郄呈祥 陸慶革
(1河北聯(lián)合大學(xué)臨床學(xué)院 河北唐山 063000;2唐山市中醫(yī)醫(yī)院)
直腸前突(rectocele,RC)又稱直腸前膨出,是直腸、肛門(mén)外科常見(jiàn)的一種女性出口梗阻型便秘的原因之一[1]。直腸前突治療的方法有很多種,可以通過(guò)增加功能鍛煉、膳食纖維、行為治療(即生物反饋治療)使癥狀得以緩解,但仍有部分患者保守治療無(wú)效,需要手術(shù)治療,手術(shù)治療的目的是緩解癥狀和糾正解剖異常[2],常見(jiàn)經(jīng)陰道、會(huì)陰、肛門(mén)等方式。筆者對(duì)經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection,STARR)和經(jīng)肛門(mén)直腸前突閉式修補(bǔ)術(shù)(Block術(shù))加用芍倍注射液局部注射治療直腸前突的手術(shù)效果進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 70例直腸前突的病例均為唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科已婚已產(chǎn)女性患者,年齡30~65歲,病程2~30年。臨床表現(xiàn):有較強(qiáng)的便意,但排便困難,排便不盡感,排便時(shí)間延長(zhǎng),需要用口服導(dǎo)瀉劑,或者使用開(kāi)塞露、灌腸,用手壓迫會(huì)陰或陰道排便,同時(shí)伴有肛門(mén)下墜感等;直腸指診:直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一薄弱區(qū)呈圓形或卵圓形突向陰道的;排糞造影:排糞造影可發(fā)現(xiàn)直腸前壁向前至陰道突出,前突的形態(tài)多為“囊袋形”、“鵝頭角狀”或“土丘狀”,邊緣光滑。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組:STARR術(shù)組(A組)和Block術(shù)加芍倍注射液局部注射組(B組)各35例。兩組術(shù)前癥狀和檢查結(jié)果,包括便排不盡感、需要手助排便、排便時(shí)疼痛、需要緩瀉劑或灌腸、腹痛、每周超過(guò)一次的便后出血、痔情況,差異均針統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。
表1 術(shù)前兩組患者癥狀比較[n(%)]
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1d當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天早晨行灌腸1次,行腰麻,取膀胱截石位,常規(guī)消毒肛門(mén)周圍15cm皮膚,鋪無(wú)菌單,碘伏消毒直腸下段。
1.2.1 B組 采用Block術(shù)加芍倍注射液局部注射治療。擴(kuò)肛充分后,用肛門(mén)直腸拉鉤緩慢伸入肛門(mén)內(nèi),牽開(kāi)肛門(mén)及直腸遠(yuǎn)端,助手協(xié)助暴露直腸前壁。手術(shù)者使用左手食指探查陰道隔壁薄弱部位,用另一手食指插入陰道將突入陰道的直腸前突部分送回直腸腸腔內(nèi),根據(jù)前突的大小用大彎鉗血管縱行鉗夾直腸前壁粘膜層,再用2-0鉻制腸線從齒線上1cm開(kāi)始,連續(xù)毯邊式把黏膜、黏膜下層、內(nèi)括約肌及部分肛提肌從下而上縫合在一起,修補(bǔ)缺損的直腸陰道膈,直到恥骨聯(lián)合處,但縫合時(shí)切勿穿透陰道黏膜,且應(yīng)保持上窄下寬,以防止上端形成黏膜瓣。再用2∶1(兩份化痔液一份0.5%利多卡因)芍倍注射液10~20mL,20mL注射器,接5號(hào)牙科長(zhǎng)針頭以平行柱狀注射上述縫扎黏膜柱雙側(cè)黏膜下層及肌層間,使黏膜呈淡粉紅血管網(wǎng)清晰的程度,切勿注射到肌層依肛管張力情況,在肛門(mén)后側(cè)方行潛行內(nèi)括約肌部分離斷術(shù),使其擴(kuò)肛四指為益。術(shù)畢納太寧栓入肛,每日便后常規(guī)換藥,全身予以抗炎5d,2d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食,控制排便。
1.2.2 A組 采用STARR術(shù)治療。擴(kuò)肛充分,將透明擴(kuò)肛器固定在肛門(mén)上并縫扎,用縫合器暴露視野,在從直腸前壁距齒線位大約4cm層面處,于黏膜下層作半荷包,即縫針截石位9點(diǎn)位進(jìn)針自3點(diǎn)位出針(順時(shí)針),并用同法分別在直腸前壁距齒線上約3cm、2cm層面處作半荷包(上下共3個(gè)半荷包,應(yīng)根據(jù)直腸前突的寬度和深度提前設(shè)計(jì)好半荷包的具體位置,大致在齒線上約3cm上下),將吻合器置入,使三根荷包線包繞于吻合器連桿處同時(shí)收緊并打結(jié),從吻合器側(cè)孔牽出,吻合器關(guān)閉,保險(xiǎn)打開(kāi),并在同一時(shí)間用吻合器切斷黏膜并吻合,約40~50mim后將吻合器取出,檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn),若有活動(dòng)性出血點(diǎn)用可吸收線“8”字縫扎止血。剪斷直腸后壁吻合口末端黏膜連接處。然后把脫出直腸后壁的粘膜組織兩端提起,行絲線縱行連續(xù)荷包縫合,半荷包水平與前側(cè)吻合口平齊,將吻合器插入,使荷包線包繞于吻合器連桿上同時(shí)收緊并打結(jié),從吻合器側(cè)孔牽出,關(guān)閉吻合器,打開(kāi)保險(xiǎn),并在同一時(shí)間用吻合器切斷黏膜并吻合,約40~50 mim后將吻合器取出,檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn),若有活動(dòng)性出血點(diǎn)用可吸收線“8”字縫扎止血??p扎包埋截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)兩個(gè)吻合口結(jié)合處形成的“貓耳朵”狀黏膜凸起,查無(wú)出血,手術(shù)完畢。全身予以抗炎3~5d,2d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食,控制排便。
1.3 臨床療效觀察指標(biāo)評(píng)估 采用計(jì)分法(見(jiàn)表1、表2),臨床療效判定。計(jì)算公式(尼莫地平法):療效評(píng)分=(術(shù)前積分一術(shù)后積分)/術(shù)前積分×100%。痊愈≥95%;顯效≥70%且<95%;有效≥30%且<70%;無(wú)效<30%[3]。
表1 臨床療效觀察指標(biāo)評(píng)分表(1)
表2 臨床療效觀察指標(biāo)評(píng)分表(2)
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)資料進(jìn)行分析,觀察兩組患者術(shù)后癥狀主觀改善率的比較,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)數(shù)意義。
1.5 結(jié)果
1.5.1 手術(shù)情況 兩組患者的手術(shù)情況見(jiàn)表3。
1.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)中止血徹底,術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、感染、直腸狹窄或陰道直腸瘺患者。術(shù)后24h發(fā)生尿潴留B組3例;A組1例。組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表3 兩組患者的手術(shù)情況(±s)
表3 兩組患者的手術(shù)情況(±s)
注:▲組間比較P<0.01
組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后疼痛評(píng)分止痛藥使用次數(shù)B組(n=35)33.23±5.28 18.67±2.67 6.39±0.85 2.42±0.79 A組(n=35) 18.73±5.17▲ 5.52±2.42▲ 4.55±0.79▲ 1.47±0.72▲
直腸前突是臨床上常見(jiàn)的一種直腸肛門(mén)科多發(fā)病,實(shí)際上是直腸前壁和陰道壁的疝[4]。臨床上于中老年女性多見(jiàn),是由于直腸陰道隔發(fā)育缺陷,分娩時(shí)損傷、長(zhǎng)期用力排便及支持組織衰退松弛等原因引起。
患有直腸前突的女性,首先應(yīng)進(jìn)行正規(guī)保守治療達(dá)6個(gè)月以上的,經(jīng)保守治療效果無(wú)改善或欠佳,乃至逐步加重下可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則為:薄弱缺損區(qū)的修補(bǔ),直腸前壁重建,恢復(fù)直腸正常解剖形態(tài)[5]。常用術(shù)式有:Block手術(shù)、經(jīng)肛門(mén)切開(kāi)式直腸前突修補(bǔ)術(shù)(Sehapaysh手術(shù)和Khubchandani手術(shù))、經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)等,但術(shù)后效果差異很大[6]。常見(jiàn)的并發(fā)癥有:尿儲(chǔ)溜占15%~44%,切口感染占5.6%,直腸陰道瘺占0~5%及大出血等[7]。而且術(shù)后傷口愈合慢,一些患者愈合后癍痕較大會(huì)影響性生活的質(zhì)量。我采用Block術(shù)配合局部注射芍倍注射液治療直腸前突。Block手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行,直腸陰道隔的加強(qiáng),直腸前突寬度的縮小,前突囊袋的消失。但只能是直徑小于25 mm以下的輕、中度直腸前突適用,對(duì)于直徑大于25mm以上的中、重度直腸前突患者效果不佳。芍倍注射液是安阿玥教授根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“酸可收斂,澀可固脫”的理論,選用純中藥提煉而成,具有“收斂固澀、抑菌消炎、涼血止血”的作用[8]。把藥直接注射于薄弱的肌層及黏膜下層之間,可促進(jìn)纖維母細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生,從而令松馳黏膜與肌層周圍組織呈局部纖維化粘連,使松馳的前壁得到加強(qiáng),支撐直腸前壁。
STARR術(shù)可以被看作是PPH術(shù)變法的一種,是意大利學(xué)者Longo近年來(lái)提出的用于直腸前突治療的新手術(shù)方式。該術(shù)式采用兩把PPH吻合器??赏瑫r(shí)解決并消除內(nèi)痔及混合痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂引發(fā)的臨床癥狀,從而輔助提高了療效。STARR術(shù)治療直腸前突具有創(chuàng)傷小、治愈率高、患者術(shù)后疼痛程度輕、可有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)直腸前突存留以及性交痛等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外Boccasanta等[9]和 Cagliardi等[10]應(yīng)用 STARR 術(shù)治療后隨訪最長(zhǎng)達(dá)17個(gè)月,其有效率為65%~83.4%,并能恢復(fù)直腸順應(yīng)性,減少直腸前、后直徑,減低直腸感受閾。對(duì)合并痔和直腸黏膜脫垂等患者具有向上懸吊和牽引的作用。術(shù)后由于恢復(fù)直腸陰道隔的強(qiáng)度與張力,在排便時(shí)直腸強(qiáng)有力的收縮,能有效內(nèi)括約肌的松弛,使肛管直徑擴(kuò)大減少了排便時(shí)前阻力,使糞便順利排出,消除了排便困難。此次研究體現(xiàn)了STARR術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分和止痛藥使用次數(shù)明顯優(yōu)于Block術(shù)加芍倍注射液局部注射組,P<0.01;組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,P>0.05。
綜上所述,STARR術(shù)和Block術(shù)加芍倍注射液局部注射術(shù)均能有效緩解直腸前突癥狀,療效確切,但STARR術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕和止血藥使用次數(shù)少,更適合直腸前突的治療。
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