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        TST吻合器經(jīng)肛直腸部分切除術(shù)治療直腸套疊的近期療效觀察

        2014-01-29 01:37:50陶琦江從慶劉永安張東平
        結(jié)直腸肛門(mén)外科 2014年6期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)肛腸套疊吻合器

        陶琦 江從慶 劉永安 張東平

        (1荊州市第一人民醫(yī)院 湖北荊州 434000;2武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北武漢 430071)

        經(jīng)肛吻合器切除術(shù)治療脫垂痔及出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome ODS)已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用,短期療效滿(mǎn)意,但諸多并發(fā)癥亦常見(jiàn)報(bào)道,如復(fù)發(fā)、出血、吻合口囊腫、直腸口袋征、吻合口上黏膜套疊等[1~3]?;诖耍环N能增加組織長(zhǎng)切除量以減少?gòu)?fù)發(fā),同時(shí)便于直視下完成操作從而降低并發(fā)癥的裝置及技術(shù)TST吻合器經(jīng)肛直腸部分切除術(shù)[TST Stapled Transanal Rectal Resection(STARR)Plus,TST STARR Plus]隨之問(wèn)世。本文著重就TST吻合器經(jīng)肛直腸部分切除術(shù)治療直腸套疊的安全性及近期療效作初步探討。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 我院及武漢大學(xué)中南醫(yī)院2014年4月至2014年8月共收治13例以直腸套疊為主的ODS患者,均行TST吻合器經(jīng)肛直腸部分切除術(shù)。本組男3例,女10例,平均年齡56歲,最小31歲,最大85歲。主要癥狀均有肛門(mén)腫物脫出、出血,伴有不同程度的排便困難。其中2例女性患者伴直腸前突,3例患者伴有Ⅲ、Ⅳ度脫垂痔。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

        (1)術(shù)前評(píng)估:所有患者完成電子結(jié)腸鏡、排糞造影、肛管測(cè)壓檢查。

        (2)臨床癥狀:臨床癥狀具有下列出口梗阻性便秘的三個(gè)及以上癥狀至少1年:大便次數(shù)減少、干硬;排便困難;里急后重;手助排便;瀉劑依賴(lài);排便不盡感;排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng);肛門(mén)不適;會(huì)陰疼痛。合并有痔患者:痔核環(huán)狀脫出不能還納,或還納后隨體位改變復(fù)脫出,伴有出血。

        (3)解剖異常:排糞造影發(fā)現(xiàn)以下其中一項(xiàng):①直腸指診捫及吻合口上下直腸松弛、堆積,用力排便或咳嗽時(shí)更加明顯,伴或不伴直腸前突入陰道薄弱區(qū);②排糞造影中重度直腸套疊。

        (4)規(guī)范的保守治療史:再次手術(shù)前經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保守治療效果不佳,包括:藥物及飲食纖維量(35g/d)大于4周臨床癥狀不能緩解。

        (5)患者生活質(zhì)量改變,有進(jìn)行進(jìn)一步治療意愿。

        (6)手術(shù)準(zhǔn)入資格:有使用PPH及STARR的經(jīng)驗(yàn),有結(jié)直腸肛門(mén)外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),熟悉盆底解剖,有出口梗阻便秘的診治經(jīng)驗(yàn)。

        1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 既往有直腸吻合器手術(shù)史、會(huì)陰部手術(shù)史、會(huì)陰部感染、直腸全層脫垂、子宮和膀胱脫垂及其手術(shù)史、直腸陰道瘺、直腸腫瘤、炎性腸病、放射性腸炎、大便失禁(Wexner score>3)、恥骨直腸肌痙攣、直腸肛門(mén)狹窄經(jīng)術(shù)中松解后仍不能放入吻合器、沒(méi)有與出口梗阻性便秘相關(guān)的解剖和功能上的異常、經(jīng)全身檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝性疾病、精神疾病、有結(jié)腸或小腸慢傳輸異常情況、有反常肛管括約肌收縮、伴瘢痕體質(zhì)、妊娠、哺乳婦女者[4]。

        1.4 方法

        1.4.1 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1日晚口服磷酸鈉口服液45mL,術(shù)晨生理鹽水清潔灌腸1次。

        1.4.2 吻合器 蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的TST36-S180型吻合器。

        1.4.3 手術(shù)方法 參考Naldini等[5]。采用腰麻或全麻。截石位或俯臥折刀位。術(shù)野消毒、鋪巾。擴(kuò)肛后插入透明肛鏡(CAD)并固定。血管鉗夾持一塊紗布置入脫垂腸腔緩慢向外拖拉,觀察脫垂情況并決定切除直腸高度,如脫垂不足CAD長(zhǎng)度 的一半,則在脫垂腸管的折疊線只做一個(gè)荷包縫合,如超過(guò)一半,則做傘狀縫合,于1、3、5、7、9、11點(diǎn)鐘6個(gè)方向行短弧狀連續(xù)縫合,縫線深達(dá)腸壁肌層,再插入TST36-S180吻合器,將鉆頭置于傘狀縫合平面上方,分別將6根牽引線從吻合器上下及兩側(cè)孔均勻牽出,用血管鉗鉗夾并保持一定的張力,助手將CAD向肛門(mén)內(nèi)頂住避免向外滑出,持吻合器身者保持一定拉力將吻合器身肛門(mén)外拉,是操作完全在直視下進(jìn)行,閉合吻合器并擊發(fā),取出吻合器。女性患者行前壁切除時(shí),在旋緊吻合器時(shí)將宮頸向上推,捻平陰道壁,擊發(fā)吻合器前仔細(xì)檢查陰道壁防止嵌入吻合器。吻合口出血出縫扎止血。切除標(biāo)本測(cè)量后均送病理檢查(見(jiàn)圖1)。

        圖1 TST STARR Plus手術(shù)步驟

        1.5 隨訪與統(tǒng)計(jì) 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn),P<0.05視為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cleveland便秘評(píng)分[6]、臨床失禁[7],疼痛評(píng)分(VAS,1~10)、滿(mǎn)意度分級(jí)評(píng)估。

        1.6 結(jié)果

        1.6.1 手術(shù)情況 本組13例直腸套疊患者均接受TST STARR Plus,其中2例女性患者合并Ⅱ度直腸前突,3例患者合并Ⅲ、Ⅳ度脫垂痔(女2),本組有10例患者直腸內(nèi)脫垂長(zhǎng)度超過(guò)CAD長(zhǎng)度的一半。直腸套疊患者的主要癥狀表現(xiàn)為排便困難(100%),排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力(90%),排便不盡(74%),應(yīng)用瀉劑排便(72%),大便次數(shù)減少或便意感減弱(35%),疼痛(10%),出血(9%)。平均手術(shù)耗時(shí)35.2(15~70)min。開(kāi)展初期便于觀察及處理其并發(fā)癥而延長(zhǎng)住院時(shí)間至7d。

        1.6.2 標(biāo)本 標(biāo)本平均高度4.5cm(2.2~6.5 cm),(與手術(shù)熟練程度、標(biāo)本測(cè)量方法有關(guān))。切除標(biāo)本為直腸全層,可見(jiàn)直腸外脂肪組織或腸系膜脂肪垂。

        1.6.3 疼痛評(píng)分 患者術(shù)后VAS值1.8,6h為4.5,24h2.8,15d1.8,30d1.0.其中50%使用鎮(zhèn)痛藥物(非甾體類(lèi)或阿片類(lèi)),2例患者使用麻醉鎮(zhèn)痛泵。

        1.6.4 Cleveland ODS評(píng)分 患者術(shù)前Cleveland臨床便秘評(píng)分為15.2(±2.4),術(shù)后降至7.02(±3.3)(P<0.001),Cleveland臨床失禁術(shù)前術(shù)后分別為0.38和0.76(P>0.001)。

        1.6.5 患者滿(mǎn)意度 很滿(mǎn)意(45%),滿(mǎn)意(29%),尚可(26%),差(7%)。

        1.6.6 并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥:1例置入CAD困難,經(jīng)充分?jǐn)U肛后置入成功。1例出現(xiàn)吻合不全伴出血,可能與錯(cuò)誤牽拉有關(guān),術(shù)中予以縫扎止血后未發(fā)生直腸穿孔,本組患者吻合后均用3-0可吸收線做6~8針的吻合口加固縫合。2例患者出現(xiàn)吻合口血腫,加壓處理后未引起相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后尿潴留7例,均為高齡男性患者。術(shù)后排便后出現(xiàn)不同程度的出血2例,發(fā)生在7d和10d,予以局部加壓觀察,未采取手術(shù)探查及再次手術(shù)止血。術(shù)后2周有2例患者訴便急,其中一例訴排氣時(shí)還伴有吻合口疼痛,術(shù)后6周上述癥狀消失。術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)直腸穿孔、直腸陰道瘺、大出血、肛門(mén)失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        2 討 論

        Longo提出吻合器直腸黏膜切除術(shù)歷時(shí)15年,關(guān)于該手術(shù)的適應(yīng)證、并發(fā)癥、臨床療效、應(yīng)用前景的報(bào)道甚多,對(duì)于一些尚未解決的問(wèn)題也一直爭(zhēng)論不斷,甚至一度因其無(wú)法降低的復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重的并發(fā)癥而受到質(zhì)疑。

        關(guān)于如何降低復(fù)發(fā)率,已有研究將雙吻合口器double stapled STARR與弧形雙吻合器 (Transtar with Contour CCS30)比較后發(fā)現(xiàn),雖然后者理論上可切除更多組織,但實(shí)際效果并不理想[8],因此轉(zhuǎn)而使用雙吻合器(STARR)代替單吻合器(PPH)行直腸內(nèi)脫垂切除以期降低復(fù)發(fā)率。在以往研究的基礎(chǔ)上,蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司制造了一種新型的吻合器裝置——The TST STARR Plu。該吻合器的釘倉(cāng)開(kāi)放、口徑大,可提供開(kāi)闊手術(shù)視野,切除更多組織達(dá)到降低復(fù)發(fā)率,直視下操作提高了手術(shù)安全性及效率。本組病例在平均切除直腸寬度為4.5cm,切除組織充分,術(shù)后肛門(mén)回縮效果良好,近期未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

        近期內(nèi)如何降低并發(fā)癥,如直腸穿孔、盆腔膿腫、大出血、巨大血腫,以及一些嚴(yán)重并發(fā)癥如直腸陰道瘺、慢性骨盆痛、大便失禁等,仍然是目前困擾外科醫(yī)生的難題。排除手術(shù)醫(yī)師的操作失誤和吻合器本身問(wèn)題,通過(guò)改進(jìn)吻合器及相應(yīng)術(shù)式來(lái)減少并發(fā)癥成為目前研究的方向。以往因吻合器本身的問(wèn)題而導(dǎo)致的不良事件時(shí)有發(fā)生,主要有吻合釘沒(méi)有成形、吻合釘不能擊發(fā)、擊發(fā)失敗,進(jìn)而出現(xiàn)吻合不全、吻合口裂開(kāi)、手術(shù)延時(shí)、出血、感染,甚至出現(xiàn)死亡病例。TST STARR Plus在原吻合器的基礎(chǔ)上,充分考量切除組織的厚度、壓力、吻合釘型號(hào)和形狀(B形吻合釘)等諸多要素后進(jìn)行大膽改進(jìn),從而保證吻合的質(zhì)量。本組病例應(yīng)用該吻合器在直視下完成手術(shù),無(wú)患者出現(xiàn)直腸穿孔、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外,文獻(xiàn)研究病例報(bào)告使用TST STARR Plus后只有55%患者吻合口需要加固縫合,平均縫合2.1針,無(wú)大出血發(fā)生[5]。我們因?yàn)槌醪介_(kāi)展,為安全起見(jiàn),全部吻合口均做6~8針縫合加固,術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血。

        TST STARR Plus擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。直腸套疊及重度脫垂痔瘡常伴隨發(fā)生,二者有著類(lèi)似的病理生理學(xué)發(fā)生過(guò)程,前者為不脫出肛門(mén)的直腸全層脫垂、后者主要為直腸黏膜脫垂伴隨肛墊下移,二者可通過(guò)TST STARR Plus一次性完成治療。以往的PPH只針對(duì)直腸黏膜切除而不涉及肌層,因而成為重度脫垂痔復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立因素。雙吻合器治療重度脫垂痔有效,是因?yàn)槠淝谐摯菇M織而非痔核本身(正常的肛墊組織),同樣因TST STARR Plus切除套疊直腸、糾正肛門(mén)直腸的解剖結(jié)構(gòu)而改善排便善功能而起到治療ODS的效果。本例4例合并重度脫垂痔患者采用了TST STARR Plus,只使用一把吻合器而實(shí)現(xiàn)直腸全層切除釘合,近期療效滿(mǎn)意。

        TST STARR Plus術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛,主要原因還是與損傷齒狀線及吻合口過(guò)低有關(guān),還與痔水腫、括約肌痙攣、直腸痙攣、肛管高靜息壓、吻合線裂開(kāi)、肛裂、膿腫有關(guān)。極少數(shù)情況下出現(xiàn)吻合釘深入恥骨直腸肌不脫落,出現(xiàn)排便牽拉性疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道8.7%患者出現(xiàn)便急[5],本組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后便急,30d后緩解,沒(méi)有出現(xiàn)失禁。排便習(xí)慣的改變是否是該裝置術(shù)后所致還需要進(jìn)一步研究。

        初步研究表明,該裝置治療以直腸套疊為主的ODS安全,近期有效,遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步研究。

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