李秀艷

內(nèi)蒙古婦幼保健院，內(nèi)蒙古呼和浩特010020

妊娠期甲減對(duì)胎兒的不良影響的綜述

李秀艷

內(nèi)蒙古婦幼保健院，內(nèi)蒙古呼和浩特010020

甲狀腺功能減退主要是由于甲狀腺激素的合成與分泌功能減退而產(chǎn)生的疾病。甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)程中重要的調(diào)節(jié)因子，若甲狀腺激素水平匱乏會(huì)對(duì)大腦的發(fā)育造成嚴(yán)重影響。在臨床中妊娠合并甲狀腺功能減退是一種常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，雖然甲狀腺對(duì)人體發(fā)育非常重要，但關(guān)于妊娠期間甲減對(duì)胎兒的影響報(bào)道甚少，因此在妊娠的過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺功能減退對(duì)胎兒的影響還需要進(jìn)行進(jìn)一步研究，為此本院將就妊娠期甲減對(duì)胎兒的不良影響進(jìn)行討論。

妊娠；甲狀腺功能減退；胎兒

近年來(lái)由于人們的健康以及優(yōu)生意識(shí)逐漸增強(qiáng)，因此對(duì)妊娠期間甲狀腺功能減退情況越來(lái)越關(guān)注。有研究表明，妊娠期間孕婦出現(xiàn)甲減對(duì)胎兒的發(fā)育有著明顯的影響，但此理論目前仍然存在很大的爭(zhēng)議。同時(shí)有國(guó)外研究表明，出現(xiàn)甲狀腺功能減退的孕婦，其體內(nèi)的血糖和血脂也會(huì)發(fā)生一定變化。而在最近的研究報(bào)道中則指出，與甲狀腺功能正常的孕婦相比，甲減或亞甲減患者體內(nèi)的血肌酐、尿素氮水平明顯增高，且其升高水平與甲狀腺激素水平成正比，不僅會(huì)對(duì)孕婦健康造成嚴(yán)重威脅，對(duì)胎兒遠(yuǎn)期也會(huì)產(chǎn)生不良影響。為進(jìn)一步研究妊娠期甲減對(duì)胎兒的影響，本院在進(jìn)行調(diào)查后總結(jié)出如下觀點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1 妊娠期間甲狀腺功能變化

妊娠過(guò)程中由于體內(nèi)激素水平改變，因此對(duì)甲狀腺功能也會(huì)造成一定影響。孕婦在妊娠期間自體腺垂體分泌的促甲狀腺激素與胎盤所分泌的促甲狀腺激素會(huì)共同作用于孕婦的甲狀腺中，使其出現(xiàn)增生和肥大的情況，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)的甲狀腺激素合成以及分泌增多。而胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中也會(huì)由于自身的成長(zhǎng)形成完整的下丘腦－垂體－甲狀腺軸反應(yīng)鏈，進(jìn)而增加孕婦體內(nèi)的血容量，導(dǎo)致碘的排泄量增加，進(jìn)而形成甲減[1]。

孕婦妊娠早期體內(nèi)的甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平會(huì)增高，主要是由于孕婦在妊娠的過(guò)程中體內(nèi)雌激素水平會(huì)增高，雌激素水平增高就會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素結(jié)合球蛋白半衰期延長(zhǎng)。同時(shí)甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平升高后孕婦體內(nèi)的血清促甲狀腺素也會(huì)呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)。此外孕婦在妊娠期間，體內(nèi)的人絨毛絨促性腺激素會(huì)產(chǎn)生類似血清促甲狀腺素的作用。且人絨毛絨促性腺激素水平會(huì)在妊娠第三個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰[2]。

妊娠期間，孕婦體內(nèi)的血容量與腎小球?yàn)V過(guò)率水平都會(huì)升高，加之妊娠期間，胎兒需要大量碘離子來(lái)保證生長(zhǎng)需求，因此會(huì)導(dǎo)致母體中的碘離子流失或被稀釋。而甲狀腺功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)與碘離子有著不可分割的關(guān)系，因此大量的碘離子流失也會(huì)加重甲減病情。孕婦在妊娠后期體內(nèi)的胎盤脫碘酶含量也會(huì)增高，且其活性會(huì)明顯增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)血清甲狀腺素向反三碘甲狀腺原氨酸轉(zhuǎn)化，而血清甲狀腺素水平降低后會(huì)反饋性刺激血清促甲狀腺的分泌[3]。

2 孕婦甲狀腺功能減退的診斷

妊娠期間的甲狀腺功能減退主要分為即甲狀腺功能減退和亞甲狀腺功能減退兩種。目前在臨床中孕婦在妊娠期間患甲減疾病的機(jī)率較低，通常為0.4%～0.6%的比例，而患亞甲狀腺功能減退的比例則為2%～3%。妊娠期間甲狀腺功能減退主要是指孕婦妊娠期間血清促甲狀腺素水平值升高而游離T4、血清總甲狀腺素水平降低。孕婦在臨床中常會(huì)出現(xiàn)體虛乏力、四肢浮腫、便秘、胃寒、四肢困重、嗜睡、厭食等情況[4]。一部分孕婦還會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥、行動(dòng)遲緩、毛發(fā)脫落、聲音嘶啞、心率過(guò)慢等情況。但由于孕婦妊娠期間會(huì)伴隨各種各樣的不適癥狀，因此病情很難被察覺(jué)，常常需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血清檢測(cè)才可以確診，因此，對(duì)于出現(xiàn)上述情況的孕婦要及時(shí)進(jìn)行血清檢測(cè)，排除甲減癥狀[5]。在診斷中，血清促甲狀腺激素的上限水平值為疾病診斷最敏感的指標(biāo)。對(duì)于亞甲減診斷來(lái)說(shuō)，主要包括以下三種情況：①體內(nèi)血清促甲狀腺素水平增高，但游離T4或血清總甲狀腺素水平正常。②體內(nèi)血清促甲狀腺素水平正常，但游離T4或血清總甲狀腺素水平降低，孕婦出現(xiàn)低T4血癥。③甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體檢測(cè)為陽(yáng)性。在臨床中低T4血癥診斷依據(jù)主要為游離T4水平比常規(guī)妊娠正常值低5%～10%。而且在臨床中亞甲減的臨床癥狀較比甲減癥狀更輕，甚至無(wú)表現(xiàn)，因此本病多依靠實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確診[6]。

3 甲狀腺功能與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)系

胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育與甲狀腺激素水平有著直接的關(guān)系，甲狀腺激素是保證胎兒機(jī)體正常發(fā)育成長(zhǎng)以及骨骼發(fā)育中最主要的因素之一。甲狀腺激素能夠?qū)μ后w內(nèi)的蛋白質(zhì)合成水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，并能對(duì)胎兒體內(nèi)的能量代謝進(jìn)行維持。此外，甲狀腺激素在胎兒發(fā)育的過(guò)程中會(huì)對(duì)其神經(jīng)發(fā)育情況進(jìn)行影響，若甲狀腺激素過(guò)低會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元旁支數(shù)量降低，并且會(huì)阻礙神經(jīng)延展，導(dǎo)致神經(jīng)

元體積減小，進(jìn)而影響大腦神經(jīng)發(fā)育[7]。大腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目降低也會(huì)使胎兒顱腦重量降低，增加腦萎縮發(fā)病率，同時(shí)也會(huì)對(duì)胎兒的語(yǔ)言、聽力、智力等方面的發(fā)育造成影響。此外，甲狀腺激素能夠有效促進(jìn)胎兒骨骼發(fā)育，其既可促進(jìn)骨形成，又促進(jìn)骨吸收，總的效應(yīng)是使骨轉(zhuǎn)換加快。因此，若甲狀腺激素水平降低會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育延緩，身材矮小。胎兒的甲狀腺主要是由胚胎前腸憩室發(fā)育而成，且多在孕婦妊娠第17天開始，在孕婦妊娠第12周開始建立甲狀腺功能，而真正開始分泌血清促甲狀腺激素則是在孕婦妊娠第18～20周左右，并且此時(shí)胎兒體內(nèi)的甲狀腺素水平會(huì)明顯增高，促進(jìn)甲狀腺進(jìn)行工作。因此在妊娠第18周之前，胎兒發(fā)育所需要的甲狀腺激素均是由母親提供，但并不代表在妊娠第18周后母體會(huì)停止供應(yīng)。孕婦在妊娠18周以后仍會(huì)為胎兒提供甲狀腺激素，為期成長(zhǎng)發(fā)育提供能量，因此在妊娠期間孕婦的甲狀腺激素水平對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)非常重要，正常的甲狀腺功能會(huì)為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供良好的保障。

4 妊娠期間甲狀腺功能減退對(duì)胎兒的影響

目前在臨床中，大量研究表明，產(chǎn)婦在妊娠期出現(xiàn)甲減癥狀會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎嬰兒畸形等情況。在研究中明確表示亞甲減導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)的發(fā)生率與其體內(nèi)的血清促甲狀腺激素水平成正比，若血清促甲狀腺激素水平增加一倍，胎兒流產(chǎn)的發(fā)生率就增加60%。也有研究認(rèn)為，甲減通常發(fā)生于習(xí)慣性流產(chǎn)的女性中，其發(fā)病原因與甲狀腺激素有關(guān)，甲狀腺激素會(huì)協(xié)助卵泡刺激素促進(jìn)孕酮分泌，而習(xí)慣性流產(chǎn)的女性體內(nèi)甲狀腺激素水平較低，因此流產(chǎn)幾率相對(duì)要高。此外也有研究證實(shí)甲狀腺功能減退會(huì)影響胎兒神經(jīng)的發(fā)育，通常，胎兒大腦的發(fā)育與甲狀腺激素相關(guān)。TH由兩個(gè)3，5－二碘酪氨酸分子聯(lián)合而成的一種碘化的酪氨酸衍生物，是甲狀腺中的主要激素，其具有氧化，生熱及溫控作用，同時(shí)還能促進(jìn)胎兒體內(nèi)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝，并且能夠促進(jìn)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，若甲狀腺激素水平降低則會(huì)對(duì)胎兒神經(jīng)發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)孕婦妊娠期間亞臨床甲減對(duì)胎兒影響的研究結(jié)論也各不相同，有人認(rèn)為，亞甲減會(huì)增加孕婦胎盤早剝以及早產(chǎn)的發(fā)生率，且亞甲減產(chǎn)婦產(chǎn)后嬰兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率也明顯高于正常嬰兒[8]。此外，孕婦在妊娠期間出現(xiàn)甲狀腺功能減退也會(huì)對(duì)嬰兒的視神經(jīng)造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其后代出現(xiàn)視力下降情況，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)弱視情況，并且患者的視覺(jué)注意力以及視覺(jué)反應(yīng)能力均會(huì)出現(xiàn)異常。對(duì)于血清促甲狀腺激素水平超過(guò)6 mIU/L的孕婦來(lái)說(shuō)，死胎的發(fā)生率明顯增高，且胎兒出現(xiàn)先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)也較大。孕婦出現(xiàn)亞臨床甲減后，其體內(nèi)的甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）水平值會(huì)明顯增高，而TPOAb水平升高后會(huì)對(duì)其后代的神經(jīng)、心理、智力造成嚴(yán)重影響。有學(xué)者對(duì)亞臨床甲減孕婦的后代進(jìn)行智力評(píng)估追蹤，其研究結(jié)果顯示，亞甲減產(chǎn)婦的后代在7～9歲時(shí)智商明顯低于正常兒童，因此我們認(rèn)為血清促甲狀腺素水平與低智商有者密切的關(guān)系[9]。此外，也有研究顯示，亞臨床甲減可造成后代精細(xì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力減低，其對(duì)視覺(jué)、空間異常感受能力增加。也有研究結(jié)果示亞臨床甲減組胎兒死亡率未見(jiàn)明顯差別。另一些研究對(duì)亞臨床甲減或低T4血癥對(duì)胎兒的危害尚有爭(zhēng)議。因此我們認(rèn)為，對(duì)此仍需進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)、前瞻性的系統(tǒng)研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5 妊娠期間甲狀腺功能篩查

由于產(chǎn)婦妊娠期間甲狀腺功能對(duì)胎兒有著較為明顯的影響，因此在產(chǎn)前對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行檢查時(shí)非常有必要的，對(duì)甲狀腺功能減退疾病進(jìn)行預(yù)防不僅會(huì)降低胎兒的流產(chǎn)率也會(huì)增加優(yōu)生率，對(duì)孕婦以及胎兒的健康提供保障。但在實(shí)踐中，到底是對(duì)所有妊娠婦女進(jìn)行普查還是僅對(duì)甲狀腺疾病高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行定向篩查仍存爭(zhēng)議，但我愿認(rèn)為，對(duì)于高齡、既往甲狀腺功能異常、習(xí)慣性流產(chǎn)、既往早產(chǎn)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性、肥胖特征的孕婦要在早期進(jìn)行甲狀腺功能檢查，以排除甲狀腺功能異常情況[10]。此外，對(duì)于既往有甲狀腺疾病家族史的患者也要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步排除甲減情況。

對(duì)于甲減患者來(lái)說(shuō)，可以采取給予L－T4方式進(jìn)行治療，同時(shí)在治療的過(guò)程中要對(duì)甲狀腺激素情況進(jìn)行測(cè)定。在治療中L－T4需要量要比非妊娠期需要量高，此外為保證胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育，因此治療最好在懷孕8周前進(jìn)行。

總的來(lái)說(shuō)，妊娠期間出現(xiàn)甲狀腺功能減退對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有著嚴(yán)重的影響，也會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎的情況，因此產(chǎn)婦要及時(shí)對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行檢查，提高優(yōu)生率。

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1672-5654（2014）10（a）-0197-02

2014-08-25）

李秀艷（1974-），女，漢族，內(nèi)蒙古呼和浩特市，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)工作。