鐘華戈 趙波 徐艷松
(1欽州市第二人民醫(yī)院普通外科 廣西欽州 535000;2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 廣西南寧 530021;3廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診外科 廣西南寧 530021)
早期直腸癌經(jīng)肛門局部切除能夠獲得較好的近期療效,如出血少、損傷輕、恢復快、住院短等特點而被臨床醫(yī)師認可和采用。而復發(fā)率、生存率是評價手術治療直腸癌遠期效果的重要指標,早期直腸癌術后5年局部復發(fā)率及5年生存率的爭論一直是熱點問題,對T1及T2期病例局部切除術應用尚存分歧。目前,國內外關于早期直腸癌遠期療效的研究,大多數(shù)是病例數(shù)量少的單中心研究。本文通過對國內外此方面研究進行meta分析,為早期直腸癌的手術選擇提供臨床依據(jù)。
1.1 資料來源 通過計算機檢索PUBMED和CNKI及文獻追溯的方法。采用主題詞和關鍵詞相結合的檢索方法進行檢索。中文檢索詞:早期直腸癌、局部切除術(LE)、根治術(RR)、療效。英文檢索詞:early rectal cancer,local excision,radical resection,curative effect。
1.2 資料收集方法
1.2.1 納人標準 (1)2013年12月1日前,國內外所有公開發(fā)表的有關直腸癌局部切除及根治術對早期直腸癌局部復發(fā)率、術后5年生存率及術后5年無病生存率有關的研究文獻;(2)研究目的和設計及統(tǒng)計方法相似;(3)研究結果用相應的統(tǒng)計學指標表達,如優(yōu)勢比(odds ratio,OR)或相對危險度(relative resk,RR);(4)全文獲取。
1.2.2 排除標準 (1)樣本量過少,病例數(shù)小于20例;(2)患者術前或術后曾接受過放化療;(3)無T1及T2亞組分型的;(4)無原始數(shù)據(jù)或無法查找到原文的文獻。
1.2.3 納入文獻的篩選 文獻要求經(jīng)2位??婆R床醫(yī)生篩查,獨立閱讀所獲文獻題目和摘要,首先排除明顯不符合納入標準的試驗,再對可能符合納入標準的試驗閱讀全文,以確定是否真正符合納入標準,2位研究者交叉核對納入試驗的結果,對有分歧而難以確定其是否納入的試驗,通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。
1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析使用Review Manager 5.0軟件完成本文資料為計數(shù)資料,采用OR作為療效分析統(tǒng)計量,各效應量均以95%CI表示,納入文獻的數(shù)據(jù)須經(jīng)異質性分析和處理,采用z值檢驗各研究間的異質性。若各研究之間同質性較好,可以采用固定效應模型:若各研究之間存在異質性,需采用隨機效應模型。
2.1 入選資料基本特征 入選文獻的一般資料如表1。
表1 入選文獻的基本資料
2.1.1 術后5年局部復發(fā)率分析 T1期患者術后5年局部復發(fā)率的13篇文獻經(jīng)異質性檢驗顯示:χ2=10.99,P=0.53,表明該13項研究同質性較好,選用固定效應模型進行分析,其合并OR值為2.88(95%CI:2.11~3.93),P<0.00001,表明合并效應量差異有統(tǒng)計學意義。認為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術增加了T1期患者術后5年局部復發(fā)率。參見圖1。
T2期患者術后5年局部復發(fā)率的5篇文獻經(jīng)異質性檢驗顯示:χ2=16.81,P=0.002,表明該5項研究具有異質性,選用隨機效應模型進行分析,其合并OR值為3.71(95%CI:1.19~11.56),P=0.02,表明合并效應量差異有統(tǒng)計學意義。認為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術增加了T2期患者術后5年局部復發(fā)率。參見圖2。
2.1.2 術后5年總生存率分析 14篇文獻均涉及關于手術方式對T1期患者的5年總生存率,經(jīng)異質性檢驗顯示:χ2=18.43,P=0.14,表明該14項研究同質性較好,可用固定效應模型進行分析其合并 OR 值為 0.63(95%CI:0.54~0.73),P<0.00001,表明合并效應量差異有統(tǒng)計學意義??烧J為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術降低T1期患者的5年總生存率。參見圖3。
7篇文獻均涉及關于手術方式對T2期患者的5年總生存率,經(jīng)異質性檢驗顯示:χ2=17.81,P=0.007,表明該7項研究存在異質性,可用隨機效應模型進行分析,其合并OR值為0.56(95%CI:0.38~0.84),P=0.005,表明合并效應量差異有統(tǒng)計學意義??烧J為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術降低T2期患者的5年總生存率。參加圖4。
2.1.3 術后5年無病生存率分析 有6篇文獻涉及T1期術后5年無病生存率,經(jīng)異質性檢驗示:χ2=4.64,P=0.46,表明該6項研究具有較好的同質性,選用固定效應模型進行分析,其合并OR值為0.54(95%CI:0.39~0.76),P=0.0004,表明合并效應量差異有統(tǒng)計學意義。可認為經(jīng)肛門直腸癌局部切除降低T1期患者的5年無病生存率。參見圖5。
有2篇文獻涉及T2期術后5年無病生存率,經(jīng)異質性檢驗示:χ2=6.49,P=0.01,表明該2項研究存在異質性,選用隨機效應模型進行分析,其合并OR值為0.31(95%CI:0.04~2.45),P=0.27,表明合并效應量差異無統(tǒng)計學意義。
圖1 兩種手術方式對T1期直腸癌術后局部復發(fā)率的比較
圖2 兩種手術方式對T2期直腸癌術后局部復發(fā)率的比較
圖3 兩種手術方式對T1期直腸癌術后5年總生存率的比較
圖4 兩種手術方式對T2期直腸癌術后5年總生存率的比較
圖5 兩種手術方式對T1期直腸癌術后5年無病生存率的比較
直腸癌的局部切除由于具有手術創(chuàng)傷小、風險低、能保肛、術后無性功能和泌尿功能障礙等多項優(yōu)點而廣受醫(yī)生和患者的歡迎。但長久以來,學者們對早期直腸癌行局部切除的做法一直存有爭議,其主要原因是源于各自研究的結果相差甚遠,且遠期療效不確切[1~3]。目前學術界對于早期低位直腸癌應用局部切除術的指征的爭議,其焦點主要集中在T2期病例應用經(jīng)肛門局部切除術的利弊上。在臨床實踐中,國內外多有對T2期病例施行局部切除術的報告,但從近年來陸續(xù)公布的結果來看,T2期患者行局部切除術后的療效結論不一。局部切除最大的弊端在于其帶來的腫瘤學預后不良,國外研究報道,經(jīng)肛門局部切除低位直腸癌局部復發(fā)率較傳統(tǒng)手術明顯增高,并因此在一定程度上限制了局部切除手術的廣泛使用。
早期直腸癌的局部切除術后隨訪5年的復發(fā)率高,T1、T2期單純性局部切除術后復發(fā)率6%~30%和17%~47%,T1、T2期單純性根治術術后復發(fā)率0~8.5%和6%~15%[4~7]。Bentrem 等[8]研究發(fā)現(xiàn),T1期直腸癌局部切除術后的局部復發(fā)率是根治術的3~5倍。針對術后局部高復發(fā)原因,有研究發(fā)現(xiàn),約有10%~20%的早期直腸癌會出現(xiàn)淋巴結轉移,一項歷時8年多中心研究發(fā)現(xiàn)[9],T1期直腸癌淋巴結轉移率為8.7%,T2期直腸癌的淋巴結轉移率為25.7%,這或許可以解釋直腸癌根治術在早期直腸癌中的必要性。為了降低術后局部復發(fā)的風險,術前病例的選擇、術前后放化療、術后的密切監(jiān)測、術后的再手術是非常必要手段[10]。我們收集了國內外15篇相關研究[3,5,6,8,11~21]分別對 T1期和T2期直腸癌的局部復發(fā)率、5年總生存率、5年無病生存率作比較。本研究發(fā)現(xiàn),盡管早期直腸癌病變位于黏膜及黏膜下層和肌層,然而比較T1、T2期直腸癌術后5年的局部復發(fā)率及總生存率,均是直腸癌根治術療效優(yōu)于局部切除術,其中T1期直腸癌局部切除術中局部復發(fā)率是直腸癌根治術的2.88倍,5年總生存率只有直腸癌根治術的0.63倍;T2期直腸癌局部切除術中局部復發(fā)率是直腸癌根治術的3.71倍,5年總生存率只有直腸癌根治術的0.56倍,兩種手術方式比較有統(tǒng)計學意義。盡管從本研究發(fā)現(xiàn),直腸癌根治術有絕對的優(yōu)勢,但是在臨床上,由于直腸癌局部切除能減少近期并發(fā)癥及提高保肛率,這也是部分患者接受該術式的原因,由于臨床研究中,經(jīng)肛門直腸癌局部切除的近期并發(fā)癥少的療效基本達成共識,因此本研究并沒有對術后近期并發(fā)癥進行分析。綜合考慮,該meta分析結果可以認為局部切除術對T1及T2期患者無法達到根治性治療的目的,反而導致醫(yī)源性的高復發(fā)率與低生存率。故對選擇局部切除術的患者來說,要密切術后復查及時鞏固療效,而對術后如病理結果顯示腫瘤已累及肌層,應及時對患者實施腹會陰聯(lián)合切除術。目前的研究數(shù)據(jù)提示,對低手術風險的直腸癌早期患者采取局部切除術不是一種積極的治療方式,根治性切除術應作為這些人群的標準治療方式[22]。然而,對年老、體弱和或有明顯合并癥的高風險患者來講局部切除術仍不失為一個合理的選擇。本研究仍然存在一些問題會導致發(fā)表偏倚:①多數(shù)文獻為英文文種,可能存在語言偏倚。②缺乏非洲種群的研究。③納入研究文獻絕大多數(shù)是回顧性分析,缺乏前瞻性研究。④應該建立更長的術后隨訪時間。盡管該結論有一定的局限性,本研究是目前最大宗且首次該領域meta分析,具有一定的代表性和指導性,為臨床工作提供客觀依據(jù)。
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