韓文君王曉平

1.吉林長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長(zhǎng)春130600；2.吉林長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院血庫(kù)，吉林長(zhǎng)春130600

臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證應(yīng)采取的措施

韓文君1王曉平2

1.吉林長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長(zhǎng)春130600；2.吉林長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院血庫(kù)，吉林長(zhǎng)春130600

本文簡(jiǎn)要地闡述了，要想保證實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量，必須做到患者、護(hù)士、醫(yī)生和檢驗(yàn)技術(shù)人員一起努力共同負(fù)責(zé)，共同保證。通過(guò)對(duì)患者講解配合醫(yī)護(hù)工作的重要性，通過(guò)向臨床科室發(fā)放《檢驗(yàn)手冊(cè)》、《檢驗(yàn)標(biāo)本留取指南》手冊(cè)和對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)人員進(jìn)行思想、業(yè)務(wù)素質(zhì)的再提高，使樣本的不合格率明顯降低，檢驗(yàn)結(jié)果的誤報(bào)率降至最低。因此，必須的管理制度和提高醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)技術(shù)人員的思想業(yè)務(wù)素質(zhì)，是保證臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量的前提和保障。

質(zhì)量保證；醫(yī)生；護(hù)士；患者；檢驗(yàn)者

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)室檢查已成為臨床醫(yī)生診斷疾病、觀察療效及判斷預(yù)后的重要手段之一。因此，如何提升實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量成為廣大檢驗(yàn)工作者面臨的日益突出的問(wèn)題。臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制包括分析前、分析中和分析后三個(gè)環(huán)節(jié)[1]。所謂分析前程序，ISO/IEC15189文件中明確定義為按時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣本的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳播[2]。為了確保實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量，必須對(duì)樣本分析前、分析中和分析后的全過(guò)程進(jìn)行全面的質(zhì)量控制（TQC）。實(shí)驗(yàn)過(guò)程質(zhì)量控制無(wú)疑是TQC中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，然而如果忽視對(duì)分析前（病人、醫(yī)生、護(hù)士包括樣本的采集、轉(zhuǎn)送等因素）和分析后（數(shù)據(jù)處理、結(jié)果審核、報(bào)告書(shū)寫(xiě)和登錄、發(fā)送時(shí)間和方式等）環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，那么或難于獲得正確的測(cè)試結(jié)果，或者難于及時(shí)做出正確的解釋。因而，檢驗(yàn)質(zhì)量必須是臨床和實(shí)驗(yàn)室共同負(fù)責(zé)，共同保證[3]。通過(guò)我們的工作實(shí)踐證明要想保證實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量對(duì)實(shí)驗(yàn)室和臨床科室應(yīng)采取如下措施。

1 對(duì)實(shí)驗(yàn)室的要求

檢驗(yàn)科是樣本檢測(cè)出報(bào)告的科室，檢驗(yàn)質(zhì)量至關(guān)重要。沒(méi)有質(zhì)量管理的檢驗(yàn)結(jié)果是不可信賴(lài)的，因此，檢驗(yàn)科工作人員一定要強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，時(shí)刻以患者為中心，樹(shù)立救死扶傷，患者就是我親人的思想。日常工作中必須做好室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)任何一項(xiàng)失控的參數(shù)都要查找原因，予以糾正。對(duì)任何一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目都必須進(jìn)行質(zhì)量管理，必須確保檢測(cè)結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、可信性。

1.1 制度保證

標(biāo)準(zhǔn)的儀器、標(biāo)準(zhǔn)的方法、合理的試劑和合格的標(biāo)本是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的四個(gè)基本要素，缺一不可。必須有制度保證及有關(guān)方面的支持，使這四個(gè)要素都合乎標(biāo)準(zhǔn)，滿足質(zhì)量要求。對(duì)儀器、方法和試劑，應(yīng)有專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理組織或機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行檢查、測(cè)試、校準(zhǔn)和評(píng)價(jià)。

1.1.1 必須使用合格的儀器儀器的精密度不合乎質(zhì)量要求者不能使用。計(jì)量?jī)x器的檢測(cè)儀器都必須定期進(jìn)行檢定、校準(zhǔn)和定標(biāo)，不合格或未經(jīng)檢定的任何儀器都不能隨便使用。

1.1.2 必須使用標(biāo)準(zhǔn)的方法在使用任何一個(gè)新方法前都必須對(duì)方法學(xué)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，只有方法學(xué)的特異性、精密度和準(zhǔn)確性符合質(zhì)量要求時(shí)才被允許使用。

1.1.3 必須使用合格的試劑試劑進(jìn)貨渠道必須合法；試劑的特異性、重復(fù)性、抗干擾性和穩(wěn)定性等都必須合乎質(zhì)量要求，否則不能使用。質(zhì)量是首要問(wèn)題，其次才是價(jià)格，只有在同等質(zhì)量的前提下才允許選擇價(jià)格低廉的試劑。

1.1.4 必須使用合格的標(biāo)本標(biāo)本不合格會(huì)嚴(yán)重影響檢驗(yàn)質(zhì)量，但對(duì)不合格標(biāo)本不能隨便丟棄，需與送檢科室協(xié)商，說(shuō)明原因和可能對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響程度，在對(duì)方同意的情況下方可丟棄，并須向患者說(shuō)明，退還收費(fèi)；或者給予檢測(cè)，但須注明標(biāo)本不合格之處和可能對(duì)某些結(jié)果的影響，例如溶血對(duì)鉀測(cè)定結(jié)果有影響而對(duì)血鈉的影響不大等。凝血酶原時(shí)間、血沉測(cè)定，當(dāng)標(biāo)本有凝塊時(shí)，一定不能使用。當(dāng)標(biāo)本溶血時(shí)對(duì)一些酶類(lèi)的檢測(cè)結(jié)果影響較大，不可使用。對(duì)不合格的標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室不要單方面將標(biāo)本丟棄，應(yīng)請(qǐng)傳送標(biāo)本人員帶回或取回，并立即補(bǔ)充采集標(biāo)本送檢，以避免影響對(duì)疾病的診斷或治療監(jiān)測(cè)。為了減少不合格樣本的送檢率，我們實(shí)驗(yàn)室為臨床科室編寫(xiě)了《檢驗(yàn)手冊(cè)》和《檢驗(yàn)標(biāo)本留取指南》手冊(cè)發(fā)放給各臨床科室，作為醫(yī)護(hù)人員和病人留取標(biāo)本時(shí)的參考，取得了較好的效果。

1.2 職業(yè)精神

做好任何工作都離不開(kāi)責(zé)任意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，它們的體現(xiàn)就是職業(yè)精神和科學(xué)態(tài)度，要盡職盡責(zé)，精益求精。敬業(yè)精神和科學(xué)態(tài)度需要培訓(xùn)和養(yǎng)成，競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境有利于促進(jìn)人員的進(jìn)步和選擇，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)和選擇就不可能打造一個(gè)有利于學(xué)習(xí)和進(jìn)步的環(huán)境，因而也就不可能有整體水平的提高。實(shí)驗(yàn)室工作人員必須具備一絲不茍的工作態(tài)度和實(shí)事求是的科學(xué)精神，一定要做好以下工作。

1.2.1 認(rèn)真核對(duì)對(duì)每一檢驗(yàn)項(xiàng)目、每一檢驗(yàn)結(jié)果，都要認(rèn)真地進(jìn)行核對(duì)，對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)予重復(fù)檢驗(yàn)或主動(dòng)與有關(guān)科室醫(yī)生聯(lián)系，弄清原因。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果要主動(dòng)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有臨床意義的結(jié)果應(yīng)立即與送檢醫(yī)生聯(lián)系，以免耽誤病情和治療時(shí)機(jī)。

1.2.2 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程無(wú)論儀器操作還是手工操作都要制訂操作規(guī)程有章可循。從標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送、試驗(yàn)前處理、測(cè)試、標(biāo)本存放、數(shù)據(jù)處理都要有明確嚴(yán)格的要求，嚴(yán)格遵守制度和規(guī)程，不得任意更改和省略。要有監(jiān)督檢查，但更重要的是成為自覺(jué)的行為習(xí)慣。

1.2.3 報(bào)告單的審核在打印報(bào)告單之前，觀察各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否過(guò)高或過(guò)低，有無(wú)違背規(guī)律的數(shù)值，對(duì)有異議的項(xiàng)目數(shù)據(jù)，觀看其反應(yīng)曲線是否異常，觀察其直方圖或散點(diǎn)圖是否異常，查看有無(wú)儀器報(bào)警提示。查出影響檢測(cè)結(jié)果的原因，重新分析樣本。如果檢測(cè)結(jié)

果異常是樣本分析前產(chǎn)生的誤差，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，找出原因，重新抽血檢測(cè)。

1.2.4 規(guī)范報(bào)告書(shū)寫(xiě)或打印檢驗(yàn)報(bào)告單必須規(guī)范，圖章、字跡都必須清楚，規(guī)格必須統(tǒng)一。要保持報(bào)告單的清潔整齊，如有污染必須進(jìn)行無(wú)害化處理。檢驗(yàn)者與審核者都要簽全名，并做好記錄，在確定無(wú)誤的情況下發(fā)出報(bào)告。

1.2.5 保留必要的樣本以備復(fù)查除尿、糞以外的標(biāo)本，發(fā)出報(bào)告單后要保留72 h以便必要時(shí)復(fù)查。標(biāo)本保存要按規(guī)定方法冷藏或冷凍，須保證樣本不變質(zhì)、不蒸發(fā)，以免造成復(fù)查時(shí)的麻煩。特殊病例標(biāo)本要密塞，做好登記和索引，-70～-20℃冷凍長(zhǎng)時(shí)間保存直至失去使用價(jià)值。

1.2.6 堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)量管理和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)我科室內(nèi)質(zhì)量控制由各組的專(zhuān)人負(fù)責(zé)，當(dāng)質(zhì)控品的各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)值都在控時(shí)方可做患者的樣本檢測(cè)，每天的質(zhì)控原始數(shù)據(jù)都登記成冊(cè)保存。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)每年都參加，并取得了較好的成績(jī)。室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)必須實(shí)事求是，不能弄虛作假，否則就是自欺欺人，損害患者的利益，耽誤患者的診斷和治療。

2 對(duì)醫(yī)生的基本要求

①檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇根據(jù)疾病的診斷和鑒別診斷需要外，尚需結(jié)合疾病的病期和曾經(jīng)采用的治療措施；解釋評(píng)價(jià)結(jié)果要注意方法學(xué)的敏感性和特異性。例如對(duì)感染性疾病抗體檢測(cè)，發(fā)病第一周期陽(yáng)性率低，第二周后逐漸升高；固相標(biāo)記免疫分析的敏感性一般高于凝集反應(yīng)，約可提前一周檢出；連續(xù)多次檢測(cè)，動(dòng)態(tài)升高更有意義。

②細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)在抗生素使用之前進(jìn)行，一旦使用抗生素尤其是強(qiáng)力廣譜抗生素，檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)受到嚴(yán)重干擾；而往往有些患者都是在使用抗生素?zé)o明顯效果后，才做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，此時(shí)病原菌檢出的陽(yáng)性率是很低的。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（SBE）的細(xì)菌學(xué)檢查，24 h內(nèi)連續(xù)多次培養(yǎng)可提高檢出率。淋病雙球菌的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，直接涂片可優(yōu)于細(xì)菌培養(yǎng)。

③對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)予以及時(shí)復(fù)查，對(duì)不能確定意義的結(jié)果必要時(shí)應(yīng)間隔一定時(shí)間重復(fù)測(cè)定。許多藥物或通過(guò)影響代謝或直接影響測(cè)試反應(yīng)系，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生干擾，應(yīng)予注明或暫停使用。檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須字跡清楚、逐項(xiàng)填寫(xiě)，特別是病歷號(hào)、臨床診斷和當(dāng)前用藥，以便供編制信息索引和評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)參考，并要簽全名。外送檢驗(yàn)要留電話或傳真號(hào)碼以便于有疑問(wèn)時(shí)取得聯(lián)系和回報(bào)結(jié)果。

3 對(duì)患者的基本要求

①患者的生理狀態(tài)?；颊咛幱谝粋€(gè)良好的生理狀態(tài)是采集到一份合格標(biāo)本的前提。精神緊張、情緒激動(dòng)可以影響到神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖及白細(xì)胞升高。而運(yùn)動(dòng)后，由于能量消耗、體液丟失及呼吸加劇，可造成谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及肌酸激酶（CK）等一時(shí)升高[4]。所以患者采血前應(yīng)避免疾走、跑步等劇烈活動(dòng)，并應(yīng)靜坐半小時(shí)以上在情緒安定的情況下取血。

②患者的飲食情況。患者飲食后對(duì)許多檢測(cè)結(jié)果有影響。普通進(jìn)食后，血三酰甘油將增高50%，血糖增加15%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血鉀增加15%；高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高；高脂肪飲食可使三酰甘油大幅度增高[5]。同時(shí)由于生化反應(yīng)大多是比色反應(yīng)，脂血標(biāo)本無(wú)疑會(huì)造成比色的干擾，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以目前多數(shù)試驗(yàn)，尤其是臨床化學(xué)標(biāo)本應(yīng)盡可能要求患者空腹采血。

③藥物的影響。藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的干擾是一個(gè)重要而普遍的問(wèn)題，它不僅影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性，而且給病人的診斷和治療帶來(lái)不利影響[6]。藥物對(duì)患者血、尿中檢測(cè)成分的影響較為復(fù)雜。因此為了減少藥物的干擾，患者在進(jìn)行某項(xiàng)檢測(cè)時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生影響的藥物，不能停用的藥物應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生在申請(qǐng)單上予以注明，如抗生素、皮質(zhì)激素、維生素及其它影響代謝會(huì)干擾測(cè)試反應(yīng)的藥物，以便解釋結(jié)果時(shí)參考。

4 對(duì)護(hù)士的基本要求

①要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、病歷號(hào)、性別、房間、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本種類(lèi)。

②要熟悉不同試驗(yàn)的標(biāo)本準(zhǔn)備和留取方法，熟練靜脈采血和動(dòng)脈采血技術(shù)，靜脈采血止血帶結(jié)扎不要太緊，結(jié)扎時(shí)間不宜超過(guò)40S，采血要順利，注意避免溶血。

③使用真空采血管，既方便快捷，減少病人痛苦，又能減輕溶血避免血液污染和防治交叉感染；但須注意按照檢驗(yàn)項(xiàng)目和采血量選擇一定標(biāo)志和一定規(guī)格的真空管。不要用大管采小血量，因采血量不足管內(nèi)遺留真空，可加速血液蒸發(fā)，影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

④對(duì)急診、心肌梗死、急腹癥以及其他病情重、變化快的病人，須注明采取標(biāo)本的時(shí)間，以便比較和評(píng)價(jià)病情變化及指標(biāo)演變。對(duì)于經(jīng)放置有可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性的標(biāo)本，也須注明采取樣本的時(shí)間，以便保證標(biāo)本采集的質(zhì)量和供作分析結(jié)果時(shí)的參考。

⑤采集合格的標(biāo)本后，須及時(shí)按一定方式或程序傳送到實(shí)驗(yàn)室。如標(biāo)本外送，須按要求保溫或冷藏。轉(zhuǎn)送的標(biāo)本與申請(qǐng)單要查對(duì)，務(wù)必防止弄錯(cuò)。如由護(hù)工或其他工勤人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，需要經(jīng)過(guò)一定的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考核后上崗，以避免標(biāo)本弄錯(cuò)、損壞和污染環(huán)境。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)者與醫(yī)生、護(hù)士、患者的關(guān)系越來(lái)越密切，醫(yī)護(hù)和患者在檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理中的作用不可忽視?；颊叩姆e極配合，醫(yī)生的合理開(kāi)單，護(hù)士對(duì)血液標(biāo)本的規(guī)范采集關(guān)系到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性，只有患者、醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員相互配合，共同遵守操作規(guī)程，排除影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性和可靠性的因素，這樣才能保證實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床提供及時(shí)、科學(xué)、準(zhǔn)確的檢測(cè)數(shù)據(jù)，為患者的早診斷早治療提供科學(xué)的診斷和治療依據(jù)。

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R19

A

1672-5654（2014）10（a）-0053-02

2014-07-10）

韓文君（1961-），男，吉林省舒蘭縣人,中專(zhuān),主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床常規(guī)檢驗(yàn)。