李俊，吳伯樂(lè)，葉鋅銘

（浙江麗水市人民醫(yī)院眼科，323000）

倍頻532 nm激光治療孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床觀察

李俊，吳伯樂(lè)，葉鋅銘

（浙江麗水市人民醫(yī)院眼科，323000）

孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）發(fā)病迅速，給患者的視功能造成嚴(yán)重?fù)p害，而盡早封閉視網(wǎng)膜裂孔是治療RRD、提高術(shù)后視功能的關(guān)鍵。采用鞏膜外加壓術(shù)或玻璃體手術(shù)治療RRD損傷大、費(fèi)用高，而倍頻532激光封閉視網(wǎng)膜裂孔治療，不擾亂玻璃體狀態(tài)，眼部組織損傷較輕，費(fèi)用低，可以重復(fù)治療。本研究采用532 nm激光對(duì)部分RRD患者進(jìn)行治療，效果確切，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)自于2008年6月至2010年6月在麗水市人民醫(yī)院住院的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，共34例（34眼），其中男16例（16眼），女18例（18眼），年齡17～59歲，平均36歲。視網(wǎng)膜脫離時(shí)間1～10 d，平均5.5 d。所有患者裂孔大?。? PD，其中圓形裂孔20眼，馬蹄形裂孔合并孔蓋撕脫14眼，視網(wǎng)膜脫離范圍小于1個(gè)象限，與玻璃體無(wú)明顯牽拉，玻璃體不同程度混濁，入院后雙眼包扎2～6 d，視網(wǎng)膜下液完全吸收或范圍縮小至孔周1 PD以內(nèi)。術(shù)前征得患者同意，需單次或多次激光治療，無(wú)效者手術(shù)治療。

1.2 方法 將符合以上條件的患者，先以復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散瞳完全，丙美卡因滴眼液表面麻醉后，使用日本NIDEK公司的倍頻532 nm激光GYC-1000激光儀行光凝治療。若裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜下液完全吸收，則緊貼裂孔邊緣向外圍作2～3圈包圍式光凝，光斑之間不留裂隙，光斑直徑300～500 μm，曝光時(shí)間0.2 s，光斑反應(yīng)為Ⅲ級(jí)濃白色。若裂孔周?chē)詺堄嗌倭恳暰W(wǎng)膜下液但范圍小于孔周1 PD時(shí)，適當(dāng)提高激光輸出功率，在正常視網(wǎng)膜與脫離視網(wǎng)膜交界處作3～4圈堤壩式光凝，以防視網(wǎng)膜脫離進(jìn)一步擴(kuò)大，隨著視網(wǎng)膜下液的逐漸吸收逐步向裂孔推進(jìn)，直至裂孔緣。光凝后患者繼續(xù)雙眼包扎。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：光凝過(guò)程中可見(jiàn)Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)，術(shù)后光凝斑色素沉著，視網(wǎng)膜裂孔封閉，視網(wǎng)膜下積液吸收，玻璃體混濁減輕或消失，視力保持在治療前水平或提高，隨訪復(fù)查1年無(wú)復(fù)發(fā)。無(wú)效：光凝過(guò)程中未見(jiàn)或罕見(jiàn)光斑反應(yīng)，術(shù)后未見(jiàn)光凝斑色素沉著，視網(wǎng)膜裂孔未封閉，視網(wǎng)膜下積液增加，視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，需行鞏膜外加壓術(shù)或玻璃體手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組34眼經(jīng)倍頻532 nm激光治療后，治愈28眼，無(wú)效6眼，治愈率82.4%。治愈眼中，10眼為雙眼綁帶包扎后，視網(wǎng)膜下液完全消失，光凝封閉裂孔邊緣，視網(wǎng)膜復(fù)位；18眼為入院后雙眼綁帶包扎后，視網(wǎng)膜下液范圍小于孔周1 PD時(shí)，在正常視網(wǎng)膜與脫離視網(wǎng)膜交界處光凝，待視網(wǎng)膜下積液逐漸吸收后，再予補(bǔ)充1～2次光凝以封閉裂孔。激光光凝后第1、2、4周復(fù)查眼底，病情穩(wěn)定后常規(guī)半年及1年復(fù)查，均未復(fù)發(fā)。無(wú)效的6例均在1次光凝后，視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大而改為鞏膜外加壓術(shù)或玻璃體手術(shù)治療。

3 討論

視網(wǎng)膜裂孔的形成和液化的玻璃體進(jìn)入裂孔是造成RRD的兩個(gè)必要因素。由于視網(wǎng)膜萎縮變性或玻璃體牽引形成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層裂孔，加之玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下形成視網(wǎng)膜脫離［1］?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離的治療原則是手術(shù)封閉裂孔［2］，根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的位置以及PVR分級(jí)而選擇不同的手術(shù)方式，主要包括鞏膜加壓術(shù)及玻璃體手術(shù)，配合激光、冷凝、放液、注氣、注油等方式。

我們從臨床發(fā)現(xiàn)部分患者雙眼包扎后視網(wǎng)膜下液能在較短時(shí)間內(nèi)完全或大部分吸收，視網(wǎng)膜自行復(fù)位，但當(dāng)停止包扎雙眼后，視網(wǎng)膜又可以在數(shù)小時(shí)或1 d內(nèi)再次脫離；因此對(duì)這一類(lèi)患者我們嘗試入院后雙眼包扎，在視網(wǎng)膜下液完全吸收或范圍縮小至孔周1 PD以內(nèi)，給予單次或多次激光封閉視網(wǎng)膜裂孔或局限性視網(wǎng)膜脫離區(qū)后，可以起到加快視網(wǎng)膜下液吸收，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，繼續(xù)雙眼包扎直至光凝斑色素沉著，從而達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位及恢復(fù)視功能的目的。具體作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：光凝產(chǎn)生的熱效應(yīng)刺激了視網(wǎng)膜色素上皮泵，在視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡(luò)膜之間產(chǎn)生纖維蛋白反應(yīng)，起到暫時(shí)性壓塞裂孔的作用［3］，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液體的進(jìn)一步吸收；同時(shí)也造成了視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜粘連，導(dǎo)致裂孔周?chē)：坌纬桑柚挂夯牟Ａw向視網(wǎng)膜下流動(dòng)［4］，封閉了裂孔。光凝在最初24 h內(nèi)表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)感光層與視網(wǎng)膜色素上皮之間的粘附力增加，只有在激光瘢痕形成后才能具備足夠的力量連接這兩層。因此，在整個(gè)治療過(guò)程中如何促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收及保持視網(wǎng)膜復(fù)位的狀態(tài)是關(guān)鍵。

聯(lián)合固體激光優(yōu)點(diǎn)和自身波長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)的倍頻532 nm激光，是一種波長(zhǎng)為532 nm的綠光，易被視網(wǎng)膜色素上皮吸收，而被黃斑部葉黃素吸收少，對(duì)黃斑區(qū)損傷?。?］。由于可見(jiàn)光隨著波長(zhǎng)的增加穿透能力增強(qiáng)而散射減少，因而倍頻532 nm激光在封閉屈光間質(zhì)較為混濁的患者比常用的氬氯激光（514 nm激光）效果更佳［6］。在整個(gè)治療過(guò)程中要嚴(yán)格把握適應(yīng)證：視網(wǎng)膜脫離時(shí)間短，雙眼包扎制動(dòng)后視網(wǎng)膜下液吸收快，裂孔大小＜1PD，視網(wǎng)膜脫離范圍＜1個(gè)象限，玻璃體混濁中等以下，無(wú)明顯玻璃體視網(wǎng)膜牽拉。如果視網(wǎng)膜下液吸收較慢或沒(méi)有減少反而增多、視網(wǎng)膜脫離范圍增大波及黃斑則應(yīng)立即行鞏膜外加壓手術(shù)或玻璃體手術(shù)治療。在激光色素出現(xiàn)之前包扎雙眼極為重要。這是因?yàn)榘p眼后，眼球處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，減少了眼球運(yùn)動(dòng)過(guò)程中玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉及對(duì)裂孔的撞擊，從而使進(jìn)入視網(wǎng)膜下的液化玻璃體有所減少［7］。

倍頻532 nm激光治療RRD損傷小，不良反應(yīng)少，定位準(zhǔn)確［8］，不擾亂玻璃體等眼內(nèi)正常結(jié)構(gòu)組織，可以重復(fù)治療，同時(shí)對(duì)屈光間質(zhì)要求低。最大的局限性是視網(wǎng)膜下液體較多時(shí)，光凝無(wú)法一次性完成，需多次光凝。倍頻532 nm激光治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的病例選擇比較嚴(yán)格，多次或分次光凝治療對(duì)患者心理素質(zhì)的要求也較高。但是，只要選擇好適應(yīng)證，單純倍頻532 nm激光可有效提高成功率，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者負(fù)擔(dān)，是治療RRD的一種有效方法。

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R774.12

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.030

2013-09-05）

李俊，主治醫(yī)師，Email：25827062＠qq.com