代少武劉立劉云華賈婷劉春云

1.湖北省洪湖市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北洪湖433200；2.云南省昆明市第三人民醫(yī)院肝三科，云南昆明650041

乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折15例報告及隨訪結(jié)果

代少武1劉立2劉云華2賈婷2劉春云2

1.湖北省洪湖市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北洪湖433200；2.云南省昆明市第三人民醫(yī)院肝三科，云南昆明650041

目的對15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折進行長期追蹤觀察，分析總結(jié)隨訪結(jié)果。方法將我院2005年1月1日—2012年1月1日接診的15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者作為研究對象?；颊呷朐汉螅\斷結(jié)果符合《病毒性肝炎防治方案》、《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對15例患者進行追蹤隨訪，觀察并記錄患者隨訪期間椎體骨折愈合情況、乙肝肝硬化病情發(fā)展情況以及各類并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果15例患者預(yù)后情況：2例于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折1年后死亡，3例患者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，均在2年后死亡，5例患者發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折3年后死亡，2例患者發(fā)現(xiàn)椎體骨折后5年死亡。調(diào)查結(jié)束后，僅剩3例患者存活。隨訪期間，15例患者并發(fā)癥發(fā)生情況：肺部感染22例次，自發(fā)性腹膜炎17例次，肝肺綜合征10例次，消化道出血22例次，出現(xiàn)門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成6例次，出現(xiàn)肺栓塞2例次，出現(xiàn)肝腎綜合征6例次，出現(xiàn)肝性腦病5例次，出現(xiàn)原發(fā)性肝癌1例；15例均出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂。15例患者中，3例患者椎體壓縮性骨折復(fù)查無顯著變化，6例患者椎體壓縮有加重趨勢，2例患者新增椎體骨析，5例患者腰痛癥狀無任何好轉(zhuǎn)，4例患者腰痛癥狀加重，2例患者腿痛癥狀加重，5例患者出現(xiàn)過下肢抽搐的癥狀。15例患者肝病發(fā)展情況：2例患者肝病基本處于穩(wěn)定的狀況，1例患者病情不穩(wěn)定，12例患者病情有不同程度的加重。結(jié)論椎體壓縮性骨折為乙肝肝硬化患者的常見并發(fā)癥，應(yīng)做到盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療，盡量降低骨折的發(fā)生率。

乙肝肝硬化；椎體壓縮性骨折；隨訪觀察

乙肝肝硬化患者普遍存在骨代謝紊亂，尤其以骨質(zhì)疏松多見[1]。乙肝肝硬化合并椎體壓縮性骨折患者會相互影響病情，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)死亡，目前尚缺乏對該類患者長期隨訪的資料，我們對15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者長期追蹤觀察，并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2005年1月1日—2012年1月1日收集到乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者共15例，其中，男9例，女6例。年齡32～55歲，平均年齡43歲。每例患者均確診為乙肝肝硬化，病程5～20年不等，平均12年。應(yīng)用CHILD-PUGH分級，其中A級2例，B級4例，C級9例。15例患者均經(jīng)臨床確定排除可能影響骨代謝的其他疾病如腎臟疾病、甲狀腺疾病、糖尿病、原發(fā)性胃腸道疾病等。15例中有2例有滑倒誘因，3例有外力作用，其余均無明確的始動因素。

15例中，3例無自覺癥狀，行腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)；12例有腰痛癥狀，其中3例有一側(cè)腿痛，2例一側(cè)下肢運動功能稍受限。單個椎體壓縮性骨折6例，二個椎體壓縮性骨折5例，三個椎體壓縮性骨折3例，四個椎體壓縮性骨折1例。

對15例乙肝肝硬化并椎體壓縮性骨折患者追蹤隨訪，包括椎體骨折的變化情況，肝病進展情況及出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。時間最短3年，最長8年，患者死亡為停止觀察時間。

1.2 診斷方法

肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《病毒性肝炎防治方案》、《慢性乙型肝炎防治指南》2010年修訂版。用GE通用X線機進行胸腰椎X線片檢查，診斷椎體壓縮性骨折，并記錄椎體壓縮性骨折的部位、節(jié)段，以及發(fā)生骨折的原因。必要時胸腰椎CT或MRI檢查進一步明確。由多位經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師對圖像進行盲法閱片診斷，分別就診斷價值及圖像質(zhì)量進行評價。

使用的X線機為PHILIPS OPTIMUS65及工作站，患者取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位，焦點1.2mm，F(xiàn)FD180cm，攝影管電壓125KV，AEC自動控制曝光，曝光量為1～5mAs，工作站處理后至KONICA-793激光打印機打印。CT為美國克里夫蘭生產(chǎn)的PHILIPS多層螺旋CT Brilliance 16，掃描參數(shù)：常規(guī)掃描參數(shù)：管電壓120KV、管電壓200mAs、掃描層厚3mm、重建層厚2mm、重建間距1mm，Pitch 0.938；CHILD PHUG分級標(biāo)準(zhǔn)：是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標(biāo)準(zhǔn)，患者5個指標(biāo)（包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間）的不同狀態(tài)分為三個層次，分別記以1分、2分和3分，并將5個指標(biāo)計分進行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據(jù)該總和的多少將肝臟儲備功能分為A、B、C三級，預(yù)示著三種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害（分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲備功能越差）。但由于患者的一般狀況項常常不易計分，隨后提出用肝性腦病的有無及其程度代替一般狀況，即如今臨床常用的Child-Pugh改良分級法.（A級：5～6分，B級：7～9分，C級：≥10分，預(yù)后最差）。

1.3 干預(yù)措施

15例患者均給予了核苷（酸）類似物抗病毒治療：2例服用阿德福韋酯（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050651，生產(chǎn)企業(yè)：葛蘭素史克(天津)有限公司，10 mg/d，1次/d），5例服用拉米夫定（批準(zhǔn)文

號：國藥準(zhǔn)字H20030581，生產(chǎn)企業(yè)：葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，100 mg/d，1次/d），6例服用恩替卡韋（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100019，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，0.5mg/d，1次/d），2例服用替比夫定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070028生產(chǎn)企業(yè)：北京諾華制藥有限公司，600 mg/d，1次/d）。其中3例采用球囊擴張椎體后凸成形術(shù)，5例間斷采用按摩理療，2例間斷采用紅外線照射，1例采用過針炙止痛，4例曾間斷使用過外貼止痛膏；且6例間斷補充鈣劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對隨訪觀察中記錄的各項數(shù)據(jù)進行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0對上述匯總數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示。使用t檢驗進行計量資料組間對比。以0.05為檢驗水準(zhǔn)，可信區(qū)間范圍為95%，P＜0.05為樣本數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

15例中，2例于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折1年后死亡；3例于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮，性骨折2年死亡；5例于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折3年后死亡；2例于發(fā)現(xiàn)椎體骨折后5年死亡?，F(xiàn)存活3例。

2.2 出現(xiàn)并發(fā)癥的情況

15例中，出現(xiàn)肺部感染22例次，出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎17例次，出現(xiàn)肝肺綜合征10例次，出現(xiàn)消化道出血12例次，出現(xiàn)門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成6例次，出現(xiàn)肺栓塞2例次，出現(xiàn)肝腎綜合征6例次，出現(xiàn)肝性腦病5例次，出現(xiàn)原發(fā)性肝癌1例；15例均出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂。

2.3 椎體壓縮性骨折的變化

3例多次復(fù)查無明顯變化；6例椎體壓縮有加重趨勢；2例新增椎體骨析；5例腰痛癥狀無明顯減輕，4例腰痛癥狀加重；2例腿痛癥狀加重；5例出現(xiàn)過下肢抽搐的癥狀。

2.4 肝病的變化情況

2例肝病基本處于穩(wěn)定的狀況；1例時輕時重；12例不同程度加重。

3 討論

引起肝炎肝硬化患者骨代謝紊亂乃至椎體壓縮性骨的的發(fā)生機理尚不十分明確，發(fā)病機制亦較復(fù)雜。肝炎肝硬化患者骨代謝紊亂由多種因素引起，鈣調(diào)節(jié)激素起到了重要的作用，維生素D缺乏時，正常骨小梁補非礦化的骨組織代替，出現(xiàn)骨質(zhì)軟化；降鈣素能顯著抑制腸道鈣的吸收，可減低血漿中鈣、磷濃度，抑制鈣磷的吸收；甲狀旁腺素可促進破骨細(xì)胞的溶骨作用；1，25二羥維生素D3[1，25（OH）2D3]促進腸道鈣磷的吸收，并協(xié)調(diào)甲狀旁腺素動員骨中的鈣磷貯存，以維持體內(nèi)鈣的平衡；同時因門靜脈高壓，胃腸道淤血，肝功能減退、腹水、消化不良等因素，胃腸功能常有不同程度的吸收障礙，至鈣與磷的吸收大量減少[2]。近期的研究發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化患者炎性反應(yīng)介質(zhì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）明顯升高，白細(xì)胞介素-10（IL-10）、血清樣胰島素樣生長因子（IGF-1）明顯降低，炎性反應(yīng)介質(zhì)IL-6、TNF-α都是較強的骨吸收因子，可激活破骨細(xì)胞，其分泌異?？蓪?dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生，血清IL-6水平與骨丟失正相關(guān)，IL-6水平是反應(yīng)骨丟失的重要信號。機體中IL-10亦由單核細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞產(chǎn)生，IL-10分泌到周圍鄰近細(xì)胞及通過反饋機制抑制破骨細(xì)胞發(fā)育、形成，影響骨代謝。乙肝肝硬化患者IL-6、TNF-α水平升高，IL-10降低及性激素紊亂，進一步刺激破骨細(xì)胞發(fā)育，使其活性增強，從而影響了肝硬化患者鈣磷吸收代謝，導(dǎo)致肝硬化伴骨折的發(fā)生。1，25二羥維生素D3[1，25（OH）2D3]及白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與骨質(zhì)的形成及破壞密切相關(guān)[3-6]。故肝炎肝硬化患者更易出現(xiàn)各部位的骨折，而腰椎是支撐身體最重要的部位，也因此成為最易出現(xiàn)壓縮性骨折的部位。但相當(dāng)部分病例出現(xiàn)壓縮性骨折卻難以早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

由本組資料可知，乙肝肝硬化患者A、B、C級均出現(xiàn)了椎體壓縮性骨折，但隨著CHILD PHUG分級的加重，出現(xiàn)椎體壓縮性骨折的例數(shù)明顯增多，分別為A級2例，B級4例，C級9例，表明肝病越嚴(yán)重，壓縮性骨折發(fā)生的可能性越大。由此表明肝病越嚴(yán)重，骨代謝紊亂亦會越嚴(yán)重。并最終發(fā)生壓縮性骨折的可能性越大；應(yīng)該引起重視的是，本組資料死亡率極高，盡管多因為各種肝病嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡，但亦可能是由于壓縮性骨折的出現(xiàn)，導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加，從而導(dǎo)致死亡；乙肝肝硬化患者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折后，因為要臥床休息，更易出現(xiàn)全身各部位的感染，以肺部及腹腔最多見，并且易反復(fù)，且遷延不愈。另外，血管血栓或栓塞的發(fā)生率亦明顯增高，且多短期內(nèi)死亡。其他各嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生頻率亦較高。因而導(dǎo)致本次資料的5年內(nèi)的死亡率明顯升高。椎體壓縮性骨折及相伴隨的周圍組織損傷會引起疼痛造成患者痛苦，同時骨折部位損傷和出血均應(yīng)引起重視。

這表明椎體壓縮性骨折是乙肝肝硬化患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致死率極高。應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。早期及時的發(fā)現(xiàn)骨代謝紊亂是防止出現(xiàn)壓縮性骨折的關(guān)健，出現(xiàn)骨折前骨代謝紊亂的糾正應(yīng)是減少骨折發(fā)生率的主要措施。骨折后尚缺乏特異性的治療手段。骨折后患者自已的情緒調(diào)整，盡快適應(yīng)骨折后的生活，樹立信心，對患者病情的穩(wěn)定有一定的作用。

[1]趙昌松.慢性肝病骨質(zhì)疏松流行病學(xué)研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（9）：3798-3799.

[2]張?zhí)m鳳.病毒性肝炎肝硬化患者骨質(zhì)疏松的臨床研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（11）：1042-1044.

[3]付蕾.肝硬化患者骨密度的改變[J].世界華人消化雜志，2009，17（27）：2850-2853.

[4]李曉虹.IGF-1、TNF-α及IL-8對男性肝硬化患者骨代謝的影響[J].臨床消化雜志，2009，21（3）：153-155.

[5]付明生.乙型肝炎肝硬化肝性骨營養(yǎng)不良的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（2）：142-144.

[6]付士武.肝硬化、肝癌患者骨代謝生化指標(biāo)與骨質(zhì)疏松的臨床研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2013,12(11):230-231.

R683.2

A

1672-5654（2014）10（a）-0150-02

2014-08-07）

代少武（1972-），湖北,本科,主治醫(yī)師,研究方向：胸腹X線CT及骨關(guān)節(jié)。