張文靜 ，聶 坤 ，張玉虎 ，黃惠根 ，李少芳 ，古瑞平

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 a.神經(jīng)內(nèi)科；b.護(hù)理部，廣東 廣州510080）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，睡眠障礙、認(rèn)知障礙及抑郁已成為帕金森病患者喪失生活能力最常見的三大非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。據(jù)報(bào)道67%～88%的帕金森病患者存在睡眠障礙[2]，包括失眠、異態(tài)睡眠、日間過多瞌睡、睡眠發(fā)作等。盡管使用催眠藥物，仍有患者存在嚴(yán)重睡眠障礙，以致影響患者生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnestimulation,rTMS）治療帕金森病、癲疒間等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，取得滿意效果[3]。2013年3月—2014年3月，我科對帕金森病失眠患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療2周,患者睡眠質(zhì)量得到有效改善,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年3月—2014年3月選取我院神經(jīng)內(nèi)科收治帕金森病患者，納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，帕金森病體征和癥狀典型的患者；（2）失眠診斷符合帕金森病協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)；（3）無溝通障礙，能自行完成問卷調(diào)查；（4）患者家屬均明白該研究的目的，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并嚴(yán)重持續(xù)性靜止性震顫；（2）繼發(fā)性帕金森綜合征；（3）有心臟安裝起搏器等治療禁忌證；（4）有腦部手術(shù)或癲疒間病史； （5）MRI或 CT檢查提示紋狀體鈣化、紋狀體腔隙性梗死、腦白質(zhì)異常和腦積水。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取60例帕金森病失眠患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組女14例，男16例，年齡（65.24±5.42）歲，病程（4.21±4.25）年，口服抗帕金森病藥物時(shí)間（3.49±3.56）年。觀察組女13例，男17例，年齡（63.73±6.07）歲，病程（3.93±4.78）年，口服抗帕金森病藥物時(shí)間（3.51±3.77）年。兩組患者的性別、年齡、病程和口服抗帕金森病藥物時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療，護(hù)士指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正確口服抗帕金森病藥物，不能私自停藥或改變藥物劑量，密切觀察患者睡眠情況及用藥反應(yīng)。

1.2.2 觀察組 在上述治療基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療2周。采用50 Hz磁刺激器 （英國Magstim公司生產(chǎn),型號：MagstimRapid2）,治療前向患者做好解釋,去除患者手表、戒指、硬幣等金屬物品,確?；颊唧w內(nèi)無電子設(shè)備及金屬物品；讓患者坐在有扶手的椅子上，全身保持放松，環(huán)境保持安靜。確定放置線圈的位置，將線圈的中心放在與顱骨表面相切之處，線圈中心點(diǎn)對準(zhǔn)患者待刺激部位，線圈柄朝后，刺激點(diǎn)為患者側(cè)面距離頭頂6 cm、前面距離耳根連線1 cm處[5]。線圈位置調(diào)好后，選擇治療模式，設(shè)定治療參數(shù)。我科采用蝶形外徑為70 mm的刺激圈，電壓700 V，刺激強(qiáng)度為靜息態(tài)閾值的50%，刺激頻率為1.0 Hz。確認(rèn)磁刺激器參數(shù)無誤后，可開始治療。在磁刺激過程中，患者須配戴耳塞,保持頭部姿勢不動(dòng)，并保持線圈位置固定?；颊咴谌朐旱?天給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，1 次/d，30 min/次，連續(xù)治療 2 周。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)及方法

1.2.3.1 睡眠質(zhì)量評估 采用改良帕金森病睡眠量表—2 （Modified Parkinson’s Disease Sleep Scale，PDSS-2）評估患者最近1周睡眠質(zhì)量。改良帕金森病睡眠量表—2是評估帕金森病患者常見睡眠問題的量表[6]，包括15項(xiàng)與帕金森病睡眠障礙的相關(guān)問題，每項(xiàng)問題的評分為0～4分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。兩組患者于入院第2天、完成治療后第1天進(jìn)行量表評價(jià)。

1.2.3.2 運(yùn)動(dòng)障礙評分 帕金森病評定量表第3部分(Unified PD Rating Scale，UPDRS-III)是用于判斷患者運(yùn)動(dòng)障礙程度的一種有效方法[7]，該量表評估內(nèi)容包括言語、面部表情、靜止性震顫、僵直等14個(gè)條目，每個(gè)條目評分0～4分，得分范圍為0～56，評分越高，運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。兩組患者于入院第2天、完成治療后第1天進(jìn)行量表評價(jià)。

1.2.3.3 焦慮抑郁評分 采用漢密爾頓焦慮評定量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)和漢密爾頓抑郁評定量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)[8]。漢密爾頓焦慮評定量表評價(jià)患者焦慮程度，≥29分，可能有嚴(yán)重焦慮；28～21分，肯定有明顯焦慮；20～14 分，肯定有焦慮；13～8 分，可能有焦慮；≤7分，無焦慮癥狀。漢密爾頓抑郁評定量表通過24個(gè)相關(guān)問題對患者抑郁癥狀進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)條目評分0～4分，>24分為嚴(yán)重抑郁，24～18分為輕度或中度抑郁，17～7分為可能抑郁，<7分為無抑郁癥狀[8]。兩組患者于入院第2天、完成治療后第1天進(jìn)行量表評價(jià)。

1.2.3.4 日常生活能力評分 采用日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale,ADL）評估患者的自理能力[9]，該量表有10個(gè)條目，分別為睡覺、穿衣、如廁、洗澡等，每個(gè)條目得分0～10分，總分0～100 分。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，良：＞60 分；中：41～60 分；差：≤40分。分值越高說明患者日常生活能力越強(qiáng)，分值越低說明患者自理能力越差。兩組患者于入院第2天、完成治療后第1天進(jìn)行量表評價(jià)。

1.2.4 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語發(fā)放問卷，并向患者解釋本次研究的目的和意義，填寫完后回收問卷。本研究共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±S表示，計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帕金森病失眠患者睡眠質(zhì)量得分的比較入院第2天兩組患者睡眠質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；完成治療后第1天兩組患者睡眠質(zhì)量得分均低于入院第2天（P＜0.05），觀察組完成治療后第1天睡眠質(zhì)量得分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組帕金森病失眠患者睡眠質(zhì)量得分的比較（±S，分）

表1 兩組帕金森病失眠患者睡眠質(zhì)量得分的比較（±S，分）

2.2 兩組帕金森病失眠患者運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮、抑郁及日常生活能力得分的比較 入院第2天兩組患者運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮、抑郁及日常生活能力得分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；完成治療后第1天觀察組運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮及抑郁得分均低于對照組（P＜0.05）；完成治療后第1天觀察組日常生活能力得分高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組帕金森病失眠患者運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮、抑郁及日常生活能力得分的比較(±S，分)

表2 兩組帕金森病失眠患者運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮、抑郁及日常生活能力得分的比較(±S，分)

注：*表示與入院第2天比較P＜0.05

3 討論

3.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可提高帕金森病失眠患者的睡眠質(zhì)量 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠原理[10]是通過強(qiáng)電流在線圈上產(chǎn)生磁場，無衰減地穿過顱骨進(jìn)入大腦皮層，引起局部微小電流，產(chǎn)生的感應(yīng)電流使神經(jīng)細(xì)胞去極化。治療時(shí)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能使血流灌注、神經(jīng)內(nèi)分泌和皮質(zhì)興奮性等發(fā)生變化，致5—羥色胺和神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸的釋放增加，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)元活性降低，非特異性投射系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的突觸聯(lián)系減弱，從而抑制患者腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)功能，使非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠增加，最終改善患者睡眠。本研究筆者采用改良帕金森病睡眠量表—2評估帕金森病患者睡眠質(zhì)量。改良帕金森病睡眠量表—2是專門評估帕金森病患者常見睡眠問題的量表[6]，在特異性及敏感性方面較帕金森病睡眠量表更高，且評估患者1周內(nèi)睡眠情況，較匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表更能反映患者近期睡眠變化。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療2周，完成治療后第1天觀察組睡眠質(zhì)量得分低于對照組，得分越低睡眠質(zhì)量越好，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療2周后可提高帕金森病失眠患者的睡眠質(zhì)量。

3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可降低帕金森病失眠患者的運(yùn)動(dòng)障礙程度 鄭秀琴等[11]研究報(bào)道在帕金森病晚期，失眠加重患者震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)障礙，與失眠相互作用嚴(yán)重影響帕金森病患者生活質(zhì)量，縮短壽命，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，改善帕金森病患者運(yùn)動(dòng)障礙程度。其治療原理[12]是通過影響腦組織內(nèi)兒茶酚胺代謝，促進(jìn)釋放內(nèi)源性多巴胺，使同側(cè)尾狀核周圍多巴胺水平增高，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺分解，患側(cè)紋狀體—蒼白球間接和直接環(huán)路興奮性重新調(diào)節(jié)，使患者靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢步態(tài)障礙等臨床癥狀得到改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者完成治療后第1天運(yùn)動(dòng)障礙得分低于對照組（P＜0.05），得分越低運(yùn)動(dòng)障礙程度越輕，觀察組患者的靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)障礙程度低于對照組。提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療2周后可降低帕金森病失眠患者運(yùn)動(dòng)障礙程度。

3.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可降低帕金森病失眠患者的焦慮抑郁程度 侯志縱等[13]研究報(bào)道帕金森病患者抑郁發(fā)生率達(dá)49.06%。劉運(yùn)洲等[14]研究報(bào)道失眠患者常表現(xiàn)為憂郁、焦慮、容易激惹，患者因害怕失眠從而更容易產(chǎn)生焦慮情緒,進(jìn)而又加重了失眠，兩者相互促進(jìn)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可直接刺激右側(cè)前額葉皮質(zhì)，使右側(cè)前額葉皮質(zhì)—扣帶回—基底神經(jīng)節(jié)通路易化，通過突觸功能的調(diào)控，使多巴胺更好地釋放，從而明顯改善抑郁狀態(tài)[15]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠，能增加突觸間隙5—羥色胺濃度，在改善睡眠同時(shí)，改善患者抑郁和焦慮狀態(tài)[16]。結(jié)果顯示，完成治療后第1天觀察組焦慮及抑郁得分均低于對照組（P＜0.05），提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療促進(jìn)了多巴胺釋放，增加突觸間隙5—羥色胺濃度，進(jìn)而降低帕金森病失眠患者的焦慮抑郁程度。

3.4 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可提高帕金森病失眠患者的日常生活能力 帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢步態(tài)障礙和運(yùn)動(dòng)減少最為突出，使患者日常生活能力受到嚴(yán)重影響，與失眠共同作用嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量[12]。牛曉波等[15]研究報(bào)道重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病失眠患者，不僅能改善焦慮抑郁狀態(tài)，同時(shí)可改善帕金森病患者日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，完成治療后第1天觀察組日常生活能力得分高于對照組（P＜0.05）。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療安全性好，具有無創(chuàng)、無痛等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效確切，不良反應(yīng)少。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可提高帕金森病患者睡眠質(zhì)量，降低運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮和抑郁的程度，患者的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀減輕，最終提高帕金森病失眠患者日常生活能力，提高患者生活質(zhì)量。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療2周，改善帕金森病患者睡眠質(zhì)量，但其持續(xù)效果及后續(xù)治療方案有待進(jìn)一步研究。

[1]Paeehetti C,Manni R,Zangaglia R,et al.A Questionnaire on Sleep and Mental Disorders in Parkinsonps Disease(QSMDPD):Development and Application of a New Dcreening Tool[J].Funct Neurol,2004,9(2):83-99.

[2]Pal P K,Phennarasu K,Fleming J,et al.Nocturnal Sleep Disturbances and Daytime Dysfunction in Patients with Parkinson’s Disease in Their Caregivers[J].Parkin-sonism Relat Disord,2004,10(3):157-168.

[3]馬維斌.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在帕金森病康復(fù)治療中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,19(4):616-617.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組.帕金森病的診斷[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39（6）:408-409.

[5]吳卓華,崔立謙,邵 明,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病失眠臨床觀察[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013,23(4):354-356.

[6]Trenkwalder C,Kohnen R,H?gl B,Metta V,et al.Parkinson’s Disease Sleep Scale-validation of the Revised Version PDSS-2[J].Mov Disord,2011,26（4）:644-652.

[7]王 冰,張 芳.帕金森疊加綜合征患者生存質(zhì)量影響因素[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,5(2)：252-255.

[8]張明圓.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:121-126.

[9]翁映虹,黃堅(jiān)紅.阿爾茨海默病評定量表-認(rèn)知部分中文版與日常生活能力量表評價(jià)血管性癡呆的信度與效度[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(7):1751-1753.

[10]劉運(yùn)洲,張忠秋.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激提高運(yùn)動(dòng)員睡眠質(zhì)量的應(yīng)用研究[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(12):1103-1106.

[11]鄭秀琴,于蘇文,陳升東,等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病患者情緒障礙及P300電位的影響[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(2):149-152.

[12]吳卓華,崔立謙,許啟鋒,等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在帕金森病康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(7):601-65.

[13]侯志縱,張 煒.帕金森患者睡眠障礙的臨床特征分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(5):558-559.

[14]劉運(yùn)洲,張忠秋.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)提高睡眠質(zhì)量的研究[J].體育科學(xué),2011,31(11):71-76.

[15]牛曉波,緱元沖.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病后抑郁的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(16):11-13.

[16]鐘靜瑜,黃俊山.5－羥色胺與睡眠的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,5（16）：1471-1473.