陳俊春，孫麗凱

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時，有數(shù)量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入到聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進(jìn)入到食管[1]。當(dāng)誤吸發(fā)生時，健康人會通過咳嗽反射將吸入物咳出，從而避免吸入性肺炎的發(fā)生，而老年人隨著年齡的增長，呼吸道纖毛活動減少，咳嗽反射敏感性降低，因此發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。老年人一旦發(fā)生吸入性肺炎，常病情危重，而癥狀又缺乏特異性，易被其他基礎(chǔ)疾病所掩蓋，不易引起患者、陪護(hù)及醫(yī)護(hù)人員的注意，預(yù)后很差，病死率很高[2]。因此，對老人尤其是高齡患者，在注重跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評估的同時，進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評估預(yù)測，降低吸入性肺炎的發(fā)生同樣具有重要意義[3]。人口學(xué)中認(rèn)定，60～69歲為低齡老年人口，70～79歲為中齡老年人口，80歲以上為高齡老年人口[4]。我科采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表 （Standardized Swallowing Assessment,SSA）對高齡住院患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測分級，并據(jù)此實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，降低了吸入性肺炎的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年4月在我科住院的高齡患者46例作為研究組，其中男40 例，女 6 例，年齡 80～96（86.23±3.45）歲，其中患 1種疾病者3例，患2種疾病者12例，患3種及以上疾病者31例；2012年3—9月在我科住院的高齡患者52例作為對照組，男44例，女8例，年齡80～94（84.52±2.97）歲，患1種疾病者 5例，患 2種疾病者13例，患3種及以上疾病者28例。所有患者所患基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、老年癡呆、帕金森氏病、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺氣腫、心功能不全等，所有入選患者均符合如下條件：年齡≥80歲；意識清楚，能聽懂簡單的指令；能經(jīng)口進(jìn)食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；病情穩(wěn)定，生命體征正常；知情同意，愿意配合。兩組患者年齡、性別、疾病種類及疾病構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組患者入院后不進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評定和誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，只進(jìn)行常規(guī)的誤吸預(yù)防宣教，向患者講解高齡患者發(fā)生誤吸的原因、危害、臨床表現(xiàn)，預(yù)防誤吸發(fā)生的方法，誤吸發(fā)生后的急救等。

1.2.2 研究組 研究組患者在入院24 h內(nèi)，由1名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表進(jìn)行評定，依據(jù)結(jié)果劃分誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級，分析其引起誤吸的危險(xiǎn)因素，采取分級誤吸預(yù)防策略。

1.2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表的評定方法 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表[5]評定分為3個步驟，第1步為臨床檢查，進(jìn)行初步評價，判斷：是否意識清楚，對言語刺激有反應(yīng)；能否直立坐位，維持頭部位置；有無呼吸困難；有無流涎；舌的活動范圍是否對稱；有無構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音；咽反射是否存在；自主咳嗽能力；評分為8～23分。如評分為8分，說明上述指標(biāo)均無異常，可進(jìn)行第2步的5 mL水吞咽試驗(yàn)，要求患者直立坐位吞咽,觀察有無:水漏出口外；缺乏吞咽動作；重復(fù)吞咽；吞咽時氣促、咳嗽；吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等,評分為5～11分。重復(fù)3次，若每次評分均為5分，且完成2次以上者，可進(jìn)行第3步的60 mL水吞咽試驗(yàn)。第3步需要讓患者吞咽60 mL水，觀察：是否能全部飲完；吞咽中或吞咽后有無咳嗽；吞咽中或吞咽后有無喘息；吞咽后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等；初步判斷誤咽是否存在，評分為5～12分。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表總分為18～46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。上述評定過程中出現(xiàn)任意1項(xiàng)異常，即判斷標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表篩查為陽性,存在吞咽困難，提示可能存在誤吸。如患者上述檢查均未出現(xiàn)異常，則認(rèn)為患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表篩查為陰性，不存在誤吸。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量具體項(xiàng)目見表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表

1.2.2.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)的分級 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表的評定結(jié)果，對患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級的劃分[6]，具體如下：評分≤18分，說明患者通過了標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評定過程，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級；評分19～25分，說明患者未通過60 mL水吞咽試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級；評分26～31分，說明患者未通過5 mL水吞咽試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級；評分32～46分，說明患者的初步臨床檢查存在異常，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級，分?jǐn)?shù)越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級越高，說明發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性更大。

1.2.2.3 分級誤吸預(yù)防策略 Ⅰ級風(fēng)險(xiǎn)患者吞咽功能基本正常，適時監(jiān)督進(jìn)食，給予誤吸相關(guān)知識宣較，講解誤吸的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)因素，對患者進(jìn)行攝食習(xí)慣的評估，糾正不良的攝食習(xí)慣，幫助重建健康的飲食習(xí)慣；Ⅱ級風(fēng)險(xiǎn)患者吞咽功能輕度受損，加強(qiáng)指導(dǎo)進(jìn)食，如指導(dǎo)患者做好進(jìn)餐準(zhǔn)備、采取適當(dāng)?shù)臄z食體位、選擇恰當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)、控制好一口量和進(jìn)食速度，適當(dāng)進(jìn)行咳嗽和咽部敏感度訓(xùn)練；Ⅲ級風(fēng)險(xiǎn)患者吞咽障礙加重，嚴(yán)密監(jiān)督進(jìn)食，在Ⅱ級風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理基礎(chǔ)上，對進(jìn)食工具、食物形態(tài)、一口量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，學(xué)習(xí)吞咽技巧，加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練；Ⅳ級誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者吞咽障礙嚴(yán)重，首先對患者進(jìn)行綜合評估，慎重決定能否經(jīng)口進(jìn)食,實(shí)時監(jiān)督進(jìn)食,床邊備吸痰器。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者住院期間吸入性肺炎的發(fā)生情況。吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為符合下列條件中的任意2項(xiàng):有明顯誤吸史；胸部X線片有肺紋理改變或新發(fā)病灶;發(fā)熱（體溫≥37.5℃）；咳膿痰或痰量明顯增多；雙肺出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實(shí)變體征；白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者吸入性肺炎的發(fā)生情況比較，研究組4例，發(fā)生率為9%，對照組12例，發(fā)生率為26%，兩組數(shù)據(jù)比較χ2＝4.90，P<0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評定預(yù)測高齡患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的可行性分析 目前，國內(nèi)外對誤吸的診治研究方法較多，但尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對誤吸風(fēng)險(xiǎn)的判斷及防治程序的探索多依靠經(jīng)驗(yàn)判斷，主要根據(jù)患者有無嗆咳、吞咽障礙病史和易致誤吸的基礎(chǔ)疾病來診斷，這種經(jīng)驗(yàn)判斷法的結(jié)果差異性大、準(zhǔn)確度低，缺乏客觀性。吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的首要因素，因此對患者進(jìn)行吞咽障礙評估可間接反映患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，在吞咽障礙評估中，雖然纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查、吞鋇電視透視等儀器檢查準(zhǔn)確性較好，但受到檢查時長、費(fèi)用高等條件的限制，作為臨床常規(guī)檢查并不現(xiàn)實(shí)，反而可能會延誤誤吸的診斷。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表是英國西北卒中吞咽障礙學(xué)會首先提出的臨床吞咽功能檢查方法，是在吞咽水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步檢查其他可以預(yù)測誤吸的臨床指標(biāo)，如意識狀態(tài)、體位控制、自主咳嗽能力等[8]。此評定不需要專門的設(shè)備，使用方便，可定量反映患者的吞咽功能，在國外應(yīng)用廣泛，具有良好的信度和效度，具有靈活適合臨床工作的特點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評定內(nèi)容由易到難，可避免引起部分重度吞咽障礙患者的強(qiáng)烈反應(yīng)，降低檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，提高了檢查的安全性。腦卒中患者作為誤吸發(fā)生的高危人群，在誤吸防治方面已積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，2007年美國心臟學(xué)會(American Heart Association，AHA)發(fā)布的卒中指南建議，腦卒中患者在入院24 h內(nèi)應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽評估，評估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此制定飲食方案，防治誤吸發(fā)生。國內(nèi)侯瑩等[9]研究表明標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表適用于腦卒中后吞咽困難患者的床旁評估，對誤吸尤其是無癥狀誤吸均具有診斷作用；孫偉平等[10]也認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表可以靈敏篩查出顯性誤吸及隱性誤吸患者，有效預(yù)測卒中后肺炎的危險(xiǎn)。因此筆者借鑒腦卒中誤吸的防治經(jīng)驗(yàn)，將標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評定應(yīng)用于高齡患者中，預(yù)測誤吸風(fēng)險(xiǎn)，具有實(shí)際的可行性。

3.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估可降低高齡患者吸入性肺炎的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，研究組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組，說明基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定結(jié)果制定的分級誤吸預(yù)防干預(yù)，可有效減少誤吸的發(fā)生，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，這與馬月利等[11]的研究結(jié)果一致，分析原因可能與標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評估的項(xiàng)目較為全面有關(guān)。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表不僅觀察患者飲水后的癥狀，還檢查其他吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)，如舌、唇、軟腭、口腔等功能，使醫(yī)務(wù)人員了解患者發(fā)生吞咽障礙的原因和程度，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行對癥強(qiáng)化訓(xùn)練，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生[12]；患者在入院24 h內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表的評估，完善了護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，增強(qiáng)了護(hù)士和家屬的誤吸防范意識。在此過程中，護(hù)士親自參與吞咽功能的評定及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測,提高了護(hù)士、患者及家屬對誤吸的關(guān)注程度；通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評定吞咽功能，進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級，實(shí)施分級護(hù)理預(yù)防策略，體現(xiàn)了誤吸預(yù)防的個性化、科學(xué)性、實(shí)用性，使護(hù)士進(jìn)行誤吸預(yù)防時，做到有據(jù)可依，避免盲目性和隨意性，保證措施實(shí)施的效果，最大程度的降低了吸入性肺炎的發(fā)生。

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