梅思娟，孫 龍

（江蘇省中醫(yī)院 靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診，江蘇 南京 210029）

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC是目前國際上最先進(jìn)的置管技術(shù)，它可以直觀地顯示血管解剖，具有實時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間和減少并發(fā)癥等優(yōu)點[1]。這項技術(shù)已在我院廣泛開展。運用該技術(shù)置管可造成局部組織損傷，雖然給予了局部麻醉，但患者術(shù)中仍然會產(chǎn)生不同程度的急性疼痛反應(yīng)，疼痛已被證實為影響置管時患者舒適度的主要因素，而且，疼痛引起的一系列病理、生理變化亦是PICC置管術(shù)中、術(shù)后許多并發(fā)癥的重要起始原因。隨著?？谱o(hù)理的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員在提高自身技能的同時應(yīng)盡量減輕置管導(dǎo)致的疼痛、提高患者舒適度。我院靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診運用中醫(yī)護(hù)理方法減輕超聲引導(dǎo)下PICC所致的疼痛，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象 2013年12月—2014年5月我院住院化療擬行PICC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）意識清楚能夠正確表達(dá)痛覺；（3）符合PICC置管適應(yīng)證；（4）置管前24 h內(nèi)未給予任何全身或局部止痛措施；（5）愿意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾經(jīng)接受過深靜脈置管，包括PICC、CVC、PORT；（2）超聲下貴要靜脈直徑小于 5 mm；（3）上肢偏癱、缺如、外科手術(shù)史、殘疾；（4）耳廓有濕疹、潰瘍。中止撤出研究標(biāo)準(zhǔn)：靜脈穿刺1次未成功者。研究入選患者 90 例，年齡 20～65（54.56±10.99）歲；性別：男49例，女41例；診斷：腸癌30例，胃癌23例，肺癌6例，宮頸癌5例，子宮內(nèi)膜癌5例，淋巴瘤5例，肝癌4例，其他類型腫瘤12例；文化程度：本科及以上20例，高中/大專31例，初中/中專26例，小學(xué)及以下13例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組、耳穴貼壓組、神門穴按揉組各30例，3組患者年齡、性別、診斷、文化程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由PICC專職置管護(hù)士在超聲引導(dǎo)下運用改良塞丁格技術(shù)，使用美國巴德公司4 Fr PICC穿刺套件置管。按常規(guī)于PICC穿刺針進(jìn)針前給予2%利多卡因0.3 mL局部麻醉預(yù)防疼痛。

置管方法[2]：（1）患者平臥位，上臂外展 90°，超聲掃描貴要靜脈定位，做好標(biāo)記；測量預(yù)置入導(dǎo)管長度、臂圍；予患者戴上口罩、帽子。（2）術(shù)者穿無菌手術(shù)衣，建立無菌區(qū)，將穿刺套件依操作程序順序擺放。（3）距穿刺點上 10 cm處扎止血帶，將1.0 cm導(dǎo)針器（進(jìn)針角度60°）套上超聲探頭的卡槽，左手固定超聲探頭顯示血管最佳圖像并使血管影像位于屏幕中間。（4）穿刺點注射2%利多卡因0.3 mL局部麻醉。（5）穿刺針（21GA）插入導(dǎo)針器，右手緩慢進(jìn)針穿刺，見回血后停止進(jìn)針，右手將導(dǎo)絲沿穿刺針緩慢送入，直至體外剩余10～15 cm后停止推送。（6）持?jǐn)U皮刀沿導(dǎo)絲上方刀口向上縱向擴出0.3 cm切口。（7）沿導(dǎo)絲推送擴張器/插管鞘，撤出導(dǎo)絲及擴張器。（8）從插管鞘口置入導(dǎo)管（三向瓣膜式4Fr單腔）送至測定長度，將插管鞘從穿刺處撤出并撕裂分離。（9）修剪導(dǎo)管，妥善固定，彈力繃帶加壓包扎。（10）行胸部X線攝片，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 耳穴貼壓組 在對照組的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過培訓(xùn)的、固定的助手為患者實施耳穴貼壓。取穴：置管上肢同側(cè)耳穴，包括耳神門穴、皮質(zhì)下穴、肘穴。耳穴定位采用 《中國人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-2008耳穴名稱與定位》，神門穴：三角窩后1/3的上部，即三角窩4區(qū)；皮質(zhì)下穴：對耳屏內(nèi)側(cè)面，即對耳屏4區(qū)；肘穴：腕區(qū)的下方，即耳舟3區(qū)。方法：用探棒按壓探查，找出最痛點，按壓片刻留下壓痕，局部75%酒精消毒，將王不留行籽附在0.5 cm×0.5 cm大小的膠布中央對準(zhǔn)壓痕粘貼，用拇指、食指指腹分置耳廓內(nèi)外側(cè)挾持王不留行籽，采用一壓一放式按壓，使患者感到局部熱、脹、麻、痛感（即“得氣”），按壓力度以患者能夠接受為宜，3個耳穴輪流依次按壓，頻率為120次/min，每個穴位對壓10次更換。置管過程中導(dǎo)致疼痛的操作為局部麻醉、靜脈穿刺、拔穿刺針、刀片擴皮、送插管鞘、撤插管鞘，時間段從穿刺點局部麻醉直至撤出插管鞘，需2.5～3.0 min。因此，耳穴貼壓于局部麻醉前1 min開始，至插管鞘撤出后1 min停止，持續(xù)約5 min。

1.2.3 神門穴按揉組 在對照組的基礎(chǔ)上，由固定的助手對患者進(jìn)行神門穴按揉。穴位定位采用《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：GB/T12346-2006腧穴名稱與定位》，神門穴：在腕部，腕掌側(cè)橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處。方法：操作者修剪指甲，右手拇指端對準(zhǔn)穴位向下方固定施壓，壓力由輕到重，以患者感覺酸、麻、脹痛為宜，再均勻持續(xù)地旋轉(zhuǎn)揉動，力量以患者耐受為度，按揉頻率120次/min。穴位按揉開始、持續(xù)、結(jié)束時間同耳穴貼壓組。當(dāng)置管護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺、送導(dǎo)絲操作時，助手按壓穴位，暫停揉的動作，以免引起上肢晃動。

1.3 評價指標(biāo) PICC置管護(hù)士在局部麻醉、靜脈穿刺、拔穿刺針、刀片擴皮、送插管鞘、撤插管鞘每一個操作完成后，立即詢問患者疼痛程度，由專人記錄。疼痛程度采用數(shù)字評分法 （numerical rating scale，NRS）評估。NRS 通過 0～10 個數(shù)字，代表從“無痛”到“最嚴(yán)重的疼痛”，0分代表不痛，10分代表最劇烈疼痛?；颊哌x擇0～10中的任何一個數(shù)字來描述疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用方差分析，組間多重比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均1次靜脈穿刺置管成功。3組患者疼痛情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），耳穴貼壓組、神門穴按揉組靜脈穿刺置管過程中各操作步驟的疼痛程度均顯著低于對照組 （P＜0.05）；耳穴貼壓組與神門穴按揉組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 3組患者PICC操作所致疼痛評分比較（±S，分）

表1 3組患者PICC操作所致疼痛評分比較（±S，分）

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3 討論

3.1 疼痛對PICC的影響 改良塞丁格技術(shù)PICC置管時，穿刺針靜脈穿刺、解剖刀尖擴皮等操作可造成組織損傷，從而激活外周傷害感受器，傷害性信號便經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì)，這些信號在中樞進(jìn)行整合后就會使人產(chǎn)生疼痛的感覺；中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時又可以經(jīng)下行傳導(dǎo)通路調(diào)控疼痛[3]。目前，臨床上普遍采用利多卡因局部麻醉干預(yù)置管疼痛,忽略了局部麻醉產(chǎn)生的疼痛,本研究結(jié)果顯示，對照組局部麻醉疼痛評分為（5.13±1.55）分。疼痛對PICC操作的影響在于：（1）降低患者置管依從性。疼痛成為影響患者接受PICC的重要因素，31.58%患者擔(dān)心疼痛而拒絕置管[4]。（2）導(dǎo)致血管收縮、痙攣[5]。疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，激活交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，亦可使血管內(nèi)皮細(xì)胞生成及釋放內(nèi)皮源性一氧化氮、前列環(huán)素等血管活性物質(zhì)減少，使血管腔變窄；疼痛引起患者心理緊張，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，腎上腺素激素、血管緊張素分泌增加，致外周血管收縮。二者均可增加靜脈穿刺難度、發(fā)生送管困難。

3.2 耳穴貼壓可減輕PICC操作所致疼痛 根據(jù)生物全息律，耳廓是人體整體的縮影，耳廓包含了人體各部分的信息，刺激耳部相應(yīng)穴位能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、理氣活血、鎮(zhèn)靜止痛等功能。耳廓有大量的交感神經(jīng)，刺激耳穴能夠通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的興奮性，另一方面還能影響體液中激素的動態(tài)平衡，激發(fā)體內(nèi)非特異性防御反應(yīng)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，刺激耳穴時，機體制造內(nèi)啡肽能力增加，作用于腦啡肽受體而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；調(diào)動體液抗痛因素，提高痛閾；耳穴刺激沖動傳至相應(yīng)中樞神經(jīng)部位后，與疼痛部位傳來的沖動相互作用，減輕疼痛[7]。耳穴中神門穴有鎮(zhèn)靜安神，解痙止痛作用，主治各種痛癥；皮質(zhì)下穴可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能，并有益腦安神、消炎止痛作用；肘穴（睡眠誘導(dǎo)點）具有通絡(luò)止痛功能，主治肘部及上肢疼痛[8]。諸穴合用，能調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛域，達(dá)到鎮(zhèn)靜止痛的作用。本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓組PICC置管過程中局部麻醉、靜脈穿刺、拔穿刺針、刀片擴皮、送插管鞘、撤插管鞘各操作步驟的疼痛評分均處于輕度疼痛范圍，顯著低于對照組（P＜0.05）。

3.3 腕神門穴按揉可減輕PICC操作所致疼痛 研究結(jié)果示，神門穴按揉組PICC置管疼痛亦均處于輕度疼痛范圍，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)既聯(lián)系人體組織器官，又是氣血運行的通路，穴位是經(jīng)絡(luò)氣血聚集、出入體表的特定部位，穴位按揉正是通過刺激體表穴位，使“氣”和“力”作用沿經(jīng)絡(luò)滲之體內(nèi)，激發(fā)經(jīng)氣，行氣活血，從而達(dá)到止痛作用[9]。本研究取神門穴的依據(jù)為：（1）《靈樞·經(jīng)脈》曰“心手少陰之脈，起于心中，….下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，…”，置管所選貴要靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，與手少陰心經(jīng)走行一致。（2）《素問·至真要大論》病機十九條云“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心”，臨證治療時多采用寧心安神的方法以達(dá)到神安則痛止的效果，神門穴為手少陰心經(jīng)之原穴，具有寧心安神、止痛止癢之功。依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”原則取置管上肢神門穴。（3）刺激神門穴可使血漿神經(jīng)降壓素含量增高，血漿神經(jīng)降壓素來源于神經(jīng)系統(tǒng)，是一種腦腸肽，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用；另一方面，刺激神門能激活腦內(nèi)內(nèi)阿片肽系統(tǒng)，促使腦內(nèi)內(nèi)阿片肽釋放增多，NT與腦內(nèi)內(nèi)阿片肽協(xié)同作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。

中醫(yī)護(hù)理方法是通過非藥物的護(hù)理技術(shù)來解決患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，是祖國醫(yī)學(xué)技術(shù)重要組成部分，具有“簡、便、易、廉”特點，安全有效的特色更顯示其優(yōu)越性，本研究將耳穴貼壓、神門穴按揉運用于超聲引導(dǎo)下PICC操作中，有效減輕患者疼痛，值得借鑒。

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