劉 芳，李 娜，黃佳莉，石春鳳

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海 200438）

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，在全球癌癥發(fā)病率排序中居第5位，病死率居第3位[1]，在亞洲和非洲國家的發(fā)病率相對更高，為我國第2位癌癥死因。肝癌惡性程度高，治療效果有限，我國肝癌5年內(nèi)生存率只有28.4%[2]，且復發(fā)率高，因此，肝癌患者在接受診斷和判斷預后時心理上造成的創(chuàng)傷非常大[3]。心理應對過程中會產(chǎn)生負性和正性兩方面的心理狀態(tài)，而積極的心理狀態(tài)能夠更好地適應該疾病帶來的創(chuàng)傷，有助于患者的治療和恢復，這種正性變化被稱之為創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[4]。本研究旨在探討原發(fā)性肝癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長的水平及其相關(guān)性，為提高肝癌患者創(chuàng)傷后成長水平，促進其身心恢復提供理論基礎(chǔ)。報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整體抽樣的方法，隨機選取2013年10月—2014年4月在第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院住院接受手術(shù)切除和（或）介入治療的肝癌患者243例。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、影像學檢查或病理學診斷證實為原發(fā)性肝癌；意識清醒，病情穩(wěn)定，無溝通障礙；愿意參與此項研究，并簽署知情同意書。排除標準：意識障礙、認知障礙或不能進行語言交流者；文盲患者；拒絕參加本次課題研究者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 收集人口學資料：性別、住院號、年齡、民族、籍貫、學歷、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、醫(yī)療負擔情況、婚姻狀況、有無宗教信仰、家庭收入（元/月）等；臨床資料：肝炎史、伴隨疾病、手術(shù)或介入次數(shù)、腫瘤分期等。

1.2.2 社會支持量表 (Social Science Research Solutions，SSRS) 采用肖水源[5]社會支持評價量表，共有客觀支持、主觀支持和社會支持利用度3個維度，單選題按所選項目的編號計分，多選題按所選項目的數(shù)量計分，總分為12～64分，得分越高表示社會支持水平越高。該量表在國內(nèi)應用具有較好的信度和效度。

1.2.3 創(chuàng)傷后成長評定量表 (Posttraumatic Growth Inventory，PTGI) 選用汪際等[6]修訂的簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表（C-PTGI），用于測量創(chuàng)傷后正性改變的程度。量表由5個維度、20個條目組成，包括人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關(guān)系和自我轉(zhuǎn)變。每個條目采用Liket 6級0～5分（從未～最大）評分方法?？偡譃?～100分，得分越高代表創(chuàng)傷后成長水平越高?？偭勘淼腃ronbach’s α為0.830，各分量表的 Cronbach’s α 為 0.517～0.708。

1.3 調(diào)查方法 由研究小組成員向調(diào)查對象發(fā)放問卷，講解填表方法與注意事項后，由患者自行填寫，當場收回。如問卷有20%的條目缺答者予以剔除。共收回問卷243份，回收率100%，有效問卷226份，有效率93.0%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，用統(tǒng)計描述、Pearson相關(guān)分析進行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌患者一般資料及量表得分見表1

表1 226例原發(fā)性肝癌患者一般資料及社會支持量表創(chuàng)傷后成長量表得分

2.2 原發(fā)性肝癌患者社會支持及創(chuàng)傷后成長得分情況 本組患者的社會支持量表總分、創(chuàng)傷后成長總分都高于國內(nèi)常模（P＜0.05），見表2。社會支持量表維度得分：客觀支持（9.58±3.33）分，主觀支持（24.69±5.98）分，對支持的利用度（7.12±2.11）分。創(chuàng)傷后成長量表各維度得分：人生感悟（3.69±0.82）分，個人力量（3.57±0.93）分，新的可能性（2.95±1.12）分，與他人關(guān)系（3.43±0.96）分，自我轉(zhuǎn)變（2.82±1.05）分。

表2 原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長及社會支持評分與國內(nèi)常模比較（±S，分）

表2 原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長及社會支持評分與國內(nèi)常模比較（±S，分）

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2.3 原發(fā)性肝癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長Pearson相關(guān)性分析 社會支持總分與創(chuàng)傷后成長總分呈一定正相關(guān)（r=0.345，P＜0.05）。 2 個量表的各維度得分也呈一定的正相關(guān)性。詳見表3。

表3 原發(fā)性肝癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長相關(guān)性分析(r)

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀 原發(fā)性肝癌患者在經(jīng)歷疾病診斷、治療、康復或惡化的整個過程中，經(jīng)歷著擔心預后不佳、病情惡化、復發(fā)和恐懼死亡的負性心理體驗的同時，也感受到生命中的積極改變，存在正性心理過程的伴隨，產(chǎn)生了創(chuàng)傷后成長。本研究表2可見，本組原發(fā)性肝癌患者的創(chuàng)傷后成長水平高于國內(nèi)常模。本組患者年齡在44～59歲的占68.6%，這與原發(fā)性肝癌的好發(fā)年齡相符[7]。由于中年人有較強的責任感，自我意識發(fā)展水平較高，對挫折的耐受力和對疾病的承受力較強，因而容易產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長。本組78.8%患者有繼往肝炎病史，病程長，在長期與疾病抗爭的過程中，患者通過自己的適應和自我調(diào)整，對自身的健康和疾病的防范更為關(guān)注，會主動、有意識的尋求應對策略，通過認知重建和行為改變，促進創(chuàng)傷后成長。

3.2 原發(fā)性肝癌患者社會支持現(xiàn)狀 在我國，普遍認為社會支持是來自社會各個方面的精神上和物質(zhì)上的幫助與支持，包括家庭、親屬、朋友、同事、工會等個人或組織[8]。社會支持包括3個方面，實際存在的客觀支持、個人對支持的主觀感受，和對社會支持的利用度。有研究表明[9]，社會支持對疾病的適應能力和應對方式起正性作用，可影響患者的心理行為，提高患者對治療的依從性，所以，良好的社會支持是提高原發(fā)性肝癌患者生存質(zhì)量的有效途徑。表2中,本組患者的社會支持總分為（41.39±8.36）分，高于國內(nèi)常模（P＜0.05），提示本組原發(fā)性肝癌患者獲得的社會支持較好。

家庭是非常重要的社會體系，家庭給予患者物質(zhì)上的直接援助是客觀的社會支持，情感方面的關(guān)心、尊重、理解和鼓勵是主觀支持，家人尤其是配偶的幫助，使得患者更能重新認識生命的意義，本研究樣本中，已婚且配偶尚在的患者占96%，故本組的社會支持總體水平相對較高。近年來，隨著醫(yī)療政策改革的推進和落實，尤其是農(nóng)村醫(yī)保制度的普及和大病醫(yī)保相關(guān)政策的實施，使得患者大大減輕了面臨的經(jīng)濟負擔，增加了康復的信心。本研究中，享受醫(yī)保的患者占78.8%，這可能也是原發(fā)性肝癌患者社會支持水平較高的原因之一。

3.3 原發(fā)性肝癌患者社會支持與創(chuàng)傷后成長呈一定正相關(guān) 人們在生活中，當遇到困境時，內(nèi)心希望得到他人的幫助，而對于癌癥患者來說，這種需要尤為強烈[10]。社會支持系統(tǒng)可以有效的緩解應激源給患者造成的負面影響，在一定程度上減輕疾病的癥狀和發(fā)展，是患者患病后心理適應的重要因素，是患者應對疾病、增強治療信心的重要支柱，對癌癥患者的身心健康起到了保護作用[11]。表3結(jié)果表明，原發(fā)性肝癌患者的創(chuàng)傷后成長總分與社會支持總分呈一定正相關(guān) （r=0.345，P＜0.01），除自我轉(zhuǎn)變與客觀支持相關(guān)程度不密切外，其余都顯示了一定正相關(guān)（P＜0.05），這表明原發(fā)性肝癌患者對社會支持的感知越高時，創(chuàng)傷后成長水平也隨之增高，良好的社會支持可以促進創(chuàng)傷后成長的產(chǎn)生。Powell和 Llewellyn等[10，12]的研究結(jié)果也支持該觀點。

這可以解釋為，個體在遭遇創(chuàng)傷性事件后，產(chǎn)生的防御性認知在社會支持的協(xié)助下，發(fā)展成為主動、有意識地意義尋求的應對策略，帶來較為持久的行為改變；隨著行為改變的持續(xù)發(fā)生，產(chǎn)生認知重建。隨后認知重建與行為持久改變交互影響，均發(fā)生較為穩(wěn)固的積極改變，這就是創(chuàng)傷后成長[13]。

綜上所述，醫(yī)護人員應幫助原發(fā)性肝癌患者優(yōu)化社會支持網(wǎng)絡(luò)，鼓勵其主動尋求和利用社會支持系統(tǒng)。護士群體也是社會支持的組成部分，應根據(jù)患者不同層次的心理需求提供信息支持和心理干預，調(diào)動個體的內(nèi)在因素,增強抗挫能力,促進治療效果，從而提高生存質(zhì)量。

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