梁縣宗

（貴港市中醫(yī)醫(yī)院外一科 廣西貴港 537100）

高位肛瘺的治療一直以來(lái)都是肛腸外科治療的棘手問(wèn)題之一。隨著群眾生活水平的提高，人們對(duì)其治療也提出了如何減少創(chuàng)面、減少疼痛等生活質(zhì)量的要求。因此，從2008年開始，我科對(duì)傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)進(jìn)行部分改良，即采用低位掛線引流加高位掛線切割術(shù)式進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高位肛瘺患者121例分為兩組，其中治療組65例，男38例，女27例，年齡21～65歲，平均36歲，病程6個(gè)月至20年。對(duì)照組56例，男36例，女20例，年齡20～63歲，平均34歲，病程6個(gè)月至20年。兩組性別、年齡、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性傳染病、糖尿病、重度心功能不全、嚴(yán)重貧血、造血、凝血功能障礙者、月經(jīng)期、妊娠期婦女、伴有特異性感染（如結(jié)核、克羅恩?。┖喜⑵渌匕Y疾病者不納入本臨床觀察范圍。

1.2 手術(shù)方法 ①治療組：采用低位掛線引流加高位掛線切割術(shù)?；颊咝g(shù)前用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。選用硬膜外麻醉，取左側(cè)屈膝臥位手術(shù)。麻醉生效后從瘺管外口注入亞甲藍(lán)注射液，尋找內(nèi)口。將探針小心從外口插入，探明瘺管走向，從內(nèi)口引出探針頭端，折彎探針頭端后將探針頭部引出肛門外，在探針引導(dǎo)下切開內(nèi)口至肛門緣外約1.0cm之間肛管皮膚、皮下組織至肛門括約肌表面，顯露靠近肛門緣的瘺管壁，從肛門緣外約1.0cm處橫斷瘺管，用皮鉗提起瘺管近斷端，用電刀沿著瘺管壁向內(nèi)口方向盡量切除瘺管后用雙股橡皮筋行高位瘺管掛線并適當(dāng)收緊。用皮鉗提起瘺管外口端，從瘺管外口開始于皮下用電刀沿著瘺管壁向肛緣切口方向切除殘余的低位瘺管（如果瘺管壁組織脆弱可以用小刮匙搔扒瘺管壁即可），通過(guò)外口切口至肛緣切口的皮下隧道掛線引流，該掛線不收緊，術(shù)后7～10d左右，待皮下隧道肉芽明顯生長(zhǎng)后除去該引流掛線（蹄鐵形肛瘺及多條支管的肛瘺處理方法：于肛瘺支管起始處分別橫斷支管，用小刮匙搔扒瘺管壁，分別予各支管掛線引流，掛線不收緊，其余手術(shù)方法同上）。手術(shù)后每日予1／5000高錳酸鉀溶液坐盆1～2次。術(shù)后每4～5d收緊高位掛線1次。注意防止肛管切口創(chuàng)面皮緣形成皮橋假性愈合。②對(duì)照組：采用切開掛線術(shù)。同樣的方法找到內(nèi)口后，在探針引導(dǎo)下用電刀切開內(nèi)外口之間的肛管皮膚、肛周皮膚及皮下組織，注意避免損傷肛門括約肌淺部和深部，沿著瘺管向內(nèi)口方向盡量切除瘺管，在探針頭端縛雙股橡皮筋，通過(guò)退出探針引出橡皮筋，適當(dāng)拉緊橡皮筋，于緊貼肛管組織處用彎止血鉗鉗夾橡皮筋，于鉗下用雙7號(hào)絲線結(jié)扎橡皮筋防止橡皮筋松脫（蹄鐵形肛瘺及多條支管的肛瘺處理方法：分別切除各支管，如果瘺管壁組織脆，則切開支管壁用小刮匙搔扒瘺管壁即可，敞開切口，其余手術(shù)方法同上）。術(shù)后每4～5d緊線1次。每日用1／5000高錳酸鉀溶液坐盆1～2次。注意防止肛管切口創(chuàng)面皮緣形成皮橋假性愈合。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛評(píng)分：疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），評(píng)分等級(jí)從0～10分，分別于手術(shù)后第1d、第3d、第5d進(jìn)行。②住院時(shí)間。③創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)后創(chuàng)面完全愈合，無(wú)分泌物的時(shí)間。④大便失禁率。⑤肛門移位變形率。⑥復(fù)發(fā)率（術(shù)后6個(gè)月隨訪）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 治療組術(shù)后第1、3、5d疼痛指數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門移位變形率顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后均無(wú)大便失禁。在隨訪時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 治療組與對(duì)照組效果比較

2 討 論

掛線療法是高位肛瘺治療的主要方法之一，根據(jù)掛線的目的和作用，可分為引流掛線和切割掛線［1］。切割掛線療法具有慢性切割、異物刺激、通暢引流等作用，尤其強(qiáng)調(diào)慢性切割作用，通過(guò)橡皮筋結(jié)扎括約肌組織，使其出現(xiàn)缺血性炎性改變、橡皮異物刺激及機(jī)械性壓縮作用下使其在緩慢切斷結(jié)扎肌肉組織的同時(shí)，讓結(jié)扎下創(chuàng)面底部組織逐漸生長(zhǎng)，形成瘢痕組織，從而使手術(shù)中必須斷開的括約肌兩端在亞急性切開的過(guò)程中粘連、固定，保留肛門括約功能，減少肛瘺復(fù)發(fā)率［2、3］。我們資料顯示，121例高位肛瘺采用切割掛線療法，其整體復(fù)發(fā)率僅為7.4%（9／121），遠(yuǎn)低于引流掛線的復(fù)發(fā)率［4、5］，說(shuō)明這種治療方法對(duì)于非特殊感染性高位肛瘺是具有很大優(yōu)勢(shì)的，可以獲得良好的臨床治療效果。另外，不管具體采用哪種治療方法，肛瘺手術(shù)的成敗關(guān)鍵在于正確找到和處理內(nèi)口。我們?cè)谔讲閮?nèi)口方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)是：①術(shù)前清潔腸道，以便將封堵內(nèi)口的糞渣清潔干凈，以利于探查。②需要麻醉充分，使肛門括約肌足夠松馳。③亞甲藍(lán)液最好不稀釋，這樣顏色濃方便檢查內(nèi)口。④探針頭端不能過(guò)大，直徑為1mm左右比較合適，針不能過(guò)硬、過(guò)軟。⑤內(nèi)口一般位于直腸和肛管交界處的齒線處。實(shí)在找不到明顯內(nèi)口時(shí)，一邊反復(fù)小幅度牽拉肛瘺瘺管外側(cè)端，一邊通過(guò)肛門鏡觀察肛竇區(qū)、直腸下端部位，見到局部受牽拉凹陷最明顯處既是內(nèi)口所在部位。

在傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)療法中，對(duì)瘺道低位部分一般采取切開引流，但這樣會(huì)增加創(chuàng)面和病人疼痛，與目前主張的微創(chuàng)理念也有沖突。鑒于此缺陷，我們改用掛線引流處理，結(jié)果顯示治療組術(shù)后第1、3、5天疼痛指數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門移位變形率顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明該方法具有減少創(chuàng)面、減輕疼痛、加快愈合和保持肛門美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和參考。

［1］李國(guó)棟，張?zhí)K閩.高位復(fù)雜性肛瘺掛線療法的最新進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）：18-19.

［2］錢海華，黃繼承.高位虛掛引流術(shù)治療高位肛瘺59例臨床觀察［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2005，25（5）：9-10.

［3］敖翔，陶廷燕，陳方林，等.掛線療法在肛腸手術(shù)中的運(yùn)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（34）：3871-3873.

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［5］Portilla F，Rada R，Leon E，et al.Evaluation of the use of BioGlue in the treatment of hiigh anal fistulas：preliminary results of a pilot study［J］.Dis Colon Rectum，2007，50（2）：218-222.