張 銳 ，張邢煒 ，馮國(guó)和 ，張 偉 ，王 彥

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 杭州 310015）

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是中老年人最常見的骨骼疾病[1]。我國(guó)中老年人數(shù)已超過5億，骨質(zhì)疏松癥患者已突破1億大關(guān)[2]。發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐證明，積極發(fā)展各種衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵(lì)人們養(yǎng)成健康的生活方式，才是最有效、經(jīng)濟(jì)的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防策略[3]。心血管病和骨質(zhì)疏松癥都高發(fā)于中老年之后，并且有研究顯示，高血壓、高血脂等心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥緊密相關(guān)[4-5]。此外，心血管病患者的心臟功能已經(jīng)受損，一旦并發(fā)骨質(zhì)疏松癥，其導(dǎo)致的疼痛或骨折會(huì)加重心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)惡性心血管事件。因此，與普通中老年人相比，中老年心血管病患者更有必要預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。目前，骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知領(lǐng)域的研究多為采用問卷調(diào)查法的量性研究[6-7]。由于問卷調(diào)查法是對(duì)研究者認(rèn)為重要的問題進(jìn)行調(diào)查，因此很難從被調(diào)查者的角度深入探討[8]。本研究采用質(zhì)性研究方法探討心血管病患者的骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知影響因素，以便為將來的臨床實(shí)踐和研究提供借鑒和參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣法，選擇本院2014年3—8月接受住院治療且確診心血管病超過1年的患者，所有納入患者對(duì)所患疾病知情，精神、記憶能力正常，有完整的漢語表達(dá)能力，對(duì)本研究的目的和方式知情同意并自愿參與。研究樣本量的決定以資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[9]。共抽取16 例住院中老年心血管病患者，其基本情況見表1。

表1 16例住院中老年心血管病患者基本情況

1.2 方法

1.2.1 資料搜集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法[10]。（1）訪談前準(zhǔn)備：研究者閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)，并與4位骨質(zhì)疏松癥專家和心血管病專家交流，擬定訪談提綱草案。（2）預(yù)訪談：正式訪談前，組織小部分目標(biāo)人群進(jìn)行預(yù)訪談，以發(fā)現(xiàn)訪談提綱的不足之處，形成最終訪談提綱。（3）資料搜集與整理：和訪談對(duì)象進(jìn)行充分解釋并取得其知情同意后，在不受干擾的場(chǎng)所安排訪談。訪談問題包括：“您好，請(qǐng)問您聽過骨質(zhì)疏松癥嗎?”“請(qǐng)問您患骨質(zhì)疏松癥了嗎？”“請(qǐng)問您的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)從哪里得到的？”“請(qǐng)問您經(jīng)?？措娨?上網(wǎng)/看報(bào)紙嗎？”“請(qǐng)問您喜歡看健康節(jié)目或健康方面的報(bào)道嗎？”“在健康方面，請(qǐng)問您最關(guān)注哪一種疾??？”“請(qǐng)問您的小區(qū)或村里組織過關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的講課或發(fā)過這方面的材料嗎？”“請(qǐng)問之前有沒有醫(yī)務(wù)人員和您講過關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的注意事項(xiàng)？”“請(qǐng)問住院期間有沒有人和您講過骨質(zhì)疏松癥？”“請(qǐng)問您有篩查過骨質(zhì)疏松癥嗎？”“請(qǐng)問您多久體檢1次？”“請(qǐng)問體檢項(xiàng)目里有關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的項(xiàng)目嗎？”“請(qǐng)問有沒有人提醒過您要篩查骨質(zhì)疏松癥？”“請(qǐng)問你的孩子有沒有和您講過要預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？”，時(shí)間為 15～20 min。（4）信效度控制：征得受訪者同意后，現(xiàn)場(chǎng)錄音并用紙筆記錄。訪談中向受訪者確認(rèn)研究者的理解是否正確，保持中立態(tài)度，鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)，根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)訪談時(shí)間或增加訪談次數(shù)。記錄研究對(duì)象的非語言表達(dá)，如語氣、語調(diào)、表情、動(dòng)作等。（5）訪談后分析與編碼：將受訪者編碼，認(rèn)真閱讀資料并歸納主題。

1.2.2 資料分析方法 對(duì)轉(zhuǎn)錄資料采用Claizzi現(xiàn)象學(xué)分析法[11]進(jìn)行分析。具體步驟為仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?；析取有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集，隨著被訪者的增多，將重復(fù)出現(xiàn)的相同編碼匯集形成編碼本；寫出詳細(xì)、遺漏的描述；辨別出相似的觀點(diǎn)，將這些編碼進(jìn)行歸類，升華出主題概念等。

2 結(jié)果

2.1 主題一：中老年心血管病患者主動(dòng)獲取骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的意愿低 心血管疾病可能會(huì)占用受訪者的精力，使他們無力關(guān)注骨質(zhì)疏松癥。如A1：“我有心臟病，過去的十年中我暈過去2次，現(xiàn)在醫(yī)生說我的病已經(jīng)很嚴(yán)重了，再不小心就沒命了，平常一直在吃治療心臟病的藥，哪有心思想別的……聽說過骨質(zhì)疏松，但是沒放在心上?！盇16：“因?yàn)槲易约河行呐K病，我看電視就只看心臟方面的節(jié)目，其他的病都不看。”

2.2 主題二：全社會(huì)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的宣傳力度不夠 雖然現(xiàn)在電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體很發(fā)達(dá)，獲取骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的途徑很多，但是骨質(zhì)疏松癥是一種悄然流行的疾病，并未如心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等引起社會(huì)的廣泛關(guān)注；相關(guān)研究起步晚，知識(shí)尚未普及，許多患者對(duì)其知曉率低。如A7：“我從來沒有聽說過骨質(zhì)疏松癥……聽說過高血壓、糖尿病……高血壓、糖尿病很麻煩的”A8：“村里從來沒有說過這個(gè)……村里沒講過健康”A11：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也沒有說過這個(gè)……高血壓、糖尿病注意事項(xiàng)倒是有貼過宣傳畫……沒在社區(qū)服務(wù)站里看到過這方面的東西?！?/p>

2.3 主題三：受訪者個(gè)人因素

2.3.1 年齡增加對(duì)中老年心血管病患者骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知的影響 部分受訪者認(rèn)為年齡大了，尤其是并發(fā)多種疾病時(shí)，對(duì)獲取新的健康知識(shí)并不積極。A4：“我年齡這么大了，多活一天就是運(yùn)氣，還不知道能不能活到得這個(gè)病(骨質(zhì)疏松癥)呢”A6：“我嘛，年紀(jì)大了，每天就是吃飯、睡覺和吃藥，有空時(shí)和兒女、鄰居說說話，再不就是聽聽?wèi)?，不想那么多?！倍夷挲g也與了解骨質(zhì)疏松癥途徑的多少有關(guān)，較年輕的受訪者可以利用多種途徑尤其是網(wǎng)絡(luò)獲取信息，但是年長(zhǎng)者很可能不具備這一優(yōu)勢(shì)，A5：“骨質(zhì)疏松癥嘛，哪里都能了解，電視、報(bào)紙，還有網(wǎng)上，你隨便一搜都能看到”A13：“我這個(gè)年紀(jì)哪里會(huì)上網(wǎng)，聽說網(wǎng)上什么都有，但是我們年紀(jì)大了，不會(huì)上網(wǎng)”。

2.3.2 文化程度低對(duì)中老年心血管病患者骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知的影響 文化程度與關(guān)注骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的主動(dòng)性、接受知識(shí)的能力、獲取骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的途徑呈正相關(guān)。中老年人由于各種原因，很多人文化程度不高，影響了他們獲取骨質(zhì)疏松癥知識(shí)。A7：“看電視我一般都看電視劇……不怎么看健康類節(jié)目，認(rèn)字不多，看不懂……看不了書”A9：“我不知道這個(gè)病……(看電視時(shí))就愛看唱歌的、跳舞的……沒文化不看書。”此外，文化水平還會(huì)影響受訪者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注程度。A7：“我沒那方面 (骨質(zhì)疏松癥)的病，干嘛去在意啊”A2：“我嘛，不痛不癢的，吃好睡好就行，沒這個(gè)病就不去想這些”。

2.3.3 工作、家務(wù)勞動(dòng)繁忙對(duì)中老年心血管病患者骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知的影響 許多心血管病患者因工作或家庭重?fù)?dān)無暇關(guān)注骨質(zhì)疏松癥。A2：“我心臟有毛病也不能干重活……只能和老伴幫兒子做家務(wù)，照看孫子孫女……不用費(fèi)力氣，就是小孩子只要醒著就不能離人，又到處跑，從早到晚，眼睛一直盯著他們……到了晚上就困得不行，電視也很少看?！盇3：“我是裁縫，丈夫去世了，就1個(gè)兒子，我要攢錢給他結(jié)婚啊……天天從早干到天黑，下班了還要趕緊做飯……電視嗎，趕上什么就看什么……健康節(jié)目我很愛看的，但是只能有一天沒一天地看了……我是干個(gè)體的，哪有周末”A12：“我天天要照顧我老頭子，他老年癡呆，什么都靠我，我累死了，休息的時(shí)候只想唱歌”。

2.4 主題四：醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥的宣教不足 實(shí)施健康教育是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，但是由于種種原因，幾乎所有的受訪者都反映，住院期間醫(yī)務(wù)人員沒有對(duì)他們進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥宣教。A2：“在醫(yī)院里沒聽過骨質(zhì)疏松癥要注意什么……沒人講過”A11：“在這里(醫(yī)院)沒有講過骨質(zhì)疏松癥要注意什么，我又不是因?yàn)檫@個(gè)住院的。”

2.5 主題五：中老年心血管病患者缺乏社會(huì)支持

2.5.1 受訪者缺乏來自子女的社會(huì)支持 總體來說，和子女相比，中老年人群獲取健康信息的能力較低，因此，來自子女的健康信息和健康提醒很重要。但是，本次研究中，只有1名受訪者接收到了關(guān)注骨質(zhì)疏松癥的健康關(guān)懷。A11：“我們小孩就和我說要注意身體，不要太累什么的……沒說過預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，他那么忙，知道的還不一定有我多呢”。

2.5.2 骨質(zhì)疏松癥篩查未納入體檢項(xiàng)目 骨質(zhì)疏松癥被稱為“沉默的殺手”，因此早期篩查非常重要，但是目前骨質(zhì)疏松癥并沒有納入中老年人常規(guī)體檢。A12：“我們的體檢中沒有骨質(zhì)疏松癥這一項(xiàng)”A15：“我要是怕自己有骨質(zhì)疏松癥就去醫(yī)院查一下了……體檢沒這一項(xiàng)，自己去醫(yī)院查?！?/p>

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)中老年心血管病患者進(jìn)行重點(diǎn)突出的骨質(zhì)疏松癥宣教 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、年齡大的心血管病患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知亟待提高，這與楊愛萍等[12]的發(fā)現(xiàn)相似。究其原因，文化程度低、年齡大的心血管病患者關(guān)注健康知識(shí)的主動(dòng)性以及獲取知識(shí)的能力較差。因此，護(hù)士在臨床實(shí)踐和科研中，應(yīng)對(duì)年齡較大、文化程度較低的心血管病患者予以特別的關(guān)注，在設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮這些人群的特點(diǎn)，并據(jù)此制定相應(yīng)的針對(duì)性的宣教方式和策略，切實(shí)改善其骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知。

在宣教內(nèi)容上，有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，研究對(duì)象對(duì)骨質(zhì)疏松癥的易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)在很大程度上決定他們是否主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)。因此，護(hù)理人員首先要促使中老年心血管病患者重視骨質(zhì)疏松癥。在知識(shí)宣講過程中強(qiáng)調(diào)心血管病患者患骨質(zhì)疏松癥的可能性比普通人大[4]，亞洲人、年齡增加、缺乏運(yùn)動(dòng)等都是危險(xiǎn)因素[3]，骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折易并發(fā)便秘、肺炎、壓瘡，會(huì)致殘甚至致死[14]；骨質(zhì)疏松性骨折及其后遺癥會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，不利于心血管病患者的康復(fù)。如此以改善他們的骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知，自覺采取預(yù)防措施，免除或減輕心血管病患者被骨質(zhì)疏松癥困擾。

3.2 心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員的骨質(zhì)疏松癥健康宣教意識(shí)有待加強(qiáng) 有研究指出，患者主動(dòng)參與提高疾病認(rèn)知有利于他們及時(shí)正確地做出就醫(yī)決策及采取應(yīng)對(duì)行為[15-16]。因此，醫(yī)務(wù)人員有必要對(duì)心血管病患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識(shí)宣教。然而，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為心內(nèi)科并不是與骨質(zhì)疏松癥緊密相關(guān)的學(xué)科，因此心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)淡薄，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。大多數(shù)心血管病患者難以主動(dòng)篩查和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，所以醫(yī)務(wù)人員的教育和動(dòng)員至關(guān)重要。隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)務(wù)人員僅限于被動(dòng)治療疾病和臨床操作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展[17]。在當(dāng)前的社會(huì)和醫(yī)療環(huán)境下，轉(zhuǎn)變思路尤為重要，不僅重視現(xiàn)有疾病或本學(xué)科內(nèi)疾病的治療和護(hù)理，更要關(guān)注患者的整體健康狀況，從被動(dòng)治療疾病擴(kuò)展到主動(dòng)預(yù)防。

3.3 中老年心血管病患者篩查骨質(zhì)疏松癥的力度需要加大 骨質(zhì)疏松癥早期沒有癥狀，因此篩查就變得尤為重要。但是，大眾篩查骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)淡薄。有研究者發(fā)現(xiàn)，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率是就診率的900倍[18]，50歲以上的骨質(zhì)疏松癥患者的未診率和漏診率高達(dá)80%左右，僅有11.6%的患者曾因骨折篩查[14]。而2008年，美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)指南建議所有70歲及以上男性接受骨質(zhì)疏松篩查[19]。同時(shí)，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)建議醫(yī)生應(yīng)定期評(píng)估老年男性的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素[20]。美國(guó)預(yù)防服務(wù)專業(yè)小組推薦65歲及其以上的女性及有增加骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的60歲以上女性都應(yīng)該篩查骨質(zhì)疏松癥[21]。本研究中，8名受訪者已達(dá)到骨質(zhì)疏松癥篩查年齡，但是沒人篩查過，因此，骨質(zhì)疏松癥的防治體系有待進(jìn)一步構(gòu)建完善，規(guī)范診療程度尚需提高。

3.4 護(hù)士需要以合適的方式對(duì)中老年心血管病患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識(shí)宣教 本研究顯示，中老年心血管病患者獲取骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的最主要途徑是電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體。盡管目前農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況較以往有很大好轉(zhuǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的設(shè)施也大有改進(jìn)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生站的工作中心仍多以治療為主，在組織管理上對(duì)骨質(zhì)疏松癥宣教工作未給予有力的人力和物力保障[12]。而文化程度低的中老年心血管病患者很難通過自學(xué)或利用報(bào)刊雜志和網(wǎng)絡(luò)來了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。因此，護(hù)士為文化程度低的中老年心血管病患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥宣教時(shí)，可以更多地采用醫(yī)護(hù)咨詢、講座以及圖片展板等形式，以更直接、生動(dòng)的方式傳播骨質(zhì)疏松癥知識(shí)，提高宣教效果。

3.5 護(hù)士在骨質(zhì)疏松癥健康宣教過程中充分發(fā)揮中老年心血管病患者子女的健康關(guān)懷作用 由于部分中老年心血管病患者主動(dòng)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的意識(shí)和獲取相關(guān)知識(shí)的途徑都不盡人意，而目前我國(guó)的骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防工作尚未完善，所以，來自子女的健康指導(dǎo)和提醒就顯得尤為重要。與父輩相比，子女們的文化程度較高，獲取骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的機(jī)會(huì)也較多。所以，護(hù)士在進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥宣教過程中，可以考慮調(diào)動(dòng)宣教對(duì)象的子女們的積極性，以提高宣教效果。

4 小結(jié)

本次研究采用質(zhì)性研究的方法，深入探討了中老年心血管病患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知的影響因素，然后提出了建議。但是，本研究?jī)H從中老年心血管病患者的角度探討，今后還需要補(bǔ)充對(duì)心血管病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員的訪談，以豐富現(xiàn)象學(xué)研究的資料，同時(shí)還需要對(duì)不同群體的訪談資料進(jìn)行比較分析，提出更可信、更趨于一致的結(jié)論。

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