACS患者進(jìn)行代謝干預(yù)時(shí)，游離脂肪酸濃度是一個(gè)重要方面。以游離脂肪酸攝取和利用的增加以及糖利用的減少作為應(yīng)激和缺血時(shí)的能量來源促使DM患者對(duì)于心肌缺血的敏感性增加，并在缺血程度相同時(shí)較之無DM的冠心病患者有更明顯的心肌功能下降表現(xiàn)。國外相關(guān)研究指出，游離脂肪酸氧化抑制曲美他嗪改善靜息期的心肌代謝，增加心肌對(duì)缺血的抵抗力并因此減少了冠心病患者（包括有和無DM者）因慢性低灌注和心肌缺血重復(fù)發(fā)作而致的左室功能下降，并且減少了有DM的冠心病患者無痛和有癥狀的心肌缺血事件的發(fā)生率［13］。

日本的一項(xiàng)調(diào)查極低密度脂蛋白和IGR在ACS中的分布狀況的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，sd-LDL存在于50%無DM病史的ACS患者和60%有DM病史的ACS患者中。在429名ACS患者中IGT占44%，DM占28%（新診斷的DM患者占ACS總?cè)藬?shù)的22%，這些患者的糖化血紅蛋白水平在正常范圍內(nèi)），并且極低密度脂蛋白在IGR者中比在糖耐量正常者中明顯更普遍（61%與42%）。由此可以看出IGR與致動(dòng)脈粥樣硬化的sd-LDL亦有緊密聯(lián)系［14］。在1994年斯堪地那維亞辛伐他汀生存研究［Scandinavian Simvastation Survival Study，（4S）］拉開了他汀革命的序幕之后，對(duì)高危人群（冠心病及其等危癥）或極高危患者（包括ACS，DM合并心肌梗死，心肌梗死合并代謝綜合征等）的血脂調(diào)節(jié)逐漸成了繼續(xù)研究的焦點(diǎn)。2005年IDEAL試驗(yàn)結(jié)果的公布則提示我們對(duì)高危患者進(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂的時(shí)代已經(jīng)來臨，有關(guān)文獻(xiàn)也對(duì)于強(qiáng)化降脂的對(duì)象、目標(biāo)、安全管理做了具體闡述［15］。

國內(nèi)ACS治療指南已明確指出，ACS合并DM屬極高危患者，其LDL目標(biāo)值應(yīng)＜2.08 mmol／L。

綜上所述，對(duì)于ACS，高血糖是一種常見現(xiàn)象。ACS時(shí)的高血糖與患者的短期和長期預(yù)后密切相關(guān)。加強(qiáng)各種心臟治療措施的臨床實(shí)施和堅(jiān)持嚴(yán)格的血糖控制對(duì)于改善合并DM的ACS患者的預(yù)后十分重要。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.038

2013-04-10）

郭瓊瑤，主治醫(yī)師，Email：Zsqiongyao＠126.com

阮連生，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：rls1963＠yahoo.cn