宋家林，范存義

（上海市第六人民醫(yī)院骨科，200233）

甲床部分削薄用于預(yù)防指尖斷指再植術(shù)后血管危象的療效觀(guān)察

宋家林，范存義

（上海市第六人民醫(yī)院骨科，200233）

指尖是指甲根以遠(yuǎn)的部分，易受損傷，指尖缺損后不僅影響手指功能，而且外形亦遭到破壞，對(duì)患者心理造成極大的影響，因而指尖離斷時(shí)患者再植要求十分強(qiáng)烈。指尖離斷再植難度極大，手術(shù)失敗率高。隨著顯微器械以及技術(shù)的進(jìn)步，指尖離斷再植成功率有所提高。但由于指尖離斷再植時(shí)，易出現(xiàn)無(wú)足夠多的靜脈甚至是無(wú)可見(jiàn)靜脈供術(shù)中吻合，因而術(shù)后極易發(fā)生血管危象，這也是導(dǎo)致患指壞死的最重要因素［1］。因此，如何有效地預(yù)防和治療血管危象的發(fā)生，對(duì)于指尖離斷再植手術(shù)有極大的意義。我院根據(jù)術(shù)中靜脈情況采用甲床部分削薄治療患者共14例17指，術(shù)后患指全部成活良好，甲床部分削薄有效地預(yù)防了血管危象的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上海市第六人民醫(yī)院自2009年1月至2012年1月共收治指尖離斷再植患者14例17指，均為甲根以遠(yuǎn)平面離斷，其中男9例11指，女5 例6指，年齡22～56歲，平均37.5歲。受傷原因：銳器切割傷12指，壓砸傷3指，撕脫傷2例；其中拇指5指，食指7指，中指3指，環(huán)指2指。

1.2 手術(shù)治療方法 患者取仰臥位，臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)上。于顯微鏡下行遠(yuǎn)近端仔細(xì)清創(chuàng)，注意保留離斷平面近端指甲，探查標(biāo)記遠(yuǎn)近端可供吻合的動(dòng)靜脈及神經(jīng)，適當(dāng)縮短骨骼，予1枚0.88 mm克氏針固定，后吻合血管神經(jīng)。先行神經(jīng)處理，神經(jīng)行外膜縫合法，其中4指吻合雙側(cè)指神經(jīng)，6指吻合單側(cè)指神經(jīng)，7指無(wú)可見(jiàn)神經(jīng)供吻合；再行動(dòng)脈吻合，本組17指均吻合一條動(dòng)脈，其中14指行直接端端吻合，3指行靜脈前臂移植后吻合；后行靜脈吻合，患者無(wú)背側(cè)靜脈可供吻合，均行掌側(cè)靜脈縫合，其中9指吻合一條可見(jiàn)靜脈，余8指無(wú)明顯可見(jiàn)靜脈未予吻合。所有血管均通暢，術(shù)中未見(jiàn)痙攣等情況。疏松縫合全層皮膚及甲床，于甲床中遠(yuǎn)段削去一約2 mm×1 mm縱行大小薄片，厚度約為甲床厚度1／3。松止血帶見(jiàn)遠(yuǎn)端充血良好，甲床削薄處滲血良好。

1.3 術(shù)后治療及護(hù)理 術(shù)后患者臥床1周，患肢擱置稍高于身體平面，烤燈持續(xù)照射維持患指適宜溫度。于甲床削薄處予以肝素溶液棉球濕敷，根據(jù)患指指腹顏色、皮膚張力以及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，更換肝素棉球并予以創(chuàng)面擦洗，保持滲血狀態(tài)。后根據(jù)患指循環(huán)建立情況，減少擦洗次數(shù)。擦洗操作及患指護(hù)理時(shí)盡量注意無(wú)菌原則，避免感染。所有患者常規(guī)使用“三抗”（抗凝、抗感染、抗痙攣）治療，檢測(cè)患者生命體征，維持患者血容量，避免末梢血管收縮，同時(shí)予以鎮(zhèn)痛等輔助治療。同時(shí)，注意患者有無(wú)全身出血等情況。

2 結(jié)果

本組14例17指指尖斷指再植全部成活，其中7指肝素鹽水棉球擦洗甲床5 d，余10指均擦洗7 d。術(shù)后2指發(fā)生靜脈危象，經(jīng)多次頻繁甲床放血后成活。全部14例患者均獲得隨訪(fǎng)，分別于術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，所有患指指甲均已長(zhǎng)出，其中14指無(wú)明顯畸形，指甲外觀(guān)可；余3指指甲稍呈鉤狀畸形。所有再植指體指腹飽滿(mǎn)，顏色、溫度正常?；颊哌\(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能恢復(fù)良好，患指兩點(diǎn)辨別覺(jué)為4～7 mm。所有患者均對(duì)治療效果滿(mǎn)意，無(wú)進(jìn)一步行矯形等手術(shù)等要求。

3 討論

對(duì)于指尖離斷再植患者，由于其無(wú)可供吻合的背側(cè)靜脈，掌側(cè)靜脈較細(xì)較少，難于尋找，所以時(shí)常出現(xiàn)僅吻合一條較小靜脈或是未能吻合靜脈，所以其發(fā)生靜脈危象的危險(xiǎn)就更大［2］。對(duì)于如何預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生，臨床上尚無(wú)統(tǒng)一方法［3-5］。

對(duì)于指尖離斷再植患者，預(yù)防血管危象是極為重要的，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為甲床部分削薄對(duì)于預(yù)防指尖離斷再植術(shù)后血管危象的發(fā)生有以下優(yōu)勢(shì)。（1）甲床血運(yùn)豐富，滲血可完全滿(mǎn)足回流需要。（2）離斷平面遠(yuǎn)端甲床部分削薄，保留了甲根及大部分甲床的完整性，不影響指甲生長(zhǎng)，對(duì)指甲外形影響不大。（3）保持指腹的外形完整，不破壞末端感覺(jué)功能。（4）放血量可控制，可根據(jù)患指的顏色、腫脹等情況調(diào)整放血速度。（5）所有吻合的血管均在掌側(cè)，于背側(cè)擦拭放血可減少對(duì)吻合血管的刺激。

術(shù)中行甲床削薄對(duì)術(shù)者手術(shù)操作要求高，應(yīng)注意不要破壞甲根部，切取面積不宜過(guò)大，深度不宜過(guò)深，避免指骨外露、指甲嚴(yán)重畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中盡量多保留離斷平面近端指甲，保護(hù)甲根部。術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格把握無(wú)菌原則，防止局部感染及全身并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于斷指再植手術(shù)，我們應(yīng)盡量多的吻合靜脈，保證吻合動(dòng)靜脈比例在1∶2以上，利于靜脈回流。而對(duì)于指尖離斷再植患者，因無(wú)可吻合的靜脈或是靜脈較少的情況，術(shù)中采用甲床局部削薄、術(shù)后肝素棉球擦洗放血，可有效的預(yù)防血管危象的發(fā)生，適當(dāng)操作亦可避免指骨外露、指甲畸形等并發(fā)癥，值得臨床進(jìn)一步研究、應(yīng)用。

［1］程國(guó)良，潘達(dá)德.手指再植與再造［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：276-282.

［2］姚保兵，王鑫，胡亮，等.指端創(chuàng)面放血法治療無(wú)靜脈斷指再植45例［J］.中華顯微外科雜志，2007，30 （5）：382-383.

［3］Yokoyama T，Hosaka Y，Takagi S.The place of chemical leeching with heparin in digital replantation：subcutaneous calcium heparin for patients not treatable with systemic heparin［J］.Plast Recons Surg，2007，119（4）：1284-1293.

［4］劉珅，范存義.針刺放血預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2009，30（3）：202.

［5］王培吉，董啟榕，易男.斷指再植術(shù)發(fā)生血管危象的原因分析及防治措施［J］.中華顯微外科雜志，2010，30 （2）：153-154.

R658.1

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.028

2013-11-20）

宋家林，碩士在讀，Email：songjialinsjtu＠126.com

范存義，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email：fancunyi888＠hotmail.com