袁可 余文芳 裴熹

（樂山市人民醫(yī)院肛腸科 四川樂山 614000）

環(huán)狀混合痔是痔的最嚴(yán)重階段，屬肛腸科難治性疾病之一，目前以手術(shù)治療為主，治療的難點(diǎn)在于治療的徹底性和保護(hù)肛門功能二者難以兼顧，采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后常伴有肛門水腫，劇烈疼痛，肛門狹窄，脫落期大出血等并發(fā)癥，為尋求一種既能徹底切除病變痔核，又能保護(hù)肛門功能和形態(tài)，兼顧肛門美觀的方法，我科2011年9月至2013年9月采用分段外剝內(nèi)扎聯(lián)合斷橋整形縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔60例，取得滿意臨床療效，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取接受手術(shù)治療的120例環(huán)狀混合痔患者，均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（草案）》［1］確診。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各60例。治療組男33例，女27例，年齡20～65歲，平均41.5歲；病程1～20年。對(duì)照組，男39例，女21例，年齡25～70歲，平均45.8歲；病程2～26年 .兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 采用分段外剝內(nèi)扎聯(lián)合斷橋整形縫合術(shù)。腰腧穴麻醉，患者取截石位。（1）消毒肛管及直腸下端，充分?jǐn)U肛至肛門可容納四指，暴露痔核，觀察痔核的大小，數(shù)量，位置，形態(tài)和肛管的外痔分布情況，完成痔核分段，一般分為4～6段；（2）外剝內(nèi)扎術(shù)：先處理較大痔核，小彎血管鉗鉗牽分段內(nèi)痔區(qū)對(duì)應(yīng)位置外痔頂端，向內(nèi)做一梭形切口，鈍性加銳性剝離皮下外痔靜脈叢至齒線上0.5～0.8cm，再以中彎鉗鉗夾痔核基底部，7號(hào)絲線于鉗下中上1／3段進(jìn)針行“8”字貫穿縫合，雙重結(jié)扎痔核，剪除殘端。處理子痔或小痔核，行小“V”形或放射狀切口，并設(shè)定一條切口，在切剝的基礎(chǔ)上切開部分內(nèi)括約肌下緣（切開內(nèi)括約肌下緣錯(cuò)開母痔區(qū)和肛管前后側(cè)），剝離皮下靜脈叢至齒線上0.3～0.5cm，再以中彎鉗鉗夾痔核基底部，7號(hào)絲線直接結(jié)扎，剪除殘端。操作中注意結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，呈齒線排列，保留的皮橋的數(shù)量應(yīng)≥3個(gè)，皮橋?qū)挾葢?yīng)≥0.5 cm，黏膜橋應(yīng)≥0.2cm；3.斷橋整形縫合：針對(duì)所保留皮橋不平整，切口之間外痔增生突出明顯，充分剝離皮下靜脈叢及切除纖維化痔組織，使肛管皮橋呈游離懸空狀態(tài)，于齒線下0.5～1.0cm橫行切除冗長皮橋，并休整切口邊緣，再將修整后的皮膚平整覆蓋在橋下組織上，對(duì)合無張力縫合斷端皮橋，用1號(hào)絲線全層間斷無張力縫合斷口皮橋，縫合時(shí)深及皮橋下括約肌，將游離的肛管皮橋固定在內(nèi)括約肌下緣，確保肛管皮橋及黏膜橋平整。

1.2.2 對(duì)照組 采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位與治療組相同，手術(shù)方法僅作傳統(tǒng)的環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，以3、7、11點(diǎn)位母痔為中心，從外痔頂端向肛管內(nèi)做“V”形切口，切開皮膚至齒線，剝離皮下靜脈叢至齒線上0.3cm，提起已游離外痔，用中彎血管鉗鉗夾對(duì)應(yīng)內(nèi)痔基底部，7號(hào)絲線在血管鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結(jié)扎，剪除殘端，同法處理其他痔核，每次切除痔核不超過4個(gè)，保留足夠的皮橋和黏膜橋。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后控制大便1～2d，術(shù)后當(dāng)天流質(zhì)飲食，術(shù)后給予抗炎止血對(duì)癥處理，術(shù)后第二日開始便后肛腸科常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛指數(shù)、尿潴留、肛緣水腫、大出血、肛門狹窄、殘余痔核、肛門功能、手術(shù)滿意度、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.3.1 疼痛指數(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［2］，0分代表無痛，10分為劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自己感受的疼痛程度在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點(diǎn)至記號(hào)點(diǎn)的距離（以cm表示）即為評(píng)分值。

1.3.2 肛門功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 肛門功能評(píng)價(jià)采用芬蘭Hihunend標(biāo)準(zhǔn)［3］。正常：肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制正常；肛門部分失禁：肛門對(duì)腸液、腸氣及稀便不能控制，或污染內(nèi)褲，或肛門有潮濕感；完全失禁：肛門對(duì)成形大便不能控制。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，痔明顯縮小或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮??；無效：癥狀及體征無變化［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用spss17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 兩組總有效率均為100%，無差異；治愈率方面，治療組58例（96.67%），觀察組50例（83.33%），組間卡方檢驗(yàn)P＜0.05，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 術(shù)后一般情況比較 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短，疼痛程度低，組間比較t檢驗(yàn)P＜0.01，治療組優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組術(shù)后一般情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后一般情況比較（±s）

組別 疼痛指數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）治療組（n＝60）4.55±0.95 16.57±1.87對(duì)照組（n＝60） 7.56±1.54 26.00±2.05 P＜0.01 ＜0.01

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后尿潴留、創(chuàng)緣水腫、大出血、肛門狹窄、殘余痔核發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)P＜0.05或＜0.01，治療組優(yōu)于對(duì)照組（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.4 兩組術(shù)后在隨訪情況比較 治療組滿意度高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，肛門功能情況均無失禁，治療組不全失禁率低于對(duì)照組，3項(xiàng)指標(biāo)卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)P＜0.05，差異顯著，治療組優(yōu)于對(duì)照組（表3）。

表3 術(shù)后半年隨訪情況［n（%）］

3 討 論

3.1 概述 環(huán)狀混合痔是多發(fā)性內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔的晚期階段，主要由癥狀明顯的Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔和混合痔發(fā)展形成，其外痔部分繞肛緣1周，形成形狀不規(guī)則、大小不等的環(huán)形靜脈曲張型或結(jié)締組織型混合痔［5］。因其痔核多，體積大，環(huán)繞肛門內(nèi)外生長，治療難度大，治療方法主要是手術(shù)切除［6］，目前臨床針對(duì)該病的治療術(shù)式較多，但應(yīng)以保證遠(yuǎn)期療效，又能保護(hù)好肛墊及齒狀線附近的ATZ上皮以重建肛管的結(jié)構(gòu)與功能為臨床術(shù)式選擇為思考的重點(diǎn)［7］。常用的手術(shù)方式有痔環(huán)切除術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)及PPH術(shù)［8］。痔環(huán)切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致齒線和肛墊完全破壞，外剝內(nèi)扎術(shù)每次切除痔核不能超過4個(gè)，對(duì)廣泛病變的環(huán)狀混合痔不能一次治愈，并且術(shù)后水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高。PPH術(shù)是目前治療環(huán)狀混合痔較理想的手術(shù)方式，盡可能減少對(duì)肛管解剖及組織結(jié)構(gòu)的損傷，體現(xiàn)了外科治療的微創(chuàng)觀念，具有疼痛輕，傷口恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用高，并且開展時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

3.2 分段外剝內(nèi)扎聯(lián)合斷橋整形縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔優(yōu)點(diǎn) （1）減輕術(shù)后疼痛。本術(shù)式在外痔切剝的基礎(chǔ)上切開部分內(nèi)括約肌，解除因結(jié)扎痔核過多引起的括約肌痙攣引起的排便疼和靜息狀態(tài)下的創(chuàng)面收縮疼，各切口呈放射分布，有利于引流，減少了分泌物等炎癥刺激，通過對(duì)創(chuàng)面部分縫合，避免神經(jīng)受外界刺激，所以很大程度降低了術(shù)后疼痛。（2）減輕術(shù)后肛門水腫。治療中手術(shù)的徹底性是預(yù)防水腫的首要方法［9］。臨床觀察表明，治療組的水腫發(fā)生率8.3%，明顯低于對(duì)照組50%。本術(shù)式徹底切除齒線遠(yuǎn)端病變組織，充分剝除曲張靜脈叢及纖維化組織，切口之間痔組織進(jìn)行斷橋整形縫合，確保了治療的徹底性，并且外剝內(nèi)扎切口呈梭形，創(chuàng)面平整，有利于組織液的滲出，從而降低了水腫的發(fā)生率。（3）最大限度的保存了齒狀線附近的ATZ上皮和正常的肛墊組織。通過設(shè)計(jì)寬窄不等的梭形切口，保留一定數(shù)目的黏膜橋及皮橋，并對(duì)切口之間的冗長皮橋行斷橋整形縫合，游離的肛管皮橋固定在內(nèi)括約肌下緣，重建括約肌間溝，使聯(lián)合縱肌、Treitz肌纖維固定在肛門皮膚，從而恢復(fù)肛門的支持結(jié)構(gòu)和保留部分齒狀線［10］，對(duì)肛門自制、反射、精細(xì)辨別等功能干擾少，維持了正常的生理功能，降低了術(shù)后瘢痕攣縮引起的肛門狹窄風(fēng)險(xiǎn)。（4）減少術(shù)后大出血。大出血是痔術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，通過觀察，治療組無大出血病例，對(duì)照組有5例，并通過麻醉狀態(tài)下行縫扎止血。采用分段外剝內(nèi)扎聯(lián)合斷橋整形縫合術(shù)，是根據(jù)根據(jù)痔核大小及分布規(guī)律進(jìn)行綜合設(shè)計(jì)，將融合的內(nèi)痔分段處理，結(jié)扎面較傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)小，壞死面窄而淺。針對(duì)結(jié)扎的痔蒂，采用較大痔核絲線貫穿縫扎，較小痔核絲線直接結(jié)扎，讓壞死痔核分批脫落，脫落后創(chuàng)面小，容易愈合，并且結(jié)扎點(diǎn)呈齒線分布，避免了張力帶，不會(huì)因?yàn)榕疟闩瓛暌痧つぜ敖Y(jié)扎點(diǎn)撕脫而繼發(fā)出血。（5）兼顧了肛門美觀，提高了患者的手術(shù)滿意度。治療組患者的滿意度96.67%明顯高于對(duì)照組76.67%，在徹底切除病變痔組織的同時(shí)，修復(fù)和整形肛門，使患者術(shù)后肛門外觀光滑平整，縮短了愈合時(shí)間，患者的滿意度提高。

綜上所述，對(duì)比傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，分段外剝內(nèi)扎聯(lián)合斷橋整形縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效可靠，治愈率高，在減輕術(shù)后痛疼，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，增加患者滿意度有明顯優(yōu)勢。既能將環(huán)狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，兼顧了肛門美觀，有效解決了臨床治療中遇到的難題，是一種較理想的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（草案）［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（5）：415-416.

［2］吳在德.外科學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：144.

［3］張東銘.盆底與肛門病學(xué)［M］.貴陽：貴州科學(xué)技術(shù)出版 社，2000：336，380.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［5］陳富軍，牟奇容，賀平.環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀［J］.結(jié)直腸肛門外科，2013，19（2）：130-132.

［6］劉紀(jì)炎.外剝內(nèi)扎加消痔靈注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔60例療效觀察［J］.中國肛腸病雜志，2011，31（3）：23-24.

［7］何洪波，李寧，伍靜，等.分段切除整形聯(lián)合PPH治療環(huán)狀混合痔療效分析［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（12）：1282-1285.

［8］余兆惠，李榮.三聯(lián)療法治療環(huán)形混合痔200例臨床觀察.結(jié)直腸肛門外科［J］.2012，18（1）：43-44.

［9］黃艷，曾永堅(jiān).術(shù)中預(yù)防痔術(shù)后水腫的臨床近況［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（6）：392-394.

［10］連文學(xué)，劉汝安，馬光萍，等.環(huán)狀混合痔內(nèi)扎外剝斷橋縫合保留齒線術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，7（6）：399-400.