黃恩贊李近都李天資

1.隆林各族自治縣平班鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣西百色533400；2.廣西醫(yī)科大學2012級長學制2班，廣西南寧530021；3.右江民族醫(yī)學院臨床學院心血管疾病研究，廣西百色533000

新生兒血糖異常研究進展

黃恩贊1李近都2李天資3

1.隆林各族自治縣平班鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣西百色533400；2.廣西醫(yī)科大學2012級長學制2班，廣西南寧530021；3.右江民族醫(yī)學院臨床學院心血管疾病研究，廣西百色533000

糖是機體必需的營養(yǎng)物質，機體細胞的正常代謝有賴于不間斷供給的糖，細胞代謝需要的糖分全部來源于血液中的糖(稱為血糖Blood glucose,BG)，血糖是指血液中的各種單糖，主要有葡萄糖、半乳糖、果糖和甘露糖等[1]。正常水平的血糖不僅是新生兒最重要的能量源泉，也是維持正常生命代謝不可或缺的血液有形成分，新生兒，因其血糖調控功能還不完善，容易出現血糖濃度過高或過低的異常波動現象，新生兒對血糖水平波動變化的耐受力也比較差，其血糖的異常波動，若不能及時發(fā)現或正確處理，可導致新生兒不易修復的損傷，嚴重影響患者的生命健康，因此新生兒糖代謝障礙備受關注[2]。

新生兒；血糖；代謝障礙

1 新生兒血糖

新生兒血糖是處在不斷變化、調節(jié)之中，一般認為血糖保持在2.2～6.9 mmol/L之間的動態(tài)平衡是新生兒糖調節(jié)系統(tǒng)處于健康水平的標志，血糖含量≤1.7 mmol/L為新生兒低血糖癥，在7.0～11.1 mmol/L之間為新生兒血糖升高，血糖含量≥13.9 mmol/L為新生兒糖尿病，新生兒血糖1.8～2.1 mmol/L之間和11.2～13.8 mmol/L之間需要結合臨床才能定論[3]。血糖在體內的生產和消耗能夠保持著動態(tài)平衡主要依賴機體的激素、神經和器官的生理調節(jié)作用來實現。激素調節(jié)是主要的也是直接的，而神經和器官調節(jié)是次要的也是間接的。調節(jié)血糖的激素主要有胰島素、腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質激素、生長激素等，其中胰島素是降低血糖的激素，其余的都是提高血糖的激素，激素對血糖濃度的調節(jié)主要是通過對糖代謝途徑中一些酶的誘導、激活或抑制來實現的。當患兒血糖水平異常升高時，胰島β細胞的活動增強，胰島素分泌增高：①促進細胞攝取糖，促進糖的氧化，加速糖的利用；②促進糖原合成，減少糖原分解，阻止糖異生；③促進甘油三酯的合成和儲存。結果是糖的利用增加，生成減少，體內血糖水平降低，促進血糖動態(tài)平衡。當患兒血糖水平異常降低時，其機體胰島α細胞的活動增強，胰高血糖素分泌增高：胰高血糖素通過cAMP-PK系統(tǒng)，激活肝細胞的磷酸化酶，加速糖原分解。此外胰高血糖素通過加速氨基酸進入肝細胞，并激活糖異生過程有關的酶系，糖異生增強。胰高血糖素還可激活脂肪酶，促進脂肪分解，同時又能加強脂肪酸氧化，使酮體生成增多。機體還可以通過增加糖皮質激素和生長激素的分泌，來加大刺激糖異生，增加腎上腺素的分泌，來加大促進糖原分解，使血糖降低，促進血糖動態(tài)平衡。神經及其器官對血糖的調節(jié)作用：神經通過對食物，對糖類的攝取、消化、利用和儲存的影響來調節(jié)血糖，也能通過內分泌系統(tǒng)間接影響血糖。①當血糖含量異常降低時，下丘腦通過交感神經，使腎上腺髓質和胰島α細胞分別分泌腎上腺素和胰高血糖素，從而使血糖含量升高。下丘腦通過副交感神經，使胰島β細胞分泌胰島素，從而使血糖含量降低。②神經中樞對多個效應器間接調節(jié)血糖：當血糖含量異常降低時，血管壁等處的化學感受器興奮，胰島A細胞分泌胰高血糖素，腎上腺分泌腎上腺素，肝臟等處的體細胞的血糖濃度升高；當血糖含量異常升高時，血管壁等處的化學感受器興奮，胰島B細胞分泌胰島素，肝臟，骨胳肌脂肪組織等處的體細胞血糖濃度降低[4-9]。

2 新生兒低血糖

新生兒剛剛脫離母體時，其自身糖原儲備不足、或血糖消耗過多、糖異生能力低下、外源性葡萄糖供給不足、糖代謝調節(jié)機制還不健全或其他代謝缺陷等，容易發(fā)生新生兒低血糖癥（Neonatal hypoglycemia，NH）[10]。新生兒出生后72 h內低血糖癥的發(fā)生率在3.3%～16%之間，NH多發(fā)生于早產兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥等患兒。NH患者多數患兒的面色蒼白，出汗較多，軟弱無力，哭吵要吃奶等，如低血糖不能及時糾正，可出現嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暫時停止等臨床表現[11]。NH目前還沒有統(tǒng)一的診斷標準，美國兒科學會（1989年）認為足月兒＜2.0 mmol/L(36 mg/dl)，早產兒＜1.1 mmol/L (20 mg/dl)者可診斷為NH。澳大利亞兒科（1996年）年會認為患兒血糖在1.1～3.0 mmol/L之間可診斷為NH。國內學術界提出NH診斷標準為足月兒血糖值血糖＜40 mg/dl，足月兒血糖＜50 mg/dl為新生兒低血糖癥；足月兒在3 d內血糖＜30 mg/dl，72 h后血糖＜40 mg/dl為NH診斷標準，有的學者提出3 d內血糖值低于40 mg/dl，72 h低于50 mg/dl為NH[12]。目前認為NH的主要病機是糖代謝紊亂、胰島素代謝紊亂和其它代謝紊亂或缺陷等：①糖產生不足：見于早產兒、小于胎齡兒，主要與肝糖原、脂肪、蛋白質貯存不足和糖

原異生功能低下有關；敗血癥、寒冷損傷、先天性心臟病患兒由于熱卡攝入不足，代謝率高，而糖的需要量增加，糖原異生作用低下所致；也常見于先天性內分泌代謝缺陷的患兒；②糖消耗增加：多見于如新生兒患窒息、感染性疾病,使新生兒處于應激狀態(tài),糖尿病母親的嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、窒息缺氧等患兒；③高胰島素血癥：如胰島細胞增生癥，Beckwith綜合征、胰島細胞腺瘤等；④遺傳代謝性疾病：如支鏈氨基酸代謝障礙，亮氨酸代謝缺陷，中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏，糖原累計?、裥汀ⅱ笮偷?；⑤內分泌缺陷：如先天性垂體功能不全、皮質醇缺乏，胰高糖素缺乏，生長激素缺乏等。常規(guī)血糖監(jiān)測，早開奶，補充葡萄糖可有效防治NH。能及時診斷和處理者多數預后良好；早產兒、小于胎齡和伴有原發(fā)疾病的患兒，預后較差，反復發(fā)作、持續(xù)性低血糖時間較長者，多數有神經系統(tǒng)后遺癥，伴有感染者，病情比較危重，病死率高[13-19]。

3 新生兒高血糖癥

新生兒的腎糖閾較正常人低，當其血糖＞6.7mmol/L(120mg/dl)時患者常常出現尿糖陽性，屬于癥狀性糖尿，并非新生兒糖尿病(neonataldiabetesmellitus，NDM)，當新生兒全血血糖＞7mmo1/L(125mg/dl)，或血漿糖在8.10～8.33 mmol/L(145-150mg/dl)之間時可診斷為新生兒高血糖癥(Neonatal hyperglycemia，NHE)[20-24]。根據其病因可以分為應激反應性NHE、醫(yī)源性NHE和暫時性糖尿病三類，應激反應性NHE多見于窒息、寒冷、感染等；醫(yī)源性NHE多見于早產兒、極低出生體重兒輸入葡萄糖速率過快，或患兒因治療性使用糖皮質激素、腎上腺素、氨茶堿等；暫時性新生兒糖尿病是一種罕見的自限性高血糖癥，常發(fā)生于早產兒，可能與胰島β細胞功能暫時性低下有關，一般預后好，治愈后很少復發(fā)。NHE一般都沒有特別的臨床癥狀，血糖過高或持續(xù)時間長者可有脫水、煩渴、多尿等癥狀，嚴重者可發(fā)生尿酮體陽性、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，因新生兒顱內血管壁發(fā)育較差，嚴重的高滲血癥時，細胞內液外滲，腦血管擴張，血容量增加等導致腦細胞高滲脫水，嚴重者可致顱內出血。治療NHE主要是去除病因，治療原發(fā)病，如限制糖的攝入，控制糖輸入的速度，停用糖皮質激素、腎上腺素、氨茶堿，糾正缺氧，恢復體溫，控制感染，抗休克等。本病預后較好，及時的血糖監(jiān)測可以早期診斷NHE，對保障患兒生命健康、減少治療成本、降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[18]。

4 新生兒糖尿病

當新生兒全血血糖＞7.0mmol/L（125mg/dl），或血漿糖＞8.33mmol/L（150 mg/dl），或隨機血糖＞13.9 mmol/L（250 mg/dl），可有尿糖陽性、酮癥和代謝性酸中毒等征狀，排除NHE，可診斷為NDM[11]。NDM是比較少見的特殊類型糖尿病，Kitsell首次報道于1852年，雖然NDM在患兒生的第一天即可診斷，但臨床上NDM是指患兒出生后6個月內發(fā)生的糖尿病，NDM發(fā)病率為1/40萬～1/30萬。臨床上有暫時性新生兒糖尿病(TNDM)和永久性新生兒糖尿病(PNDM)兩種類型，一般認為TNDM的發(fā)病原因與胰腺β細胞發(fā)育成熟遲緩和（或）分泌障礙有關，PNDM的病因可能為胰島發(fā)育不全有關；染色體6q24異常TNDM的主要致病基因，KCNJll基因雜合子激活突變是PNDM的主要致病基因，此外研究認為ABCC8基因突變、GLIS家族鋅指3基因(GLIS3)、胰島素啟動因子1(IPFl)、胰島素基因(INS)、真核生物翻譯起始因子2激酶3(EIF2AK3)、葡萄糖轉運蛋白2(GLUT2)、肝細胞核因子(HNF)1β、葡萄糖激酶(GcK)、PTF1A和F0XP3等基因異常本病有關，有糖尿病家庭史、胎兒宮內遲緩、妊娠期甲亢、妊高癥等是本病的高危因素，其確切機制還待進一步研究[21-28]。由KCNJll基因和ABCC8基因突變導致的NDM患者，可使用磺脲類口服降糖藥物替代胰島素治療，其他分子異常導致的NDM，目前認為胰島素仍是唯一的治療選擇[24]。PNDM患者需要終身治療，多數TNDM在病后的數個月內緩解，但有半數以上的TNDM患兒在兒童期或青春期發(fā)生糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）。因此對于TNDM應當進行隨訪宣教，做到早發(fā)現糖尿病復發(fā)、早治療，防止并發(fā)癥對患者的危害[23-24]。

眾所周知，腦組織、紅細胞等幾乎沒有糖原貯存，必須由血液不間斷地供給葡萄糖，才能維持機體自身生存、代謝和功能所需的能量，因此新生兒正常的血糖水平對其生長發(fā)育至關重要，持續(xù)的、反復的血糖異?？蓢乐赜绊懶律鷥旱纳窠浵到y(tǒng)生長發(fā)育及其正常功能，造成智力低下、腦癱等中樞神經系統(tǒng)的永久性損害。因此，重視新生兒血糖異常的識別與防治，對保障其健康成長不可或缺[26]。

[1]Van Haltren K,Malhotra A.Characteristics of infants admitted with hypoglycemia to a neonatal unit[J].J Pediatr Endocrinol Metab，2013（27）:1-5.

[2]李天資,韋華,潘興壽,等.成人高血壓與高尿酸血癥患病相關性分析[J].中國公共衛(wèi)生,2010,26（3）：273-275.

[3]韓代成,夏世文,宋飛,等.新生兒轉運中血糖監(jiān)測和處理對住院血糖變化的影響,華中科技大學學報（醫(yī)學版）,2012,41(2):214-216,225.

[4]Abdalrahman Almarzouki A.Maternal and neonatal outcome of controlled gestational diabetes mellitus versus high risk group without gestational diabetes mellitus[J].a comparative study.Med Glas(Zenica)，2013，10(1): 70-74.

[5]盧冠銘,李天資.甲狀腺術后感染與圍手術期血糖水平變化關系的觀察[J].中外健康文摘,2010,7(30):51-52.

[6]李天資,陸克興,潘興壽,等.不同職業(yè)人群胰島素基線及其與高血壓關系的研究[J].中華高血壓雜志,2008,16(增刊):53.

[7]陸克興,李天資,潘興壽,等.壯族高血壓患者胰島素抵抗研究[J].臨床薈萃,2007,22(3):196-197.

[8]鄺文英,汪偉山,朱小瑜，等.血漿輸注與新生兒低血糖關系探討[J].廣東醫(yī)學,2003,24(9):975-976.

[9]Ben-Ari J,Greenberg M,Nemet D,et al.Octreotide-induced hepatitis in a child with persistent hyperinsulinemia hypoglycemia of infancy[J].J Pediatr Endocrinol Metab，2013，26(1-2):179-182.

[10]Gataullina S,De Lonlay P,Dellatolas G,et al.Topography of brain damage in metabolic hypoglycaemia is determined by age at which hypoglycaemia occurred[J].Dev Med Child Neurol，2013，55(2):162-166.

[11]Nagashima K,Inagaki N.The pathophysiology,diagnosis,and treatment for neonatal hypoglycemia[J].Nihon Rinsho，2012，70（5）:667-670.

[12]Goel P,Choudhury SR.Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy:An overview of current concepts[J].J Indian Assoc Pediatr Surg，2012，17(3):99-103.

[13]陸克興,李天資,潘興壽,等.胰島素抵抗與血脂異常研究進展[J].右江醫(yī)學,2006,34(4):425-426.

[14]趙孟陶,李彤,王妮，等.宮內感染新生兒血糖代謝異常97例分析[J].臨床兒科雜志，2003,21(2):91-93.

[15]徐琦新.新生兒低血糖危險因素與防治[J].實用兒科臨床雜志,2001,16 (2):109-110.

[16]劉志偉,陳惠金.新生兒低血糖的診斷與治療[J].臨床兒科雜志,2010,28 (3):212-214,219.

[17]Blanco CL,McGill-Vargas LL,McCurnin D,et al.Hyperglycemia increases the risk of death in extremely preterm baboons[J].Pediatr Res. 2013，73(3):337-343.

[18]Alsweiler JM,Harding JE,Bloomfield FH.Neonatal hyperglycaemia increases mortality and morbidity in preterm lambs[J].Neonatology，2013，103(2):83-90.

[19]吳香君,葉金花,葉建平.新生兒血糖異常176例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(10):899-900.

[20]張亞歐,劉霞.不同分娩方式足月新生兒生后早期血糖變化[J].臨床兒科雜志,2012,30(9):828-831.

[21]李天資,梁燁,許曉萍，等.廣西壯族自治區(qū)百色市高血壓伴高尿酸血癥患病率及其與超重血糖血脂血尿酸關系的研究[J].中華風濕病學雜志, 2011,15(11):749-753.

[22]Shahkarami S,Rezaei N.Genetics of neonatal diabetes mellitus[J].Acta Med Iran，2013，51(1):73-74.

[23]Docherty LE,Kabwama S,Lehmann A,et al.Clinical presentation of 6q24 transient neonatal diabetes mellitus(6q24 TNDM)and genotype-phenotype correlation in an international cohort of patients[J].Diabetologia，2013，56(4):758-762.

[24]Abdalrahman Almarzouki A.Maternal and neonatal outcome of controlled gestational diabetes mellitus versus high risk group without gestational diabetes mellitus[J].a comparative study.Med Glas(Zenica)，2013，10(1): 70-74.

[25]韋華,王民登,李鳳玲，等.高尿酸血癥人群空腹血糖受損特點及其危險因素研究[J].當代醫(yī)學,2010,16(30):8-9.

[26]陸克興,李天資,潘興壽,等.高血壓患者胰島素與血糖交互的關系[J].中華高血壓雜志,2007,15(4):421-422.

[27]靳緋,錢素云,劉紅，等.血糖異常對輕度窒息新生兒腦血流動力學的影響[J].中國新生兒科雜志,2009,24(3):143-146.

[28]鐘曉云,余友霞.新生兒低血糖病因及臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2004,33 (3):419-421.

R722

A

1672-5654（2014）10（b）-0194-03

2014-08-05）

國家自然科學基金（81060028）；廣西衛(wèi)生廳資助項目（gzzc1241-47，Z2011124）,百色市科技局基金資助項目（百科計201100503，201100501）。

李近都（1994-），男，廣西平果縣，研究生，學生，研究方向：胰島素抵抗與病因不明疾病關系。

黃恩贊（1965-），男，隆林各族自治縣，大專，主治醫(yī)師，社區(qū)全科醫(yī)生，研究方向：新生兒血糖異常。